重癥病人的營養(yǎng)管理

重癥病人的營養(yǎng)管理一、概述危重病人在病因治療的同時應特別強調生命體征的穩(wěn)定。為此必須施行全身管理，涉及循環(huán)、呼吸、水電解質及營養(yǎng)管理。后者的目的是保障危重病人的攝入總熱量，并保障營養(yǎng)的質和量。營養(yǎng)管理是通過營養(yǎng)支持，保障病人細胞和器官功效，使其免疫力增加，創(chuàng)傷愈合，并發(fā)癥（多器官功效障礙綜合征）和死亡率下降，并減少住院天數(shù)和減少費用。（一）正常人體能量的保有量以70kg體重為例，人體總能量的保有量為732200kI（175000kcal），其中脂肪623416kJ（149000kcal）、蛋白100416kJ（24000kcal）、糖類4184kJ（1000kcal）。（二）絕食狀態(tài)下的人體代謝變化腦的重要能量為葡萄糖，部分為酮體（ketonbody）。由于饑餓，體內貯存的糖原（gluco-gens，動物淀粉）不能滿足需要，其需求由氨基酸進行糖原異生，蛋白分解，重要是由肌肉組織分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。絕食早期機體能量消耗下降約7531kJ/d（1800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2385kJ（570kca1），其它由脂肪供應。繼續(xù)絕食，能量消耗再下降約6276kJ/d（1500kcal/d），脂肪動員增加，而蛋白作為能源消耗減少到20g/d，腦組織運用酮體作為能量增加到50％以上。普通營養(yǎng)狀態(tài)不好，基礎能量可下降40％，若用5％糖液補充，能夠抵消減少量的10％～30％。（三）多個應激狀態(tài)下的能量代謝特點1、能量消耗明顯增加，與饑餓狀態(tài)不同，其體現(xiàn)為高代謝（hypermetabolic）和高分解代謝（hypercatabolic）。即動員脂肪和蛋白分解，分解代謝激素（catabolichormone）分泌亢進，其中涉及兒茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，普通外傷比安靜時能量消耗增加10％，擇期手術增加10％～20％，重癥外傷增加20％～50％，敗血癥增加20％～60％，重癥燒傷增加100％。2、糖運用能力下降，糖對胰島素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加，進入糖原異生。4、即使輸入糖也不能制止糖原異生。5、脂肪分解亢進。6、脂肪酸合成亢進。7、蛋白分解和合成均亢進，但分解代謝超出合成代謝，出現(xiàn)負氮平衡。氮排出由正常的6～8g/d，增加到20～40g/d。與饑餓狀態(tài)不同，應激狀態(tài)下腦組織運用酮體的能力沒有亢進，因而對糖的需求增加，而增進氨基酸的糖原異生，造成對氨基酸需求增加和負氮平衡加重。由于急性時相蛋白的合成、創(chuàng)傷愈合、腦及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，約合750～1000g肌肉組織耗損。8、靜脈營養(yǎng)不能完全克制蛋白的分解代謝。感染（敗血癥）、大手術后、創(chuàng)傷（涉及燒傷）、糖尿病酮癥酸中毒、多器官功效障礙綜合征及惡性腫瘤放射治療和化學治療，ICU中廣泛使用肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、多個正性肌肉興奮性藥品、病人臥床不起等因素，均可造成蛋白質的嚴重丟失。體內蛋白質與脂肪不同，蛋白質是應激狀態(tài)時的高效能源，并且構成細胞的功效構造，蛋白質的丟失可造成構造損壞和特定功效喪失。給以強化營養(yǎng)支持，能夠保障提供充足的能源和蛋白質，使分解代謝減輕。但要維持和增加體內的蛋白質是很困難的，甚至不可能。若病程短（1周以內），營養(yǎng)狀況好，對人體基本沒有影響；若病程長，營養(yǎng)不良，即進入分解代謝產(chǎn)生的備種影響，即免疫功效克制、院內感染增加、組織修復能力下降、活動能力減退，造成人工呼吸機脫機困難和長久臥床者并發(fā)癥增加（血栓性靜脈炎和肺栓塞）。（四）靜脈營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)的選擇重癥病人若首選靜脈營養(yǎng)，因是非生理途徑，可明顯加重肝臟負擔；導管和營養(yǎng)劑的感染可造成敗血癥。另外，IgA的下降等均為靜脈營養(yǎng)的明顯缺點。腸道數(shù)日無食物通過，小腸粘膜缺少谷氨酰胺和纖維素等必不可少的營養(yǎng)支持，可發(fā)生萎縮，造成屏障功效下降，成為多器官功效障礙綜合征的起動因素。因此，近來已傾向盡早進行腸內（口或導管）營養(yǎng)，使胃和腸粘膜直接得到能量供應，加強腸屏障功效，減少消化道出血的發(fā)生。如谷氨酰胺、纖維素等已成為腸內營養(yǎng)的必備成分。若腸道功效障礙、食物滯留在腸道，可發(fā)生細菌繁殖滋生和壞死性腸炎，可考慮經(jīng)內鏡行胃造瘺。再經(jīng)胃造瘺口，在內鏡下進行小腸內導管插入，營養(yǎng)劑直接進入小腸。腸內營養(yǎng)可并發(fā)腹瀉，故宜用糞便量少的營養(yǎng)劑。腸內營養(yǎng)的禁忌證為腸梗阻、腸功效障礙和嚴重腹腔內感染。（五）某些特殊的營養(yǎng)要素1、谷氨酰胺（glutamine，Gln）在正常狀況下為非必需氨基酸，人體內含量豐富，由骨骼肌和肺提供，作為腸粘膜和生長快速細胞的必需營養(yǎng)，而腸粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代謝狀況下，人體需求大量增加，雖骨骼機加速產(chǎn)生Gln，可是血液中的濃度仍然下降，必需提供外源性Gln。Gln的功效涉及：①對腎臟，Gln提供氨而維持銨離子的排泄，保持酸堿平衡；②對腸胃道，Gln為小腸細胞和結腸細胞的初級能量來源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生長，加強和修復粘膜細胞，增強消化道的免疫屏障功效，從而制止多器官功效障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥的起動，減少重危病的死亡率和致殘率；③支持快速增加組織如成纖維細胞；④作為免疫活性組織氧化所需能源，可提供生物合成過程中氮和碳的來源。因此，分解代謝的狀況下，及時提供外源性Gln是必不可少的。它可使血漿中Gln濃度維持正常或輕度上升，特別是細胞間液的濃度應維持正常，從而改善負氮平衡，增加多糖體的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因Gln遇熱不穩(wěn)定，現(xiàn)在腸外營養(yǎng)（TPN）均需補充適宜的外源性Gln（腸內予以），有助于增加腸粘膜免疫屏障功效。在腸要素營養(yǎng)中，Elental（由日本味之株式會社報道）已廣泛應用于各類重癥疾病，如放射治療、化學治療、大面積燒傷、感染以及感染性腸道疾病。在大面積燒傷中，實施Gln的早期營養(yǎng)支持，可明顯減少應激性潰瘍的發(fā)生，增進應激性潰瘍時胃粘膜損傷的修復作用，并且非常安全。2、精氨酸重癥疾病有益的氨基酸是生長激素、催乳素、胰島素和胰高血糖素的強有力的促分泌激素?？诜彼峥稍鲞M對絲裂原的刺激，使淋巴母細胞合成增加。癌癥術后口服精氨酸，可增強T細胞對伴刀豆球蛋白A的刺激反映，增加CD4T細胞的百分率，增加血漿生長抑素C的濃度。精氨酸能增進傷口愈合，改善免疫反映，減緩胸腺退化?，F(xiàn)已理解，精氨酸是通過下丘腦-垂體軸完整性發(fā)揮作用的。3、其它支鏈氨基酸（BCAA）可刺激胰島素的分泌，是骨骼肌的能量來源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反映，n-3脂肪酸加精氨酸可減少感染。在特殊代謝狀況下，有些“條件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鳥氨酸和牛磺酸。4、抗氧自由基的營養(yǎng)支持如維生素A、C、E，β胡蘿卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，?；撬嵋约翱寡趸赶到y(tǒng)中作用于輔酶的某些微量元素，其臨床效果及其作用等尚需進一步研究。5、生長激素（GH）在危重病中的應用細胞能夠合成和分泌生長物質，使其它特異細胞和組織維持或加速生長。該類生長因子有①炎性細胞因子，是針對炎癥反映而產(chǎn)生，能增進細胞增生和變化免疫反映；②造血生長因子，能刺激骨髓造血細胞的增生，可用于常態(tài)化學治療和慢性疾病，或其它因素引發(fā)的白細胞減少和免疫克制；③體細胞生長有關的因子，如GH等，慣用于克制與分解代謝有關的蛋白丟失；④組織修復活性因子。GH能夠改善氮平衡，使氮的攝取增加，尿中氮排出下降，磷和鉀的平衡改善，白蛋白的分解代謝下降。危重病人使用GH在增加胰島素效應的同時，可加速脂肪動員的運用。CH促胰島素作用和氮潴留，闡明胰島素有蛋白質合成效應。在臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受GH者比對照組體重下降少、氮丟失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比對照組下降更少，有助于呼吸機撤機和恢復正常活動，縮短康復時間。GH可加速傷口愈合，在燒傷治療中已得到公認。其作用與血中胰島素樣生長因子1（IGF－1）的增加有關。GH刺激內源性IGF－1的合成，并發(fā)揮許多合成代謝和生長增進方面的作用。正常人體肝臟是產(chǎn)生IGF-1的重要場合，身體其它部位也可產(chǎn)生IGF－1，但在不同器官其水平不同。它在體內并無貯存，它的濃度與體內GH含量、病人營養(yǎng)狀況和年紀有關。在危重病人中使用GH，除可使傷口愈合加緊和肌肉力量比對照組下降更少外，其它作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及糾正低血糖傾向，有助于減少蛋白分解，從而增加組織修復。表皮生長因子在局部皮膚損傷處使用，可加緊傷口愈合，減少全身反映。有人報道在腦損傷亞低溫治療中，聯(lián)合使用GH、鋅、L-精氨酸，可明顯增強病人的免疫力?，F(xiàn)已成為一種亞低溫治療的常規(guī)用藥。GH治療應以充足的營養(yǎng)治療為基礎，并注意特殊營養(yǎng)的需要。（六）重癥病人的營養(yǎng)種類和辦法1、腸內營養(yǎng)（enteralnutritiOn，EN）又稱經(jīng)管營養(yǎng)（tubefeeding，TF）。（1）流質。（2）經(jīng)腸營養(yǎng)食品：①食物纖維加腸內營養(yǎng)食品；②半消化營養(yǎng)食品（lowresiduediet，LRD），以酪蛋白作為蛋白源。（3）腸內營養(yǎng)劑：①半消化營養(yǎng)劑（LRD）；②消化營養(yǎng)劑，蛋白源為縮氨酸，含有脂肪；③成分營養(yǎng)劑（elementaldiet，ED），氨基酸為蛋白源，含超低分子脂肪。2、靜脈營養(yǎng)又稱腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）。(1)末梢靜脈營養(yǎng)（PPN）。(2)中心靜脈營養(yǎng)（CPN）,高能量輸液（TPN,IVH）。靜脈營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)的比較見表6-9。3、重癥病人早期腸內營養(yǎng)的優(yōu)點（1）實驗效果：①消化道：粘膜萎縮減輕，腸道屏障功效改善，腸通透性下降，肝功效改善。②代謝：應激激素反映、蛋白和氨基酸代謝增強，高血糖的發(fā)生減少，分解激素產(chǎn)生減少。③免疫反映：IgA分泌增多，調理素活性增強。（2）臨床效果：外傷后敗血癥的發(fā)生率減少，死亡率下降，住院天數(shù)減少。二、重癥創(chuàng)傷病人能量管理的實施（一）必需能量1、基礎能量代謝（BEE）按Harris－Benedict公式討算：男性：BEE＝+（×體重）+（5×身長）-（×年紀）女性：BEE＝+（×體重）+（×身長）-（×年紀）式中BEE的單位為kcal/d，應換算為許用單位，1kcal＝；身長的單位為cm，體重的單位為kg。該公式計算簡樸，但緊張因素的主觀性強，不能掌握重癥感染的低代謝狀態(tài)，不一定代表即時的變化。2、間接能量代謝測定首先分析吸入的氧和二氧化碳，可自動求出即時的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商為1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和產(chǎn)生的二氧化碳相等），脂肪為，蛋白為。但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作復雜，測定儀器價高。3、外傷病人的能量需要（TEE）TEE茬BEE×活動因素×緊張因素，或TEE＝BEE×活動因素×代謝克進因素式中活動因素中若臥床為，活動為；緊張因素中輕度代謝亢進為，中度代謝亢進為，重度代謝克進為～；代謝亢進因素為氧消耗指數(shù)/120，其中氧消耗指數(shù)為氧消耗/體表面積。（二）氨基酸的必要量1、為盡量減輕負氮平衡，應增加氨基酸的攝入量。首先測定24h尿中氮的排出量（涉及尿、引流液等），若無法測定，能夠尿素氮測定取代。氮排出量（24h）＝尿中尿素氮/（或×）攝入氮（g/d）＝總蛋白/氮平衡＝攝入氮－排出氮因異體蛋白比體內產(chǎn)生的蛋白分解快，因此輸血可增加氮的排出。每輸入血液400ml氮排出增加11g；輸入白蛋白50g，排出8g氮。2、從蛋白作為能量消耗，計算必需氮攝入量。必需氮攝入量（g）＝能量消耗量/125必需蛋白量（g）＝×必需氮攝入量（三）能量與氮比值投入體內的氮運用率與能量投入量有關，因此非蛋白能量與氮的比值很重要。正常人為150～250，其運用率較好；應激狀態(tài)為80～150，表明應激程度增加，氮的需求也增加。現(xiàn)在國內慣用7%凡命100ml、氮9．4g，其能量為1046kJ（250kcal）。（四）營養(yǎng)管理的實施辦法急性期以水和電解質為主，2～3d后增加營養(yǎng)。首先予以靜脈營養(yǎng)，先以100%葡萄糖為主，隨即80%葡萄糖加20%脂肪，每天能量為167～188kJ/kg（40～45kcal/kg），非蛋白能量與氮比值為150，應激嚴重者應減少。若存在營養(yǎng)障礙，保持每天能量為126～167kJ/kd（30～40kcal/kg），非蛋白能量與氮比值為110，并發(fā)重癥感染的末期應再減少。到第5天后來，氨基酸運用增加，因此在5d內可不考慮使用。也可改用果糖和木糖醇替代葡萄糖或與葡萄糖并用，以有助于糖的運用和減低對胰島素的抵抗。合用支鏈氨基酸（BCAA），即異亮氨酸、亮氨酸和纈氨酸，可克制蛋白異化和免疫功效下降。三、燒傷的營養(yǎng)管理（一）必需能量按Curreri公式（成人）計算：MEE＝25（kcal）×體重（kg）+40（kcal）×TBAS（%）式中TBAS為全部燒傷面積占全身面積的百分率。最大TBAS為50%，是該公式的上限。MEE為代謝能量消耗，隨疼痛、創(chuàng)傷解決、體溫上升和鎮(zhèn)靜藥使用而變化。若有條件可用間接測定法調節(jié)。式中kcal為非許用單位，應換算為許用單位，1kcal＝。（二）能量源的構成1、葡萄糖占能量源的50%，過多糖可產(chǎn)生脂肪肝和肝功效障礙，并可使肺排出二氧化碳較多而負荷增加。燒傷產(chǎn)生假性糖尿病，血糖增高，使用胰島素對抗有效。為變化糖對胰島素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麥芽糖，但其缺點為分解代謝比葡萄糖差，易致肝功效障礙和乳酸酸中毒。而應用木糖醇可不必另加胰島素，因其可直接進入血液循環(huán)，能夠節(jié)省蛋白的消耗。2、蛋白質非蛋白能量與氮比值為75～150，燒傷面積大時其比值可下降。燒傷表面蛋白喪失多時，不易對的預計氮平衡。當全身狀況差、肝功效障礙時，蛋白合成能力下降，氨基酸運用差，輸入氨基酸易發(fā)生氮質血癥，應注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支鏈氨基酸為肌肉能源，可減少蛋白的消耗。3、脂肪因其能使網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功效減低，應注意栓塞的發(fā)生，為此脂肪僅占能量的20%～30%，也可到40%。其中以中鏈及短鏈脂肪酸較好，若與長鏈脂肪酸配合使用，有助于加強腸道功效。近來已試用直接輸入酮體，效果更加好。其它應補充必需維生素B、維生素B2、維生素C（250～500rng/d），也可每天應用大劑量維生素C170mg/kg，可克服血管通透性增高和減少補液。（三）營養(yǎng)支持的實施燒傷早期為抗休克；液體復蘇階段重要保持血液循環(huán)的穩(wěn)定；燒傷后2～3d開始營養(yǎng)支持。此時病人尚處重癥期，有助于植皮等外科治療的水電解質平衡和營養(yǎng)支持同時開始。應盡早加入腸內營養(yǎng)。40%燒傷的病人，傷后6h開始腸內營養(yǎng)，若無并發(fā)癥，第3天能夠加量。應用后少數(shù)病人可有腹瀉（再灌注綜合征）。生長激素等生長因子已在燒傷中廣泛應用。四、重癥感染的營養(yǎng)管理1、每天必需熱量為BEE×～＝40～50（kcal/kg）。式中kcal應換算為許用單位，1kcal＝。2、氨基酸為每天kg。3、糖類為每天5～10g/kg。4、脂肪為非蛋白能量的20%～30%。5、非蛋白能量與氮比值為80～100。6、維生素應達成必要量以上，還應補充微量元素鐵、鋅等。體溫上升1℃，代謝增加10%（Ql0效應），氨的排出達20g/d。早期高血糖，晚期重癥出現(xiàn)低血糖。每天補充30%～36%支鏈氨基酸kg用于重癥感染。維生素和微量元素的補充很重要。在嚴重分解代謝時，加用生長激素等生長因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸、n-2脂肪酸等。重癥感染病人起初以葡萄糖攝入為好，葡萄糖氧化速度為每分鐘3～3mg/kg，相稱于每天71～96kJ（17～23kcal）/kg。以體重50kg的病人為例,可運用葡萄糖220～300g/d，最大可達450～500g/d。過大劑量可使二氧化碳的產(chǎn)生增加，并造成脂肪肝。脂肪乳劑可占