醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具

醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具什么是醫(yī)療質(zhì)量？三句話〔3個性〕：醫(yī)療效勞的及時性〔患者得到及時效勞〕醫(yī)療效勞的有效性〔患者的治療可以有效〕醫(yī)療效勞的平安性〔生命平安、心身平安〕醫(yī)療質(zhì)量的詳細表現(xiàn)：①患者的滿意度〔患者的滿意度調(diào)查〕

②醫(yī)院員工的工作效率〔是不是以崗定人定責〕

③醫(yī)院的經(jīng)濟效益〔投入/產(chǎn)出比〕

④醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性〔比方：患者出院后的效勞〕根本原那么〔32個字〕：患者至上、質(zhì)量第一、費用合理、持續(xù)進步、全員參與、流程標準、數(shù)據(jù)準確、方案科學。醫(yī)療質(zhì)量的要素？九大要素：①診斷是否正確、及時、全面②治療是否及時、有效、徹底③診療時間的長短④有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要〔心理或生理〕的痛苦、損害、感染和過失事故⑤醫(yī)療工作效率的上下⑥醫(yī)療技術使用的合理程度⑦醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益⑧病人生存質(zhì)量的測量⑨病人的滿意度〔醫(yī)療效勞與生活效勞〕所以說，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合表達。這些要素通過組織管理有機地結(jié)合起來“效勞于病人〞產(chǎn)生醫(yī)療效果，同時醫(yī)院的知名度得到提升、經(jīng)濟效益得到進步。醫(yī)療質(zhì)量的相關數(shù)據(jù)10個方面：①合理使用抗生素和其他藥品②合理使用血液和血液制品③圍手術期管理和手術分級管理④各類手術和介入操作及并發(fā)癥⑤麻醉⑥醫(yī)院感染⑦病歷質(zhì)量⑧急危重癥管理⑨醫(yī)療護理缺陷與糾紛⑩患者滿意度二甲評審的要求4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員可以應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價，醫(yī)院指導和職能科室、臨床、醫(yī)技科主任必須掌握二項管理工具進展醫(yī)療質(zhì)量管理并有2件臨床事例來說明。醫(yī)療質(zhì)量管理的意義減少醫(yī)療資源的浪費〔比方：醫(yī)療資源的合理使用〕減低醫(yī)療本錢〔比方：藥品預過期失效通告機制〕進步醫(yī)療效率增強醫(yī)院競爭才能醫(yī)療質(zhì)量管理的三步曲質(zhì)量籌劃質(zhì)量控制質(zhì)量改進醫(yī)療質(zhì)量管理“三步〞的區(qū)別籌劃：制定目的、規(guī)定運行程序、各種相關資源配合支持、到達目的控制：滿足質(zhì)量要求的才能改進增強質(zhì)量要求的才能PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序PDCA的含義：P〔Plan〕--方案；D〔Do)--執(zhí)行；C〔Check)--檢查；A〔Action)--行動PDCA四階段、八步驟PDCA循環(huán)四個特點周而復始大環(huán)帶小環(huán)階梯式上升利用統(tǒng)計工具大循環(huán)套小循環(huán)PDCA循環(huán)的八個步驟P：①分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題②分析問題中各種影響因素③分析影響問題的主要原因并設立目的④針對主要原因制定解決措施D：執(zhí)行，按照制定的方案和措施去做C：把執(zhí)行的結(jié)果與方案要求到達的目的進展標準化比照A：把與標準化比照沒有到達的事件重新帶著問題進入下一個循環(huán)。PDCA循環(huán)常用的七種工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢查表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關圖)控制圖(管理圖)流程圖也是常用工具魚骨圖〔因果圖〕的概念魚骨圖由日本管理大師石川馨先生創(chuàng)造，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因〞的方法，也可以稱為“特性要因圖〞或“因果圖〞。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結(jié)果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次清楚、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據(jù)分析結(jié)果，制定出目的明確、定性準確的合理解決方案。魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）因素（原因）特性（結(jié)果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量〔C〕、變量〔X〕、噪音〔N〕的區(qū)別繪制魚骨圖時本卷須知影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：人：當然就是我們在座的各位院指導、科主任、護士長以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質(zhì)量管理。機：就是我們醫(yī)院的各種設備〔包括：呼吸機、CT、檢驗設備、X光機：B超、腔鏡等等〕料：就是各種物資材料〔包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等〕法：當然就是各種醫(yī)療、護理操作方法〔規(guī)規(guī)矩矩、小心慎重〕環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境〔醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、社會外部環(huán)境〕分析查找上述5個方面的原因〔消極因素〕采用“頭腦風暴法〞什么是頭腦風暴法？也稱智力鼓勵法，由美國的“奧斯本〞提出，是一種創(chuàng)造才能的集體訓練法。四大要素：①以醫(yī)院科室為單位，全體成員組織在一起，科主任或護士長主持②大家自由平等③每個成員無所顧忌表達自己的觀點④說的人不怕譏諷、批評、指責；聽的人不能譏諷、批評指責要充分發(fā)揚民主，召集有關人員，集思廣益。原因分析應當細到能采取措施為止。頭腦風暴法的兩套規(guī)那么1.理念性規(guī)那么：

①不提出批評

②沒有偏見

③重復順從別人的想法〔搭便車〕2.理論性規(guī)那么：

①依次發(fā)言〔不能打斷別人的發(fā)言〕

②每一輪發(fā)表一個想法〔第二個想法下一輪〕

③可以放棄發(fā)言的時機〔不能強迫、自愿〕

④不要對你的想法進展解釋〔畫蛇添足〕手術麻醉

危急值病房

病床操作常規(guī)安全計劃安全目標等候區(qū)

身份

手衛(wèi)生環(huán)境規(guī)定安全教育

規(guī)章制度安全流程設備人員藥材患者人數(shù)患者病情信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材相關藥物監(jiān)護人、陪護血液制品患者年齡利用PDCA循環(huán)分析詳細案例院指導、科主任、護士長、都應掌握用二個工具分析二個案例案例：出院帶藥種類多挑刺：運用魚骨圖找出問題產(chǎn)生原因①查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性？--問題：出院帶藥種類過多→反映住院期間用藥情況→影響患者出院后用藥→不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭〞②派遣調(diào)查小組對醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進展匯總→使用魚骨圖分析方法--頭腦風暴法，組織相關人員對臨床用藥現(xiàn)狀的實際情況進展分析，將造成此情況的全部相關因素進展初步總結(jié)、分類，為充實魚骨圖做準備③魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進展劃分，如消費制造業(yè)可按“人機料法環(huán)〞進展劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物〞的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進展分類。并將頭腦風暴法所總結(jié)的相關因素按照與主骨因素的關聯(lián)性填入次級“子骨〞，形成二級魚骨圖。案例：出院帶藥種類多科室管理醫(yī)生因素醫(yī)院管理外部環(huán)境不合理用藥重視不足沒有形成良好的學習氛圍對藥品的適應證不了解趨利考核不嚴格管理措施沒有及時跟進培訓、討論不及時，重視不足社會因素從魚骨分析圖中可明晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯(lián)性分布，形成問題的根本因素已明晰顯示在魚骨圖中。解決出院帶藥種類多的問題解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題Plan：以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以標準。Do：自年9月開場，每月對全院出院帶藥情況進展橫斷面調(diào)查、分析，發(fā)現(xiàn)問題反響臨床科室。Check：通過檢查、反響、考核，部分藥品的使用得到一定標準。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不明顯。Action：啟動臨床用藥預警機制，對用量出現(xiàn)異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進展專題討論。啟動臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范PPI類藥品適應證掌握不嚴格，提示后改進效果不明顯自2015年10月開始，每月對出院帶藥情況進行檢查、分析，反饋臨床科室ActPlanDoCheck案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫(yī)生因素醫(yī)院管理外部環(huán)境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫(yī)生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習慣考核不嚴格沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續(xù)性工作量大，一級醫(yī)生書寫負擔過重排列圖的概念排列圖是查清影響質(zhì)量關鍵因素的一種統(tǒng)計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療效勞質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響效勞質(zhì)量的許多因素中，找出影響效勞質(zhì)量的主要素。排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數(shù)，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質(zhì)量的各項因素，按影響程度的大小〔即出現(xiàn)頻數(shù)多少〕從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素。排列圖繪制方法①將要處置的事，以狀況〔現(xiàn)象〕或原因加以層別。②左縱軸表示問題發(fā)生的次數(shù)〔頻次〕，右縱軸表示問題累積百分率。③決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的根據(jù)。④各狀況〔現(xiàn)象〕按照大小順位左至右排列在橫軸上。⑤繪上柱狀圖。⑥連接累積曲線〔巴雷特曲線、排列曲線〕。排列圖樣圖排列圖護理過失因素數(shù)據(jù)表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0應用排列圖的本卷須知①排列圖是將影響因素按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區(qū)域。累計百分比<80%是關鍵因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。②一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾〞，“找重要的少數(shù)〞的意義。③排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進展評價的尺度，常用次數(shù)、件數(shù)等表示，終究用什么標度(指標)表示，無統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關鍵因素〞為準。④為防止橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性工程并入“其它〞工程內(nèi)，放在橫軸最末端。⑤選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進展驗證比較。以臨床危急值的報告為例檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即通知臨床，并在?檢驗危急值結(jié)果登記本?上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗工程、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)絡人、聯(lián)絡、聯(lián)絡時間〔準確到分〕、報告人、備注等工程。臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗工程、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進展檢查。案例分析余干東方醫(yī)院年94個月后,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比方存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)運用PDCA進展持續(xù)改進Plan

：分析問題產(chǎn)生的原因：

①流程不合理?②制度不完善?③制度執(zhí)行不到位?

結(jié)果是不是如此？召集檢驗科、臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。頭腦風暴法找出了所有的原因

①人員緊張(3票)②工作量大(2票)③電腦速度慢(1票)④設備陳舊,處理速度慢(3票)⑤臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8票)⑥流程存在缺陷(5票)⑦檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9票)

繪制柏拉圖危急值管理的PDCA持續(xù)改進將有限的精力放在最主要的原因上。效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危急值管理制度的補充。發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程設計表單，進行危機值檢查，督促工作醫(yī)護培訓、危機值考核、檢驗科與臨床科室、定期溝通ActPlanDoCheck控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療效勞過程中的質(zhì)量監(jiān)控指標的動態(tài)變化，可以及時理解醫(yī)療效勞質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進展控制控制圖根本格式橫坐標表示發(fā)生的事件，縱坐標表示質(zhì)量要求值。與橫坐標并行的有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(AverageLine)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數(shù)的3倍標準差或標準誤確定?！ぁぁぁぁぁぁぁべ|(zhì)量特性數(shù)據(jù)取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況查檢表〔點檢表〕查檢表〔CheckList〕是在搜集數(shù)據(jù)過程中設計的一種表格，是用來記錄醫(yī)院運營管理事實和分析事實的統(tǒng)計表，它將有關診療活動的數(shù)據(jù)和預定搜集的數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便于對醫(yī)院運營狀況的掌握與理解為什么要使用查檢表？首先弄清3個概念①點檢：不是方式是制度；按照一定的標準、一定的制度對設備、操作標準的規(guī)定部位進展檢查。②改善點：要進展改善的點〔比方：1、2、3點〕③品管圈：由一樣、相近或者互補的工作場所人員組成QC小組〔6人左右〕，然后大家合作、發(fā)揮大家的智慧改善醫(yī)療質(zhì)量。為什么要使用檢查表點檢？①日常管理的需要：醫(yī)療質(zhì)量管理工程的點檢，以理解醫(yī)療設備是否平安、操作標準是否被遵守；②特別調(diào)查：為理解診療活動出現(xiàn)某個問題的原因，發(fā)現(xiàn)改善點所進展的點檢。③獲得記錄：為了寫醫(yī)院品管圈活動報告所進展的數(shù)據(jù)搜集和核查。查檢表特點①登記簡單②一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述③資料不會遺漏，有備忘的功能應用查檢表的本卷須知①先確認目的所在②決定記錄的工程③決定記錄的格式④在記欄中記錄資料的條件、查核的科室、工程、時間、日期、記錄者等⑤在欄外將檢查的方法、記錄的本卷須知記下，以便任何人立即可以準確無誤地使用此表查檢表使用舉例目的：醫(yī)院住院病人下降的原因記錄的工程：①交通不便②不認可醫(yī)院的品牌③醫(yī)務人員態(tài)度不好④不認可醫(yī)生的技術⑤其他醫(yī)院的惡性競爭。數(shù)據(jù)采集的時間：年9月1日～9月5日。搜集地點：醫(yī)院客效勞。查檢人員：醫(yī)院市場部。搜集方式：通過來醫(yī)院的門診、住院病人搜集數(shù)據(jù)，由市場部人員對患者進展面對面談話溝通。什么是直方圖直方圖〔也稱柱形圖〕：是將所搜集的數(shù)據(jù)、特性或結(jié)果值，在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個相等的區(qū)間；將各區(qū)間內(nèi)的測定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來的面積，用柱形表示的圖形。為什么要使用直方圖作直方圖的目的就是通過現(xiàn)察圖的形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預測工作過程的質(zhì)量。詳細來說，其目的有：①可以評價工作才能；

②調(diào)查是否混入兩個以上不同群體；

③測定分配中心或平均值；

④測定分散范圍或差異；

⑤計算不良率；⑦測定有無假數(shù)據(jù)；

⑧制定規(guī)格界限直方圖繪制方法①搜集數(shù)據(jù)②找出數(shù)據(jù)中的最大值L、最小值S和極差R③確定數(shù)據(jù)的大致分組數(shù)K④確定各組組距⑤計算各組上、下限⑥計算各組中心值bi⑦制作頻數(shù)〔頻率〕