帕金森病中醫(yī)證型分布及用藥規(guī)律研究

帕金森病中醫(yī)證型分布及用藥規(guī)律研究

帕金森?。╬arkinson’sdisease，pd）也被稱為痙攣性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，由于中腦黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中缺乏多媒體因素而引起的退行性疾病。臨床特征包括靜態(tài)振動、肌肉僵硬、運動延遲和姿勢反射障礙。PD病因尚不明確,目前尚無根治方法。近年研究顯示,中醫(yī)藥與西藥合用可以提高該病臨床療效,同時可降低化學(xué)合成藥物的副作用。然而由于PD病因病機復(fù)雜,臨床醫(yī)師辨證思路和方法不一,仍缺乏對PD中醫(yī)證型方藥規(guī)律的研究。我們通過近年來中醫(yī)治療的文獻,對其所用的方藥證型做統(tǒng)計分析,以期對臨床治療提供參考。現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1檢索更新情況以“帕金森病”或者“震顫麻痹”并且“中醫(yī)+中藥”為檢索詞,檢索維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989年起)、萬方數(shù)據(jù)庫(1998年起)、中國知網(wǎng)(1994年起)收錄的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療PD的文獻,檢索截止日期為2013年6月。1.2文件納入標準隨機對照臨床研究文獻;符合西醫(yī)或中醫(yī)PD診斷標準;有中醫(yī)證型和方藥,或單有中醫(yī)治療方藥的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治PD的文獻。1.3排除標準綜述類、理論探討類、單純針灸推拿治療類臨床文獻;重復(fù)發(fā)表文獻。1.4學(xué)習(xí)方法1.4.1統(tǒng)計類型證型名稱和分類標準參考中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會1992年公布的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準》及《中醫(yī)診斷學(xué)》進行統(tǒng)計。1.4.2前藥方方與未命名方的藥合方1個證型附1首以上方劑者,按多個方劑統(tǒng)計;1方附有加減藥物者,按1首方劑統(tǒng)計;重復(fù)用方,按1方統(tǒng)計;未命名方劑、自擬方名,按1方統(tǒng)計;同方劑名但不同藥物組成者,按1方統(tǒng)計;不同方劑名但相同藥物組成者,按1方統(tǒng)計。1.4.3分不明者的統(tǒng)計劑量方劑組成中的藥物均予統(tǒng)計,中成藥組成成分不明者統(tǒng)計方劑但不統(tǒng)計藥物。藥物名稱、功效分類及藥物歸經(jīng)參照《中藥學(xué)》和《中藥大辭典》,同一藥物不同名稱以統(tǒng)一名稱統(tǒng)計。1.5文獻中的中藥及功效運用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件,以證型、方劑名為變量名,納入文獻名為參照,依次按有為“1”、無為“0”錄入相對應(yīng)的證型名稱和方劑名稱。以中藥和功效為變量名,依次錄入納入文獻中出現(xiàn)的所有中藥,并錄入相對應(yīng)的功效,進行證型、藥物、藥物功效、歸經(jīng)的頻率分析。首先進行卡方檢驗,檢驗觀察頻數(shù)的比率顯著性差異情況,兩兩比較時檢驗水準進行調(diào)整,證型統(tǒng)計α′=0.0038,藥物功效α′=0.0005,藥物歸經(jīng)α′=0.005。然后分別進行證型、功效、歸經(jīng)的Ward聚類分析和藥物的質(zhì)心聚類分析。2結(jié)果共納入符合標準文獻116篇,因文獻以自擬方為主,治療方藥不夠規(guī)范,缺乏公認有效的治療方劑,故未進行方劑頻率、聚類分析。2.1復(fù)合證型的聚類分析116篇文獻涉及證型14個,其中復(fù)合證型6個。表1示,PD各證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);肝腎陰虛型的頻率最高,占55.2%,較其他證型所占比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。將復(fù)合證型拆分,進一步將證型進行標準化整理、歸類,納入的文獻中并未說明肝腎不足型的具體虛證要素,不予以拆分。圖1示,按Ward聚類法分析,以距離5為分界線,證型結(jié)果分為兩類。第一類:肝陰虛、腎陰虛;第二類:肝腎不足、虛風(fēng)內(nèi)動、氣血、血虛、血瘀、腎虛、陽虛、寒凝、陰虛、痰濁動風(fēng)、陰虛風(fēng)動、氣滯、筋失濡養(yǎng)、肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀阻絡(luò)。2.2中藥治療pd的藥物使用頻率116篇文獻涉及藥物140種,使用藥物總頻率為1102。前12位藥物使用頻率依次為白芍(75)、何首烏(50)、山茱萸(50)、當歸(49)、熟地黃(49)、川芎(48)、天麻(46)、龜甲(39)、丹參(34)、僵蠶(30)、鉤藤(27)、全蝎(25),累計頻率為47.3%。中位數(shù)為14,百分位數(shù)P50=14,P75=35,表明50%的藥物使用頻率在14以上,25%的藥物使用頻率在35以上。表2示,帕金森病使用前20位藥物使用頻率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。圖2示,按質(zhì)心聚類法分析,以距離10和15為分界線,中藥治療PD使用藥物結(jié)果分為三類。第一類:白芍、何首烏、山茱萸、當歸、熟地黃、川芎、天麻、龜甲、丹參、鉤藤、全蝎;第二類:僵蠶、生地黃、枸杞子、肉蓯蓉;第三類:炙甘草、蜈蚣、石菖蒲等。2.2.1pd不同功效類別分布140種藥物按功效分為31類,前10位類別頻次依次為補血藥(225)、平肝熄風(fēng)藥(157)、活血藥(138)、補陰藥(92)、補氣藥(76)、補腎固精藥(51)、補陽藥(44)、清熱涼血藥(42)、平抑肝陽藥(31)、開竅藥(25)。表3示,補血藥、平肝熄風(fēng)藥、活血藥共占47.1%。PD使用藥物功效類別分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);補血藥、平肝熄風(fēng)藥、活血藥分別和其他類別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),平肝熄風(fēng)藥和活血藥、活血藥和補陰藥兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.2.2pd藥物歸經(jīng)分布140種藥物歸經(jīng)頻次依次為肝經(jīng)(88)、腎經(jīng)(52)、脾經(jīng)(49)、心經(jīng)(41)、肺經(jīng)(39)、胃經(jīng)(36)、大腸經(jīng)(11)、膽經(jīng)(9)、膀胱經(jīng)(9)、心包經(jīng)(4)、小腸經(jīng)(3)。表4示,肝、腎經(jīng)占41.0%。PD使用藥物歸經(jīng)分布差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),肝經(jīng)所占比例較其他經(jīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。圖3示,按Ward聚類法分析,以距離5和20為分界線,藥物歸經(jīng)結(jié)果分為三類。第一類:肝經(jīng)、腎經(jīng);第二類:脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng);第三類:小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)。3有精血虧虛,陰不制陰也有病機PD與黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元的變性、缺失及黑質(zhì)紋狀體DA通路變性有關(guān),當DA神經(jīng)元變性時,細胞內(nèi)嗜酸性路易小體(LB)形成,乙酰膽堿能神經(jīng)活動相對亢進,從而產(chǎn)生臨床上的一系列PD癥狀。在治療上可補充外源性多巴胺前體,左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的藥物,是治療PD的“金標準”,但長期使用會產(chǎn)生一系列副作用,如異動癥、運動波動、精神癥狀、耐藥等。中醫(yī)藥補充治療本病具有一定優(yōu)勢,如可以減輕西藥副作用、減少西藥用量、延緩疾病的進展,并可增強患者體質(zhì)、增強抗病力、改善患者的非運動癥狀。但中醫(yī)藥對PD的治療缺乏規(guī)律的總結(jié),因此對PD的證型和方藥分析是十分必要的。PD屬中醫(yī)“顫證”范疇。研究認為,本病病位主要在腦,病機關(guān)鍵在于髓海失充,臟腑之氣漸衰,筋脈失榮,肢體失控;證屬本虛標實,以虛為主,虛在肝腎,實為風(fēng)、火、痰、瘀。本研究結(jié)果顯示,PD以肝腎陰虛為主要證型,占55.2%?！夺t(yī)旨續(xù)余》中說:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年以后尤多。夫老年陰血不足,少水不能治盛火,極為難治,作木火兼痰而治,得效?！笔状翁岢霰静∠稻澨?陰不制陽,肝火挾痰所致。這表明病位以肝、腎為主,大多認為是本虛標實,本虛為臟腑功能減退,主要是肝腎陰虛,氣血虧少。這與本研究藥物歸經(jīng)統(tǒng)計完全相符。本研究中藥歸經(jīng)以肝經(jīng)、腎經(jīng)為主,累計頻率為41.0%,這表明肝腎在PD中的重要性。《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”;“諸寒收引,皆屬于腎”。肝藏血,主疏泄,有貯藏人體血液和疏通氣機使之暢達的功能,若升泄太過,會出現(xiàn)肝陽上亢或肝氣上逆的病理變化。腎藏精主水,有“腎以閉藏為職”之說,若藏精功能失常,會出現(xiàn)腎陰虧虛的病理變化。腎陰滋養(yǎng)肝陰,共同制約肝陽,以使肝陽不亢。所以治療PD多用入肝經(jīng)、腎經(jīng)藥物,能滋補肝腎經(jīng)、維持肝腎平衡。PD肝腎功能障礙后,多出現(xiàn)陰虛、血瘀、血虛、肝陽上亢等證候,要用滋補肝腎、補血活血、平肝熄風(fēng)的藥物治療。補血藥入血分,用于各種血虛證,兼陰虛者常配伍補陰藥;平肝熄風(fēng)藥皆入肝經(jīng),主要治療肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動證;活血藥能通利血脈,用于治療血瘀病癥,若因虛至瘀者可配伍補益藥。藥物統(tǒng)計結(jié)果顯示,白芍、何首烏、山茱萸、當歸、熟地黃、川芎、天麻、龜甲、丹參、僵蠶、鉤藤、全蝎的累計頻率為47.3%。其中白芍、何首烏、當歸、熟地黃是補血藥;天麻、僵蠶、鉤藤、全蝎是平肝熄風(fēng)藥;川芎、丹參是活血藥;山茱萸、龜甲是補腎陰藥,這與藥物功效統(tǒng)計結(jié)果相符。白芍善養(yǎng)血柔肝,益陰抑陽,入肝經(jīng)、脾經(jīng);何首烏補肝腎、益精血,入肝經(jīng)、腎經(jīng);當歸補血活血,入肝經(jīng)、脾經(jīng);熟地黃補血滋陰,入肝經(jīng)、腎經(jīng);天麻平肝潛陽、熄風(fēng)止痙,入肝經(jīng);僵蠶熄風(fēng)止痙,入肝經(jīng);鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)止痙,入肝、心包經(jīng);全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛,入肝經(jīng);川芎活血行氣,為血中氣藥,入肝經(jīng);丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神,入肝經(jīng);龜甲滋陰潛陽、養(yǎng)血益腎,入肝經(jīng)、腎經(jīng);山茱萸補益肝腎,入肝經(jīng)、腎經(jīng)。這表明PD主要是由臟腑氣血不足,筋脈失養(yǎng),肢體失控,肝腎虧虛等病機引起,要用補血活血、滋補肝腎的藥物治療。綜上所述,中醫(yī)對PD的辨證分型、遣方用藥臨床研究結(jié)果具有一致性,證型以肝腎陰虛為主,治則以補腎柔肝、活血化瘀、熄風(fēng)止痙為主。本研究對PD治療方藥的分析有助于指導(dǎo)臨床用藥,但還存在以下問題:①證型不夠統(tǒng)一規(guī)范。本次統(tǒng)計共獲得14個臨床證型,證型數(shù)量多、分類有交叉,缺乏定義嚴謹、公認度高的臨床證型劃分標準,這將影響臨床