病歷管理制度

病歷管理制度一、定義指為精確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方正當權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。二、病歷書寫（一）病歷書寫的普通規(guī)定1.病歷統(tǒng)計一律用碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整、筆跡清晰、表述精確、語句通順、標點對的。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的筆跡，醫(yī)生應(yīng)簽全名，規(guī)定筆跡清晰可辨，否則視為未簽字（單否丙級病歷）。2.多個癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3.病歷一律用中文書寫，通用的外文編寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。診療及手術(shù)名稱應(yīng)按照國際疾病分類原則填寫（國際疾病分類原則ICD-10）。4.度量衡單位均使用方法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。5.日期和時間應(yīng)寫作：舉例.09.05.17：20。6.病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。多個檢查單、統(tǒng)計單均應(yīng)清晰填寫姓名、性別、住院號及日期。（二）門診病歷書寫規(guī)定1.門診病歷應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。2.門診病歷內(nèi)容涉及門診病歷首頁（門診病歷封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等（化驗單及影像資料由患者自行粘貼在病歷上）。門診病歷封面內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀、婚姻狀況、工作單位或住址、藥品過敏史、血型等項目。3.初診病歷書寫：內(nèi)容應(yīng)當涉及就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查成果、診療及治療意見和醫(yī)師簽名等。4.復(fù)診病歷書寫：內(nèi)容應(yīng)當涉及就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、治療解決意見和醫(yī)師簽名等。5.三次不能確診應(yīng)在患者第三次就診時提請上級醫(yī)師會診或全科會診，具體記載會診內(nèi)容及下一步診治計劃，方便復(fù)診時參考。6.多個化驗單，檢查單的姓名、年紀、性別、日期及診療，要逐項填寫。年紀要寫實足年紀，不得寫“成”字。7.醫(yī)生未經(jīng)親自診查患者，不得開具醫(yī)學(xué)證明文書。8.門診患者需住院治療時，由接診醫(yī)師親自診查后書寫門診病歷，開具住院證；某些?？苹颊?，必須經(jīng)?？漆t(yī)生診查后才干開具住院證。9.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫《門診病情介紹》。（三）急診病歷書寫規(guī)定原則上與門診病歷相似，但應(yīng)突出下列幾點：1.就診時間和每項診療解決時間應(yīng)當具體屆時、分。2.必須統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。3.危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制，應(yīng)統(tǒng)計有關(guān)專科醫(yī)師的會診等內(nèi)容。4.對需要立刻急救的患者，應(yīng)先急救后在規(guī)定時間內(nèi)補寫病歷，或邊急救邊觀察統(tǒng)計，以不延誤急救為前提。5.對收入觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察統(tǒng)計。（四）住院病歷(完整病歷)書寫規(guī)定1.住院病歷如由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫，須經(jīng)主管醫(yī)師審查、修改；修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原統(tǒng)計清晰可辨。2.住院病歷內(nèi)容涉及姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回想、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、摘要、初步診療及診療計劃等，醫(yī)師簽全名。3.住院病歷應(yīng)盡量于次晨上級醫(yī)師查房前完畢，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完畢。急癥、危重患者可先在規(guī)定時間內(nèi)書寫具體的初次病程統(tǒng)計。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)完畢初次病程統(tǒng)計和上級醫(yī)生查房統(tǒng)計，術(shù)后再補寫住院病歷?？浦魅螒?yīng)督促工作人員準時完畢住院病歷。4.實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下進行。5.住院病歷必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時審查、修改和補充。（五）入院統(tǒng)計書寫規(guī)定1.入院統(tǒng)計是住院病歷的縮影。規(guī)定原則上與住院病歷相似，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡要扼要。2.入院統(tǒng)計由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完畢。3.對既往史及系統(tǒng)回想、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適宜簡化，但與診療及鑒別診療有關(guān)的陽性及陰性資料必須含有。4.患者入院局限性24小時出院的，能夠書寫24小時入出院統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、診療通過、出院狀況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。5.患者入院局限性24小時死亡的，能夠書寫24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、診療通過（急救通過）、死亡因素、死亡診療、醫(yī)師簽名等。（六）再次入院病歷和再次入院統(tǒng)計的書寫規(guī)定1.患者因同一種疾病再次或多次住院應(yīng)書寫再次或多次住院病歷或入院統(tǒng)計；可由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，上級醫(yī)師審查、修改后簽名并注明修改日期。2.因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和統(tǒng)計，應(yīng)按初次住院病歷和入院統(tǒng)計的規(guī)定及格式書寫，可將過去的疾病診療按照疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回想中。3.書寫再次入院統(tǒng)計時，現(xiàn)病史應(yīng)對本次住院前歷次住院通過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。住院次數(shù)多時，在小結(jié)歷次住院通過時，重點小結(jié)本次住院前一次住院及出院后到本次發(fā)病的狀況。對既往史、個人史、家族史等無明顯變化時可寫“見第一次入院統(tǒng)計”，但如有新狀況，應(yīng)加以補充。4.再次入院病歷和再次入院統(tǒng)計的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院統(tǒng)計。（七）病歷中其它統(tǒng)計的書寫規(guī)定1.病程統(tǒng)計：入院后的初次病程統(tǒng)計在患者入院后8小時內(nèi)完畢，由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師完畢，應(yīng)涉及病例特點、診療根據(jù)及鑒別診療、診療計劃等。病程統(tǒng)計應(yīng)涉及病情變化(癥狀、體征)、輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及理由、修正診療及理由、多個操作的過程、向患者及家眷告知的重要事項等。病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)計，對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時統(tǒng)計，每天最少一次，統(tǒng)計時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，最少二天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的患者及慢性病患者，最少三天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。2.手術(shù)患者的術(shù)前準備狀況、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計等，均應(yīng)及時、具體地統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中或另附單頁統(tǒng)計。3.需要調(diào)換經(jīng)治醫(yī)生時應(yīng)書寫交接班統(tǒng)計。交班醫(yī)師書寫交班統(tǒng)計，應(yīng)在交班前完畢，為入院后至交班前的病情小結(jié)，重要涉及：入院后至交班前已經(jīng)確診的疾病及診療根據(jù)或尚未明確診療的因素；小結(jié)前一階段的治療狀況及效果；對下一階段尚需進行的檢查項目及治療的建議，上級醫(yī)生或本人計劃進行而將來得及完畢的診療操作及其它事項等。交班統(tǒng)計緊接病程統(tǒng)計書寫。接班醫(yī)師書寫接班統(tǒng)計，緊接交班統(tǒng)計書寫，接班后24小時內(nèi)完畢，內(nèi)容涉及：接班時狀況、現(xiàn)在診療、下一步診治方法等。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責統(tǒng)計在病程統(tǒng)計內(nèi)。4.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院統(tǒng)計。轉(zhuǎn)院統(tǒng)計最后由科主任審查簽字，報分管院長同意。5.出院統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計應(yīng)在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完畢，出院統(tǒng)計內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及重要治療通過、出院時狀況、出院診療、出院醫(yī)囑（涉及注意事項和建議，帶回藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法等），由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡統(tǒng)計的內(nèi)容除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救方法、死亡時間、死亡因素，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或值班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)于成果回來后1周內(nèi)將病理診療成果補記于病歷中，死亡病例應(yīng)有具體的死亡討論。三、病歷（病案）管理（一）醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《侵權(quán)責任法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，確保病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）由信息、病案統(tǒng)計科配備專（兼）職人員，負責全院住院病案的收集、整頓和保管工作。在架住院病歷保管和管理由病區(qū)負責，終末住院病案的保存和管理由信息、病案統(tǒng)計科負責。（三）門（急）診病歷由患方負責保管。（四）對病案采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3進行分類編碼。病案號按次序歸檔，病案號是患者在本院本次就診病案檔案唯一及永久性的編號。（五）病人出院（死亡）后，信息、病案統(tǒng)計科應(yīng)于3個工作日內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整頓裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。（六）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得私自查閱該患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，準時償還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛惜，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。（七）除公、檢、法、人社、保險、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一律不予外借和借閱、復(fù)印病歷。上述單位經(jīng)辦人員需持介紹信及經(jīng)辦人身份證或警官證等有效證明，經(jīng)信息、病案統(tǒng)計科核準，能夠復(fù)印或摘錄有關(guān)內(nèi)容。（八）發(fā)生醫(yī)療爭議后，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦人員應(yīng)當在患者或者代理人在場狀況下封存病歷，封存病歷由醫(yī)務(wù)科保管。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《侵權(quán)責任法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。（九）原則上在架住院病歷是不能帶離病區(qū)和復(fù)印的。特殊狀況（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、會診等）需經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科同意，并應(yīng)當由病區(qū)指定專門