某醫(yī)院檢驗科室內(nèi)室間質(zhì)控員工作手冊

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔運(yùn)城現(xiàn)代婦科醫(yī)院檢驗科質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室負(fù)責(zé)人：劉繼霞質(zhì)控員：侯璐慶王亞娟樊鈺填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的《醫(yī)院質(zhì)量簡報》相應(yīng)的考核組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進(jìn)措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實(shí)時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點(diǎn)表認(rèn)真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作職責(zé)在科主任的帶領(lǐng)下開展工作，完成各項質(zhì)量與安全管理工作任務(wù)，做好工作記錄，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。本年度培訓(xùn)計劃：檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標(biāo)準(zhǔn)一、實(shí)驗室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項目：1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，有明確的職責(zé)。有□無□2、有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實(shí)施。有□無□3、建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。是□否□4、有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估。是□否□5、相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)要求。是□否□6、質(zhì)量體系完整，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。是□否□7、有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。是□否□8、實(shí)驗室與護(hù)理部、感控科共同制定完整的標(biāo)準(zhǔn)采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)人員可以方便獲取。是□否□9、實(shí)驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程、保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。有□無□10、對標(biāo)本全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。是□否□11、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，存儲標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。是□否□12、對臨床相關(guān)人員定期培訓(xùn)。是□否□13、實(shí)驗室與護(hù)理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程與記錄。有□無□14、根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在的問題落實(shí)整改措施。是□否□15、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。是□否□16、標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。是□否□17、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。是□否□18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。是□否□19、制定實(shí)驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。是□否□20、室內(nèi)質(zhì)控報告有負(fù)責(zé)人簽字。是□否□二、室內(nèi)室間質(zhì)控重點(diǎn)項目：1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實(shí)驗的質(zhì)量控制流程。有□無□2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。有□無□3、細(xì)菌、分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。有□無□4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。有□無□5、采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。是□否□6、病毒鑒定的實(shí)驗室須保留相關(guān)記錄。是□否□7、對未知標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。是□否□8、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。是□否□9、有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。是□否□10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗質(zhì)量。是□否□11、明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單。是□否□14、對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有代替評估方案。有□無□15、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。是□否□17、使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。是□否□18、對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。是□否□19、有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。是□否□20、有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。是□否□21、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。是□否□22、有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。是□否□23、定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間比對并明確比對的允許偏倚。是□否□24、對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。是□否□25、POCT項目比對≥100%。是□否□26、建立實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。是□否□27、實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。是□否□28、提供自動取化驗單報告系統(tǒng)。是□否□29、標(biāo)本使用條形碼管理。是□否□30、實(shí)驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。是□否□一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)三月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：三月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)四月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：四月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)五月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：五月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)6月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：六月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)上半年工作總結(jié)：七月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：七月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)八月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：八月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)九月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：九月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)十月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：十月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)十一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：十一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)十二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：十二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)全年工作總結(jié)：精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔運(yùn)城現(xiàn)代婦科醫(yī)院檢驗科質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控科室負(fù)責(zé)人：劉繼霞質(zhì)控員：侯璐慶王亞娟樊鈺填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的《醫(yī)院質(zhì)量簡報》相應(yīng)的考核組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進(jìn)措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實(shí)時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點(diǎn)表認(rèn)真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控小結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。醫(yī)技科室室內(nèi)、室間質(zhì)控員工作職責(zé)在科主任的帶領(lǐng)下開展工作，完成各項質(zhì)量與安全管理工作任務(wù)，做好工作記錄，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，定期評價室內(nèi)室間質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。本年度培訓(xùn)計劃：檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控評價標(biāo)準(zhǔn)一、實(shí)驗室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項目：1、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，有明確的職責(zé)。有□無□2、有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實(shí)施。有□無□3、建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。是□否□4、有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估。是□否□5、相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)要求。是□否□6、質(zhì)量體系完整，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。是□否□7、有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。是□否□8、實(shí)驗室與護(hù)理部、感控科共同制定完整的標(biāo)準(zhǔn)采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)人員可以方便獲取。是□否□9、實(shí)驗室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程、保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。有□無□10、對標(biāo)本全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。是□否□11、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，存儲標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。是□否□12、對臨床相關(guān)人員定期培訓(xùn)。是□否□13、實(shí)驗室與護(hù)理部、感控科管理部門有監(jiān)管流程與記錄。有□無□14、根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在的問題落實(shí)整改措施。是□否□15、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。是□否□16、標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。是□否□17、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。是□否□18、保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。是□否□19、制定實(shí)驗室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。是□否□20、室內(nèi)質(zhì)控報告有負(fù)責(zé)人簽字。是□否□二、室內(nèi)室間質(zhì)控重點(diǎn)項目：1、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實(shí)驗的質(zhì)量控制流程。有□無□2、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。有□無□3、細(xì)菌、分歧桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程。有□無□4、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。有□無□5、采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。是□否□6、病毒鑒定的實(shí)驗室須保留相關(guān)記錄。是□否□7、對未知標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。是□否□8、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。是□否□9、有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。是□否□10、室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整，根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗質(zhì)量。是□否□11、明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單。是□否□14、對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有代替評估方案。有□無□15、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。是□否□17、使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。是□否□18、對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果又影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。是□否□19、有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。是□否□20、有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。是□否□21、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。是□否□22、有規(guī)定對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。是□否□23、定期對POCT結(jié)果進(jìn)行比較，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點(diǎn)之間比對并明確比對的允許偏倚。是□否□24、對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。是□否□25、POCT項目比對≥100%。是□否□26、建立實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。是□否□27、實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。是□否□28、提供自動取化驗單報告系統(tǒng)。是□否□29、標(biāo)本使用條形碼管理。是□否□30、實(shí)驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。是□否□一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：一月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：二月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)三月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：三月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)四月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：四月份室內(nèi)、室間質(zhì)控工作總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)五月份室內(nèi)、室間質(zhì)控院級考核總結(jié)分析及科室質(zhì)控自查工作記錄院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析及改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）本月科室自查內(nèi)容第1、2周檢查內(nèi)容：存在問題：第3、4周檢查內(nèi)容：存在問題：五月份室內(nèi)、室間質(zhì)