農(nóng)業(yè)殺蟲藥中毒文檔資料

農(nóng)藥中毒

ToxicEffcetsofPesticides

1整理課件教學(xué)目的和要求掌握：急性有機磷殺蟲藥、百草枯中毒機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別、救治原那么和措施。熟悉：氨基甲酸酯類、滅鼠藥急性中毒機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解：有機磷殺蟲藥、百草枯體內(nèi)代謝特點，氨基甲酸酯類、滅鼠藥急性中毒流行病學(xué)特點及中毒的預(yù)防2整理課件農(nóng)業(yè)殺蟲藥概況農(nóng)藥的作用：農(nóng)藥〔Pesticidee〕用于除蟲、除草、刺激作物生長等，種類較多農(nóng)藥開展史：20世紀(jì)50年代有機氯殺蟲劑，最早應(yīng)用60年代有機磷殺蟲劑，普遍生產(chǎn)和使用70年代氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類甲脒等80年代混合農(nóng)藥2000年除草劑--百草枯現(xiàn)狀：有機磷、百草枯、混合農(nóng)藥、殺鼠藥中毒較多，危害大。溫州農(nóng)藥廠和化工廠諸多，常發(fā)生職業(yè)中毒事件，如04-08-26“溴苯腈中毒〞3整理課件男性，72歲，永嘉人，農(nóng)民，既往高血壓病史。嗜煙〔10支/日〕，嗜酒〔白酒150ml/日〕。因“嘔吐，腹瀉2天〞，于某年5.4晨4:30來院急診。Case：4整理課件History：患者兩天前突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，吐出較多胃內(nèi)容物。腹瀉屢次，呈水樣便，伴上腹部不適感，無腹脹、腹痛，無發(fā)熱、畏寒，無嘔血、黑便。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，擬診為“急性腸炎〞，予“來立信〞等輸液治療，病癥無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院。5整理課件Examination：T35.8℃，BP180/100mmHg，R20次/分，HR70次/分神志清，精神軟，兩瞳孔約0.1cm，對稱，全身出汗明顯，皮膚濕冷，兩肺呼吸音清，無干濕性羅音，心率齊，未及病理性雜音。腹平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進。頸軟，克氏征〔—〕，四肢肌力V級，無抽搐。6整理課件Lab.Test：BRT:WBC11.3*10^9/L，N81.3%，

HB165g/L，PLT203*10^9/LGlu:9.83mmol/L，BUN:7.8mmol/L，Cr:97mmol/L，K:4.32mmol/LNa:143mmol/L，CL:105mmol/L大便常規(guī)：綠水樣，紅血球0-2/HP，白細(xì)胞1-4/HP

嘔吐物隱血：強陽性7整理課件ClinicalDiagnosis：急性胃腸炎

Treatment：急診留觀

奈特針抗炎及補液8整理課件

病情演變：

約1.5小時后，患者大量淋漓，呼吸減慢變淺至停止，神志漸呈淺昏迷，無抽搐，測HR90次/分，BP150/95mmHg9整理課件Questions：Whatwillyoudo？Whatisthecauseofthediease?10整理課件立即予氣管插管，球囊按壓通氣。血氣分析：PH7.155，PaCO255.6mmHg，

PaO238.3mmHg，BE-9.7mmol/L，

HCO319.6mmol/LBRT:WBC13.3*10^9/L，N75.4%，HB167g/LPLT229*10^9/LGlu15.66mmol/L，Cr100mmol/L，BUN7.7mmol/LK3.57mmol/L，Na143mmol/L，

Cl109mmol/L11整理課件心電圖：快速型房顫CK198U/L，CKMB110U/L，肌鈣蛋白I陰性淀粉酶103U/L膽堿脂酶：308U/L(4650-12220U/L)胸腹部CT:兩肺少許感染伴胸膜增厚，右腎囊腫12整理課件診斷與鑒別？追問病史？病史、病癥與體征、實驗室檢查處理原那么？13整理課件Conclusion：5.28cholinesteraseenzymeactivation3146U/L。Diagnosis：

1.Acuteorganophosphatepoisoning(severe)2.Intermediatesyndrome3.Pneumonia14整理課件急性有機磷中毒〔acuteorganophosphoruspesticidepoisoning，AOPP〕是全球最常見的農(nóng)藥中毒。WHO估計每年全球300萬AOPP患者，約30萬死亡。我國每年約17.5萬患者死于農(nóng)藥中毒，其中AOPP占50%以上。AfricanHealthSciences2021;13:129-136.Lancet2021;359:835-40.急性有機磷殺蟲藥中毒

15整理課件

一、理化特性對臨床診斷有幫助屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯油性或結(jié)晶狀，色淡黃至棕色揮發(fā)性有大蒜味堿性條件易分解，敵百蟲例外16整理課件對中毒嚴(yán)重程度判斷、搶救措施選擇、療效及預(yù)后評估有重要意義按急性毒性分類：(大鼠經(jīng)口LD50)敵敵畏、氧化樂果

甲基對硫磷

對硫磷(1605)

甲胺磷

內(nèi)吸磷(1059)

等馬拉硫磷

辛硫磷等低毒類中等毒敵百蟲

樂果等高毒類劇毒類甲拌磷（3911）<10mg/kg10-100mg/kg100-1000mg/kg>1000mg/kg17

二、常見原因1、生產(chǎn)性：精制、出料、分裝、運輸、生產(chǎn)設(shè)備的密封不嚴(yán)等2、使用性：噴灑農(nóng)藥、配制農(nóng)藥3、生活性：誤服、自服、投毒、食品蔬菜污染18整理課件三、吸收與代謝吸收：胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜分布：全身臟器，肝、腎、肺、脾等代謝：肝臟內(nèi)進行生物轉(zhuǎn)化排泄：主要由腎排泄其次為腸、肺、皮膚6-12h血濃度達(dá)頂峰，24h內(nèi)排泄，48h完全排出

19整理課件四、有機磷急性中毒機理：膜內(nèi)酶〔儲存酶〕：RBC膽堿酯酶〔CHE〕膜外酶〔功能酶〕：神經(jīng)節(jié)

有機磷可以抑制許多酶，主要抑制體內(nèi)膽堿酯酶(CHE〕有一些非膽堿酯酶抑制的毒理作用：雜質(zhì)可造成肺損害

20整理課件21整理課件有機磷+ChE→磷?；憠A脂酶↓ChE失去活性，不能水解Ach↓Ach體內(nèi)蓄積持續(xù)作用于乙酰膽堿受體↓膽堿能神經(jīng)及局部中樞神經(jīng)功能

過度興奮，抑制和衰竭↓中毒病癥(M,N,CNS)22整理課件乙酰膽堿突觸后膜突觸前膜突觸間隙磷?；憠A酯酶Ach－R〔M、N、中樞〕膽堿+乙酸膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥23整理課件乙酰膽堿蓄積于：副交感神經(jīng)末梢—平滑肌痙攣、瞳孔縮小等控制腺體分泌的交感神經(jīng)末梢—腺體分泌增加。全身橫紋肌的運動終板接頭處—肌纖維顫抖中樞神經(jīng)原——頭暈、頭痛甚至昏迷24整理課件五、急性中毒的臨床表現(xiàn)〔三大類〕1、急性膽堿能危象〔AcuteCholinergicCrisis，ACC〕(1)毒蕈堿〔M〕樣病癥(2)煙堿〔N〕樣病癥(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥(4)臟器功能衰竭(5)局部損害2、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病〔organophosphateinduceddelayedpolyneuropathy,OPIDP〕3、中間綜合征〔intermediatesyndrome,IMS〕25整理課件(1)毒蕈堿〔M〕樣病癥MuscarinicSymptoms〔副交感興奮〕：平滑肌痙攣：瞳孔縮小、視力模糊、胸悶氣短、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉；支氣管痙攣；括約肌松弛：大小便失禁腺體分泌增加：多汗、流淚流涎；氣道分泌物增多：咳嗽、氣喘，肺干濕啰音，嚴(yán)重者肺水腫1、急性中毒表現(xiàn)〔急性膽堿能危象〕26整理課件(2)煙堿〔N〕樣病癥NicotinicSymptoms〔神經(jīng)肌肉接頭ACH蓄積〕：神經(jīng)肌肉接頭先興奮、后抑制，表現(xiàn)為肌束顫抖、抽搐、肌麻痹致呼吸抑制；交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺，可有心率、血壓增高〔作用短暫〕。27整理課件(3)CNS病癥〔過多ACH刺激〕：頭昏、頭痛、煩躁不安、嗜睡、抽搐、昏迷、血壓下降----中樞性呼吸、循環(huán)衰竭

28整理課件(4)臟器功能衰竭：心、肺、腎、肝等，MODS表現(xiàn)。(5)局部損害：敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷等有機磷接觸皮膚可引起過敏性皮炎。29整理課件有機磷農(nóng)藥中毒的病癥和體征30整理課件2、遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。?/p>

delayedpolyneuropathy個別急性重度或中度中毒患者經(jīng)搶救病癥消失后2~3周出現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)損害。臨床表現(xiàn)：感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。機制：與有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶〔neuropathytargetesterase,NTE〕并使其老化，與ACHE無關(guān)。輔助檢查：全血或RBCCHE活性正常；神經(jīng)-肌電圖檢查：神經(jīng)源性損害31整理課件3、中間期肌無力綜合征：

〔intermediatesyndrome,IMS〕

1987年由Senanayake和Karalliedde命名為中間綜合征，曾稱為“遲發(fā)性呼吸衰竭〞。發(fā)生時間：急性有機磷中毒后1~4日〔24-96小時〕，可發(fā)生以肌肉麻痹為主的表現(xiàn)，時間在膽堿危象消失后，在遲發(fā)性神經(jīng)炎之前。臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力，第III、VII、IX〔舌咽〕及第X〔迷走〕對腦神經(jīng)支配的肌肉無力，眼瞼下垂、外展障礙、面癱、呼吸肌麻痹--通氣障礙性呼吸困難或衰竭，搶救不及時可引起死亡。32整理課件中間綜合征機理：乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的Ｎ2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙導(dǎo)致骨骼肌麻痹。33整理課件神經(jīng)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)高頻率刺激神經(jīng)顯示肌肉反響波幅進行性遞減，類似重癥肌無力，提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。突出后膜電生理：持續(xù)性去極化和終板電位消失，應(yīng)用阿托品無效。早期進行機械通氣是治療的關(guān)鍵影響因素：沒用復(fù)能劑、毒物及個體差異等等34整理課件六、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：早期診斷是搶救成功的關(guān)鍵接觸史、蒜臭味、病癥和體征、化驗〔血ChE活力、毒物鑒定〕、阿托品試驗實驗室檢查：全血CHE活力是診斷有機磷殺蟲藥中毒的特異性實驗指標(biāo)，可以確診。正常人CHE活力100%。病史明確，診斷容易；病史不清，病癥不典型，常誤診漏診

35整理課件鑒別診斷：急性胃腸炎、食物中毒、中暑、腦炎、安眠藥中毒、非有機磷中毒、其他原因昏迷等36整理課件有機磷農(nóng)藥中毒與夏季常見病的鑒別37整理課件IMS與反跳的鑒別：經(jīng)過搶救治療，病癥明顯緩解--恢復(fù)期，病情突然惡化，重新出現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒病癥且加重，稱為反跳。反跳與毒物去除不徹底、皮膚、頭發(fā)及胃腸道毒物的重吸收、阿托品或復(fù)能劑減量過大或過小等有關(guān)，應(yīng)用阿托品有效。樂果及馬拉硫磷口服中毒容易發(fā)生。文獻報揭發(fā)生率在6.0％，病死率在56.3％左右。多發(fā)生在中毒后2～8天。38整理課件IMS與遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病的鑒別：后者發(fā)生在急性病癥消失后2~3周主要累及肢體遠(yuǎn)端肌肉不累及顱神經(jīng)、呼吸肌對遲發(fā)性神經(jīng)病的治療39整理課件急性中毒臨床診斷分級：輕度：M樣病癥，ChE活力下降至正常值的70~50%中度：M病癥加重，出現(xiàn)N樣病癥，ChE活力下降至50~30%重度：M、N、CNS病癥及臟器功能衰竭，ChE活力下降至正常值的<30%40整理課件七、救治要點1.迅速去除毒物：立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服，清洗皮膚、毛發(fā)和指甲等2.催吐和洗胃：可以反復(fù)洗胃，嚴(yán)重者維持呼吸、循環(huán)功能后再洗胃3.促進排泄：輸液、利尿，早期血液凈化〔應(yīng)在6-12h內(nèi)進行〕，應(yīng)用于中重度患者。4.特效解毒劑：早期、合理、足量、聯(lián)合、重復(fù)CHE復(fù)能藥+抗膽堿藥5.對癥治療:緊急復(fù)蘇----維持呼吸、循環(huán)功能6.并發(fā)癥的防治：肺部感染、腦水腫等41整理課件中毒機理和主要環(huán)節(jié)急救措施救治藥物救治性質(zhì)治本有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)1.切斷毒源

防止繼續(xù)中毒2.使酶活力重活化或升高3.阻斷Ach對受體的作用4.正壓人工呼吸維持呼吸功能5.維持呼吸循環(huán)功能農(nóng)藥和ChE結(jié)合導(dǎo)致酶活力下降或消失Ach大量蓄積作用于膽堿能受體呼吸衰竭死亡呼吸循環(huán)衰竭膽堿酯酶復(fù)能藥物抗膽堿藥治標(biāo)或?qū)ΠY治療治本42整理課件膽堿脂酶復(fù)活劑氯磷定(Pralidoximemethylchloride)：復(fù)能作用強，副作用小，水溶性大----臨床首選輕度中毒0.5-0.75g稀釋后iv，每4h可重復(fù)；中度中毒0.75~1.5giv，iv每4h重復(fù)；重度中毒1.5~2.0giv，iv每4h重；優(yōu)點：易容于水，穩(wěn)定性好，毒性小，腎臟排泄快解磷定(Pralidoximeiodide)：注意點：不同時使用，劑量過大、注射過快可短暫反響：眩暈、視物模糊、心率快、血壓高等43整理課件膽堿受體阻斷藥〔抗膽堿藥〕

〔M膽堿受體阻斷藥—外周性:阿托品〕輕度中毒：阿托品1~2mg皮下或肌肉注射，根據(jù)病情1~4h重復(fù)給藥中度中毒：阿托品2~5mg肌肉或靜脈注射，之后隔30min給藥一次重度中毒：阿托品5~10mg靜脈注射，隔5~10min給藥一次新型抗膽堿藥--長托寧：外周M受體、中樞M、N受體阻斷，半衰期6-8小時，心率無影響，中樞作用強。44整理課件阿托品化：阿托品用藥時應(yīng)足量，顏面潮紅、口干、皮膚枯燥、瞳孔擴大、脈搏增快、腺體分泌減少，肺部羅音減少或消失、血壓偏高、有小躁動等。然后減量、維持量、停藥阿托品對煙堿樣無效45整理課件阿托品過量〔中毒〕：阿托品用量過大，那么會出現(xiàn)譫忘，抽搐，昏迷或心率很快，體溫很高等，但不要隨便診斷阿托品中毒要與有機磷中毒鑒別。過早停用或急于減量阿托品，可發(fā)生“反跳〞現(xiàn)象。46整理課件Case:男，73Y，04-12-18，“昏迷原因待查，急性中毒？〞入院，血ACHE活性430U(正常4650~12220U)，血氧樂果365ng/ml.臨床診斷：重度急性氧樂果中毒，血液凈化、呼吸機及藥物等治療3h后，神志轉(zhuǎn)清，自述口服“氧樂果3兩〞，第三天，血無氧樂果，第四天脫機拔管。47整理課件氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒呋喃丹、葉蟬散、西維因等，可逆性的ChE抑制劑-氨基甲?；疌HE臨床表現(xiàn)同有機磷殺蟲劑中毒,輕、中、重氨基甲?；疌HE易水解，中毒后ChE活性4小時后自動恢復(fù)，中毒病癥輕、恢復(fù)快，治療：阿托品：輕度1~2mg，中度5mg，重度10mg;ChE復(fù)活劑不用CarbamateInsecticidesPoisoning48整理課件診療程序：詢問病史：途徑、劑量、種類、時間有否處理觀察臨床表現(xiàn)：M、N、CNS等血CHE活性測定：診斷與鑒別中毒程度判斷：急性中毒常規(guī)處理抗毒治療49整理課件思考題：試述急性有機磷殺蟲藥中毒的機制、臨床表現(xiàn)。急性有機磷殺蟲藥中毒救治原那么和措施有那些？何為膽堿能危象、中間期肌無力綜合征、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病？如何判斷阿托品化、阿托品過量〔中毒〕？50整理課件急性百草枯中毒救治1962年作為農(nóng)藥及植物生長調(diào)節(jié)劑，特點：非選擇性有機雜環(huán)類速效、觸殺性，藥效快、不傷害作物、無殘留〔作物、土壤〕。應(yīng)用廣泛：除草劑-農(nóng)業(yè)、園藝，催枯劑-棉花、大豆51整理課件52品種繁多〔一掃光、克無蹤、草甘靈等等〕1994年湖北省首先生產(chǎn)，規(guī)模不斷擴大，商品名達(dá)100多種。速效、觸殺性，藥效快,不傷害作物,作物、土壤無殘留。應(yīng)用廣泛，人畜毒性大，中毒死亡率高。2021年7月1日起,我國撤銷了百草枯水劑國內(nèi)登記、停止生產(chǎn),保存母藥生產(chǎn)企業(yè)水劑出口境外使用登記、允許專供出口生產(chǎn);2021年7月1日停止水劑在國內(nèi)銷售和使用。

52整理課件流行病學(xué)特點1966年，Bullivant等報道了第1例百草枯急性中毒死亡病例現(xiàn)已在100多個國家廣泛使用，中毒病例在世界范圍內(nèi)發(fā)生，死亡病例主要集中在開展中國家報道，韓國每年大約有800例百草枯中毒死亡病例，近年有所下降。GilHW報道375例患者平均年齡48.42歲，存活29.3%〔ClinToxicol(Phila).2021Jul;46(6):515-8〕國內(nèi)尚缺乏的流行病學(xué)資料53整理課件我國百草枯中毒病例的地區(qū)分布29.88%17.44%12.27%11.89%28.53%中國急救醫(yī)學(xué)2021:30(2):139-14154整理課件全國百草枯中毒不同年份的病例數(shù)〔8370例〕11842926625161中國急救醫(yī)學(xué)2021:30(2):139-14155整理課件56認(rèn)識毒代動力學(xué)特點--早期救治成人致死量:20%水溶液5～15ml或20～40mg/kg吸收途徑：消化道最常見，其次呼吸道、皮膚等口服吸收快：2小時血藥濃度達(dá)頂峰，與血漿蛋白結(jié)合很少，迅速分布全身，24小時后濃度明顯下降分布：以肺、腎含量最高，肝臟次之代謝：體內(nèi)極少降解，組織中蓄積毒物可緩慢入血排泄：主要以原型經(jīng)腎臟排出，腸道排出10%左右。56整理課件氧氣促進超氧陰離子的生成理解急性百草枯中毒的致病機制57整理課件58Oxidativedamageanti-oxidant氧化/抗氧化失衡58整理課件59臨床表現(xiàn)：肺、腎、肝衰竭MODS：肺損傷最為突出，低氧和肺損，后進行性呼吸困難，水腫、氣腫等；腎損傷出現(xiàn)最早，少尿、無尿；肝損傷出現(xiàn)黃疸等。死因：7天內(nèi)多呼衰-ARDS，7天后多肝衰。59整理課件60早期〔1周內(nèi)〕，肺紋理增多，肺野呈彌漫性、毛玻璃樣改變，兩肺廣泛高密度影，“白肺〞或氣胸及縱隔氣腫-“百草枯肺〞。中期〔1-2周〕，肺大片實變，肺泡結(jié)節(jié)，局部肺纖維化。后期〔2周后〕局限或彌漫性網(wǎng)狀纖維化。肺部CT影像學(xué)特點60整理課件Case.口服百草枯100ml5小時后胸CT表現(xiàn)61整理課件口服百草枯100ml24小時后胸CT表現(xiàn)62整理課件Case.口服百草枯60ml48小時后胸CT表現(xiàn)63整理課件治療措施：洗胃、活性炭灌洗血液灌流治療：首次4-6小時，以后每天2-4小時，持續(xù)3-7d，局部病例聯(lián)合血液透析。免疫抑制劑：甲強龍40～240mg/d，2-22d；環(huán)磷酰胺200mg/d，3-7d其他抗炎治療：烏司他丁60-120萬u/d，療程根本同激素；血必凈100ml-200ml/d，療程根本同激素抗氧化治療：二巰丙磺鈉、VitC等支持治療：不要積極給氧64整理課件急性百草枯中毒救治——問題的思考？毒性、毒理、毒代肺損傷及其保護搶救治療措施：洗胃、催吐、吸附血液凈化技術(shù)藥物應(yīng)用：激素、抗氧化、免疫抑制等如何氧療與機械通氣？預(yù)后、流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)防中毒等〔宣傳、管理、降低濃度、催吐減少或延緩吸收等〕……重要醫(yī)學(xué)和社會問題65整理課件思考題：試述急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)及救治措施66整理課件

滅鼠藥中毒67整理課件一、分類〔按作用機制〕1、抗凝血類殺鼠藥〔1〕第一代抗凝血高毒殺鼠藥：滅鼠靈即華法林(warfarin)、克滅鼠(coumafuryl)別名克殺鼠和呋殺鼠靈、敵鼠鈉鹽(diphacinone—Na)、氯敵鼠(cheorophacinone)別名氯鼠酮。〔2〕第二代抗凝血劇毒殺鼠藥：溴鼠隆(brodifacoum)，別名大隆、大隆殺鼠劑、溴敵拿鼠、溴聯(lián)苯殺鼠迷；溴敵隆(bromadiolone)，別名滅鼠酮、萬樂通。68整理課件

2、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的殺鼠藥

毒鼠強(tetramine)別名沒鼠命，四二四、TEM；

氟乙酰胺(敵牙胺，氟素兒、AFL—1081)、

氟乙酸鈉(氟醋酸鈉，1080)。

69整理課件3、其他殺鼠藥中毒增加毛細(xì)血管通透性藥物:安妥(ANTU)，別名2—萘硫脲；抑制煙酰胺代謝藥:滅鼠優(yōu)(pyrinuron)，別名抗鼠脲、抗鼠靈；有機磷酸酯類：毒鼠磷(phosaze—tin)，別名DRC—714；維生素B6的拮抗劑:鼠立死(crim