醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書申請表_第1頁
醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書申請表_第2頁
醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書申請表_第3頁
醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書申請表_第4頁
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文檔簡介

醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書申請表申請者：臺州市食品藥品監(jiān)督管理局填表說明1．申請表應(yīng)打印，填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、整潔，不得涂改。2．按照《醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書申辦須知》報送資料。報送的資料應(yīng)按本申請表規(guī)定順序排列，并標(biāo)明順序號，裝訂成冊。3．表中產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)企業(yè)和注冊證號，系指已獲食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及其附件中的相關(guān)內(nèi)容。表中填寫不下時，可附件，但需在表中相應(yīng)欄目注明。4．請在“所附資料”欄對應(yīng)項目右側(cè)括號內(nèi)劃“√”，如“所附資料”欄中的項目不適用，請標(biāo)明“不適用”。5．如有在本申請表所列之外的特殊情況，請在“其它需要說明的問題”欄寫明具體情況并列出所附文件目錄。

產(chǎn)品名稱中文：英文：規(guī)格型號中文：英文：注冊情況注冊證號：銷往國家生產(chǎn)企業(yè)名稱中文：英文：地址中文：英文：電話郵編出口企業(yè)名稱中文：英文：地址中文：英文：電話郵編申請者名稱地址電話郵編傳真聯(lián)系人所附資料1．生產(chǎn)企業(yè)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)登記表（備案表）（復(fù)印件）（）

2．《醫(yī)療器械注冊證》（復(fù)印件）（）

3．生產(chǎn)企業(yè)或授權(quán)的出口企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）（）

4．生產(chǎn)企業(yè)或授權(quán)的出口企業(yè)的進(jìn)出口資格證明文件（復(fù)印件）（）；5．《醫(yī)療器械產(chǎn)品自由銷售證明書》的電子文檔（）6．出口產(chǎn)品符合進(jìn)口國（地區(qū)）的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)或合同要求的承諾書及相關(guān)證明文件（）其它需要說明的問題申請者保證書本產(chǎn)品申請者保證：本申請表中所填寫內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。申請者（蓋章）

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