【早期循序漸進運動預(yù)防獲得性衰弱研究5700字（論文）】

早期循序漸進運動預(yù)防獲得性衰弱的研究進展綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u6061早期循序漸進運動預(yù)防獲得性衰弱的研究進展綜述 127482摘要 115114關(guān)鍵詞：早期循序漸進運動；獲得性衰弱；研究進展 116708引言 136811相關(guān)概念 222001.1ICU獲得性衰弱 2129241.2早期循序漸進鍛煉 2296092早期循序漸進運動 367242.1ICU早期循序漸進運動實施現(xiàn)狀 3133102.2早期循序漸進運動實施要素 367552.3運動效果評價 5306953存在的困難與對策 6273774小結(jié) 730211參考文獻 7摘要ICU獲得性無力(ICUacquiredweak,ICU-aw)又稱ICU獲得性無力、肌無力等。神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生于ICU治療過程中，常對稱影響四肢肌肉和呼吸肌，表現(xiàn)為機械通氣后困難、四肢癱或反射減弱、四肢癱瘓、肌肉萎縮［1］。目前，ICU-AW尚無有效的治療方法，及時識別和控制危險因素是預(yù)防和延緩ICU-AW發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵［2］。早期循序漸進運動（earlyprogres-sivemovement，EPE）干預(yù)策略是一種從小到復(fù)雜、循序漸進、循序漸進的策略，具體實施取決于患者執(zhí)行這些活動的能力［3］。關(guān)鍵詞：早期循序漸進運動；獲得性衰弱；研究進展引言ICU獲得性衰弱（IntensiveCareUnitacquiredweakness，ICU-AW）是ICU患者常見的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙疾病，在ICU患者中發(fā)病率為25%-85%，出院后仍高達36%［1-2］。短期內(nèi)機械通氣時間延長，ICU住院時間延長，病死率增加［3-4］，對出院后生存率和生活質(zhì)量的長期影響。目前臨床上尚無有效的治療方法［5］，對ICU-AW的預(yù)防尤為重要。早期運動是近年來提出的預(yù)防ICU-AW的有效策略，不僅可以增強肌肉力量，防止肌肉萎縮，還可以減少氧化應(yīng)激和炎癥［5］。許多學(xué)者對ICU機械通氣患者實施早期體育活動進行了相關(guān)研究，但早期體育活動方案的實施與評價結(jié)果指標(biāo)不一致，各研究結(jié)果仍存在爭議。有研究［6-7］機械通氣患者早期活動效果進行了系統(tǒng)評價，但未對文獻納入標(biāo)準與排除標(biāo)準進行嚴格限定，同時納入了不同干預(yù)措施的文獻，讓合并的結(jié)果不那么有說服力。本研究嚴格定義了文獻的納入和排除標(biāo)準，即早期和逐步鍛煉，結(jié)果指標(biāo)包括具有診斷性ICU-AW指標(biāo)的文獻，為進一步闡明EPE對重癥監(jiān)護室感染的影響，為重癥監(jiān)護室感染的預(yù)防提供更可靠的證據(jù)。1相關(guān)概念1.1ICU獲得性衰弱也稱為ICU獲得性肌無力,ICU患者除危重癥本身無其他病因外，以全身力量下降為主要表現(xiàn)的一組神經(jīng)肌肉綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為肢體無力(尤其是下肢)對稱，肌腱反射減弱或消失，感覺減退或異常，四肢底部的神經(jīng)肌肉區(qū)肌肉無力表現(xiàn)最明顯，也很可能受到影響[6]。危重型多神經(jīng)病變、危重型肌病、危重型多神經(jīng)肌病按涉及部位不同分為危重型多神經(jīng)病變、危重型肌病、危重型多神經(jīng)肌病，這與危重型患者高病死率和致殘率有關(guān)[6]。一旦發(fā)生，會對患者產(chǎn)生很大的影響，不僅影響患者生理功能的恢復(fù)，延長ICU住院時間和總住院時間，還會影響患者的生活能力和生活質(zhì)量，甚至降低生存率[7]。研究表明，獲得性ICU薄弱見于危重兒童，其發(fā)病風(fēng)險較高[8]。由于缺乏前瞻性的證據(jù)和建立的診斷工具，兒科ICU獲得性衰弱的真實發(fā)生率是未知的確[7]。國內(nèi)幾乎沒有兒童ICU獲得性衰弱的資料，國外的相關(guān)資料僅限于小病例的系列報道，患者ICU獲得性衰弱臨床表現(xiàn)不典型，漏診早期。然而，隨著醫(yī)護人員對ICU獲得性衰弱的認識和重視程度的提高，越來越多的患者在ICU出現(xiàn)了獲得性衰弱。1.2早期循序漸進鍛煉它指的是從少量活動到復(fù)雜活動的連續(xù)策略，它是根據(jù)患者執(zhí)行這些活動的能力來實施的[3]。它是一種運動康復(fù)護理模式，遵循根據(jù)患者活動能力逐步運動康復(fù)的指導(dǎo)原則?！霸缙凇钡亩x仍有爭議，但總的原則是在患者病情穩(wěn)定后盡快開始。2早期循序漸進運動2.1ICU早期循序漸進運動實施現(xiàn)狀重癥監(jiān)護病房的康復(fù)常常面臨著安全和可行性方面的問題[9]。雖然臨床醫(yī)護人員對康復(fù)的認識正在逐步改變，但對早期康復(fù)的接受度仍不高，實踐狀況不理想，兒童重度康復(fù)目前處于探索階段。Bakhru等[10]報告,雖然臨床醫(yī)護人員對康復(fù)的認識正在逐步改變，但對早期康復(fù)的接受度仍不高，實踐不理想，重度兒童康復(fù)目前尚處于探索階段。Choong等[11]報道,加拿大PICU進行早期活動的患者僅9.5%。在兒科重癥患者中,早期康復(fù)治療大部分還是基于非活動性干預(yù),包括促進心肺功能的胸腔物理治療、被動體位擺放、肌肉牽拉、關(guān)節(jié)被動活動等[12]。Zorko等[13]指出,在過去5年中,PICU患者的肢體活動干預(yù)措施的研究不斷增加,且研究重點已轉(zhuǎn)移到漸進式干預(yù)措施。而國內(nèi)相關(guān)PICU實施早期康復(fù)的對照研究目前未見報道。2.2早期循序漸進運動實施要素2.2.1運動開始時間早期活動開始時間目前并沒有統(tǒng)一標(biāo)準。Valla等[14]提出,PICU患者在第5天股四頭肌纖維厚度下降9.8%,提示肌肉萎縮迅速出現(xiàn)。Wieczorek等[15]將早期認定為收入PICU的前3d內(nèi),與Fink等[16]將早期定義為入ICU72h內(nèi)一致。有研究將早期運動定義為患者的重要生理變化穩(wěn)定后立即開始[17],或?qū)⒃缙谶\動定義為從入ICU48~72h或滿足臨床安全標(biāo)準[18]。有學(xué)者提出在患者入PICU后24h內(nèi)進行康復(fù)適宜性評估,只要沒有禁忌證、符合安全標(biāo)準,即可開始康復(fù)干預(yù)[11]。目前對早期的時間定義不盡相同,但其共同點均強調(diào)患者入PICU后盡早開展康復(fù)干預(yù),時間不超過72h。2.2.2運動持續(xù)時間對于急性或慢性疾病的運動時間的建議是多種多樣的,目前尚不清楚在重癥患者中最有效的預(yù)防發(fā)病率和優(yōu)化功能恢復(fù)的劑量反應(yīng)或運動頻率[19]。對于成人危重患者的研究的證據(jù)表明,每天運動30~60min是安全的[20]。對于危重患者,Choong等[21]建議活動時間為10~30min/次,每天1~2次較為適宜,具體依據(jù)對患者的耐受、反應(yīng)等評估結(jié)果而定。2.2.3運動參與人員漸進式運動的實施應(yīng)由多學(xué)科團隊參與,包括PICU的醫(yī)生、護士,康復(fù)醫(yī)生、治療師,營養(yǎng)師,呼吸治療師,心理治療師以及家庭成員等[22],分工協(xié)作,各司其職。如PICU醫(yī)生、呼吸治療師負責(zé)對患者病情的評估及判斷,以確定患者開始康復(fù)活動的時機；康復(fù)醫(yī)生結(jié)合PICU醫(yī)生及呼吸治療師的病情判斷,評估患者的康復(fù)需求,與康復(fù)治療師共同討論制訂康復(fù)方案；PICU護士負責(zé)協(xié)助完成康復(fù)運動,并且全程關(guān)注患者生命體征變化及管路安全,避免不良事件發(fā)生；營養(yǎng)師關(guān)注患者營養(yǎng)狀況,負責(zé)營養(yǎng)方案的制訂；心理治療師關(guān)注患者心理問題,及時進行心理干預(yù)。團隊成員在患者康復(fù)活動過程中合理協(xié)調(diào),每日評估干預(yù)效果并調(diào)整干預(yù)方案,注重適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及患者的安全性和舒適度,確保早期康復(fù)運動的落實。家庭成員即父母作為主要照顧者,對于患者的需求和耐受力有更多的了解,他們的參與不可或缺[23-24],也是促進PICU早期康復(fù)運動的重要資源,并且家庭成員也希望并重視在PICU中為其家人提供照護[25]。也有研究肯定了父母在患者住院期間的關(guān)鍵作用,家長參與增加患者的舒適性,可提高活動程度,減少住院時間,有效改善患者臨床結(jié)局[26]。2.2.4運動方案目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準的運動方案。有學(xué)者建議,在最大程度減少不良事件的同時需優(yōu)化早期活動的安全性,防止危重癥患者肌肉消耗的活動應(yīng)系列地、個性化地、適當(dāng)?shù)刂鸩竭M行[21]；隨著患者力量和耐力的發(fā)展,從最低級別運動往更高級別運動發(fā)展,以實現(xiàn)功能性活動并增加肌肉力量。Wiec-zorek等[22]結(jié)合物理治療師的評估為危重癥患者制訂了循序漸進運動的功能鍛煉方案,從一級運動逐步疊加至三級運動,從被動運動向主動運動逐步過渡。Zebuhr等[27]為PICU超過1歲的患者制訂康復(fù)活動方案,讓患者在插管情況下能夠床邊坐位、起床坐輪椅,直至站立步行,并且完成生活活動,包括轉(zhuǎn)移至馬桶或廁所、自行穿脫衣服、刷牙、梳頭等。Betters等[28]對74例機械通氣患者進行了130次早期循序漸進活動治療,根據(jù)患者耐受性,活動方案從初始的簡單過渡到復(fù)雜,如從仰臥位過渡到坐位,繼而嘗試協(xié)助患者坐在床邊,隨著患者肌肉力量和協(xié)調(diào)能力的增強,患者逐步過渡到坐椅子甚至腳踩床上自行車或下床行走。Tsuboi等[29]為57例16歲以下的肝移植患者在手術(shù)后施行早期活動,由團隊成員每天討論患者允許活動的水平,確定每日活動目標(biāo),如第1天關(guān)節(jié)活動度練習(xí),第2天從仰臥位到坐位,第3天床邊坐位等,使患者在較短時間內(nèi)達到了較高的活動水平。2.3運動效果評價2.3.1安全性評價①評價方法。危重癥患者開展早期循序漸進運動主要通過不良事件發(fā)生作為安全性評價指標(biāo)。康復(fù)活動實施過程中可能存在的嚴重不良事件主要為跌倒、心臟驟停、心房顫動、室性心動過速或其他危險心律失常、意外拔管或任何有創(chuàng)插入裝置脫落等[20]。②評價結(jié)果。在Tsuboi等[29]的研究中,采用不良事件或病死率的發(fā)生來評價危重癥患者進行早期主動活動甚至行走的安全性和可行性。Abdulsatar等[30]通過關(guān)注活動過程中是否發(fā)生非計劃性拔管、肌肉骨骼損傷、疼痛或不適、心律失常、持續(xù)的心動過速、高血壓、呼吸急促、氧飽和度<0.85等不良事件發(fā)生率來評價安全性,該研究未報告不良事件,提示該活動是安全可行的。Hayes等[31]定義以非計劃性拔管、下腔靜脈穿孔、因套管移動而繼發(fā)的肝損傷、出血和導(dǎo)管血栓擴散的發(fā)生作為不良事件,該研究結(jié)果顯示患者進行早期循序漸進運動未出現(xiàn)不良事件。由此可見,危重癥患者開展早期循序漸進運動中不良事件發(fā)生率較低,是安全可行的。但就目前而言,對于康復(fù)活動引起不良事件的擔(dān)憂依然是阻礙危重癥患者早期康復(fù)的障礙[32-33]。2.3.2有效性評價①評價方法。在危重癥患者開展早期循序漸進運動的有效性評價指標(biāo)中,多以握力、格拉斯哥結(jié)果量表擴展版(GlasgowOutcomeScale-Extended,GOSE)、殘疾評定量表(DisabilityRatingScale,DRS)、功能障礙評分、機械通氣時間等作為直接結(jié)局指標(biāo),其次以PICU住院時間、總住院時間、生活自理能力評分、生活質(zhì)量評分等作為間接結(jié)局指標(biāo)。②評價效果。在PICU開展早期循序漸進運動可提高患者活動狀態(tài)、活動頻率、肌肉力量,以及功能活動能力,并可有效減少機械通氣時間、PICU天數(shù)、總住院天數(shù),可預(yù)防或改善ICU獲得性衰弱的發(fā)生[3,34]。有研究提出,肝移植患者接受早期循序漸進運動后其從坐起、床邊坐、床邊椅子坐、床邊站至步行的時間明顯縮短[29],有效提高了活動狀態(tài)。Ab-dulsatar等[30]在PICU中開展的危重癥患者活動結(jié)果顯示,患者上半身活動頻率明顯增高。Andelic等[35]研究結(jié)果顯示,外傷危重癥患者堅持早期循序漸進運動,受傷后12個月早期循序漸進運動組GO-SE、DRS評估結(jié)果顯著優(yōu)于對照組。Jacobs等[36]的研究顯示,早期循序漸進運動組比鎮(zhèn)靜約束、被限制活動的兒童組PICU住院時間、住院時間更短,與Ar-teaga等[37]研究結(jié)果相似。有研究發(fā)現(xiàn),早期循序漸進運動能夠促進IL-6釋放,抑制炎癥反應(yīng),輕度增加活性氧自由基,活化細胞的信號傳導(dǎo)通路,對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[38]。因而,PICU住院期間給予早期循序漸進運動訓(xùn)練對危重癥患者身體功能的恢復(fù)有益。3存在的困難與對策梳理國內(nèi)外的文獻,有越來越多危重癥患者早期循序漸進運動活動項目成功實踐,但在我國,仍有眾多障礙因素阻礙著該項目的開展,最突出的障礙因素包括以下幾方面:①活動安全顧慮。醫(yī)護人員對危重癥兒童實施早期康復(fù)存在安全隱患顧慮,一定程度上影響了對早期康復(fù)的接納度。雖然臨床醫(yī)護人員對康復(fù)意義的認識在逐步改變,但有21%醫(yī)生和18%護士認為早期運動的潛在風(fēng)險大于益處[39],因而對早期循序漸進運動在PICU的實施謹慎有余、行動不足。②PICU人力資源不足。危重癥患者病情變化迅速,開展康復(fù)運動需要先進行活動適宜性評估,活動中須全程協(xié)助和嚴密監(jiān)測病情變化等,需要耗費大量人力與時間,而PICU醫(yī)護人員忙于疾病診療和各種處置,沒有足夠的人力實施康復(fù)運動干顧。③缺乏標(biāo)準化活動方案。對危重患者開展早期康復(fù)運動,缺乏標(biāo)準化活動方案[39],這給運動結(jié)果比較和確定運動效果帶來困難,并且不利于方案的推行及實施。針對以上三大障礙因素提出有效解決方案是有效開展的前提,可以借鑒國外成功實踐經(jīng)驗,從提高醫(yī)護人員對早期康復(fù)的認知以增加對康復(fù)活動的接納程度,關(guān)注臨床人力資源,開展多團隊合作、制訂統(tǒng)一標(biāo)準的活動方案三方面著手,進一步研究和實踐,以促進危重癥患者早期循序漸進運動的有效開展。4小結(jié)早期逐步鍛煉是一種可行、安全、適用于危重患者的康復(fù)鍛煉模式，對預(yù)防或改善危重患者ICU獲得性虛弱有顯著作用。但危重癥患者早期進行性運動仍存在諸多障礙，旨在解決關(guān)鍵問題，優(yōu)化干預(yù)效果。是目前最迫切需要解決的問題。目前，關(guān)于兒童ICU獲得性肥胖的研究較少，國內(nèi)相關(guān)研究報道未獲檢索。國外的研究多為小樣本研究，未來有望開展更多的中心和大樣本研究。參考文獻［1］TaitoS，ShimeN，Otak，etal．Earlymobilizationofmechani-callyventilatedpatientsintheintensivecareunit［J］．JIntensiveCare，2016，4（1）：50-57．［2］FarhanH，MorenoduarteI，LatronicoN，etal．Acquiredmuscleweaknessinthesurgicalintensivecareunit：Nosology，epidemi-ology，diagnosis，andprevention［J］．Anesthesiol，2015，124（1）：207-234．［3］趙貴美，焦琳琳，楊桂華．早期循序漸進運動對ICU患者獲得性衰弱影響的Meta分析［J］．中華護理雜志，2017，52（2）：177-181．YoungAE,ChambersTL.Standardsforcareofcriti-callyillchildrenwithburns[J].Lancet,2005,365(9475):1911-1913.朱麗波.兒童重癥監(jiān)護?？谱o士培訓(xùn)手冊[M].昆明:云南科技出版社,2016:6-8.KressJP,HallJB.ICU-acquiredweaknessandrecoveryfromcriticalillness[J].NEnglJMed,2014,370(17):1626-1635.ChoongK,FraserD,Al-HarbiS,etal.Functionalre-coveryincriticallyillchildren,the"WeeCver"omulti-centerstudy[J].PediatrCritCareMed,2018,19(2):145-154.BettersKA,HebbarKB,FarthingD,etal.Develop-mentandimplementationofanearlymobilityprogramformechanicallyventilatedpediatricpatients[J].JCritCare,2017,41:303-308.ChoongK,FosterG,FraserDD,etal.Acuterehabili-tationpracticesincriticallyillchildren:amulticenterstudy[J].PediatrCritCareMed,2014,15(6):e270-e279.BakhruRN,WiebeDJ,McWlliamsiDJ,etal.Anen-vironmentalscanforearlymobilizationpracticesinU.S.ICUs[J].CritCareMed,2015,43(11):2360-2369.ChoongK,AwladthaniS,KhawajiA,etal.Earlyexerciseincriticallyillyouthandchildren,apreliminaryevaluation:thewEECYCLEpilottrial[J].PediatrCritCareMed,2017,18(11):e546-e554.王素娟.兒童危重癥早期康復(fù)的現(xiàn)狀[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2020,27(6):415-420.ZorkoDJ,ReidJC,UngerJ,etal.Measurementandre-portingofphysicalrehabilitationinterventionsinpediatriccriticalcare:ascopingreview[J].DisabilRhabil,2020,17:1-8.VallaFV,YoungDK,RabilloudM,etal.Thighultra-soundmonitoringidentifiesdecreasesinquadricepsfe-moristhicknessasafrequentobservationincriticallyillchildren[J].PediatrCritCareMed,2017,18(8):e339-e347.WieczorekB,BurkeC,Al-HarbiA,etal.Earlymobili-zationinthepediatricintensivecareunit:asystematicre-view[J].JPediatrIntensiveCare,2015(4):129-170.FinkEL,BeersSR,HoutrowAJ,etal.Earlyproto-colizedversususualcarerehabilitationforpediatricneu-rocriticalcarepatients[J].PediatrCritCareMed,2019,20(6):540-550.PivaTC,FerrariRS,SchaanCW.Earlymobilizationprotocolsforcriticallyillpediatricpatients:systematicreview[J].RevBrasTerIntensiva,2019,31(2):248-257.Cuello-GarciaCA,MaiSHC,SimpsonR,etal.Earlymobilizationincriticallyillchildren:asystematicreview[J].JPediatr,2018,203:25-33.Castro-AvilaAC,SerónP,FanE,etal.Effectofearlyrehabilitationduringintensivecareunitstayonfunctio-nalstatus:systematicreviewandmeta-analysis[J].PLoSOne,2015,10(7):e0130722.[20]HodgsonCL,BaileyM,BellomoR,etal.Abinationalmulticenterpilotfeasibilityrandomizedcontrolledtrialofearlygoal-directedmobilizationintheICU[J].CritCareMed,2016,44(6):1145-1152.ChoongK,CanciF,ClarkH,etal.Practicerecommen-dationsforearlymobilizationincriticallyillchildren[J].JPediatrIntensiveCare,2018,7(1):14-26.WieczorekB,AscenziJ,KimY,etal.PICUup!:im-pactofaqualityimprovementinterventiontopromoteearlymobilizationincriticallyillchildren[J].PediatrCritCareMed,2016,17(12):e559-e566.[23]DavidsonJE.Family-centeredcare:meetingtheneedsofpatients'familiesandhelpingfamiliesadapttocriticalillness[J].CritCareNurse,2009,29(3):28-34[24]羅迪祎,周會蘭,胡燕華,等.ICU集束化策略中家屬參與和賦權(quán)的研究進展[J].護理學(xué)雜志,2019,34(23):86-90[25]RanseK,BloomerM,CoombsM,etal.Familycentredcarebeforeandduringlife-sustainingtreatmentwith-drawalinintensivecare:asurveyofinformationprovidedtofamiliesbyAustralasiancriticalcarenurses[J].AustCritCare,2016,29(4):210-216.[26]DavidsonJE,AslaksonRA,LongAC,etal.Guide-linesforfamily-centeredcareintheneonatal,pediatric,andadultICU[J].CritCareMed,2017,45(1):103-128.[27]ZebuhrC,SinhaA,SkillmanH,etal.Activerehabilita-tioninapediatricextracorporealmembraneoxygenationpatient[J].PMR,2014,6(5):456-460.[28]BettersKA,HebbarKB,FarthingD,etal.Develop-mentandimplementationofanearlymobilityprogramformechanicallyventilatedpediatricpatients[J].JCritCare,2017,41:303-308.[29]TsuboiN,NozakiH,IshidaY,etal.Earlymobilizationafterpediatriclivertransplantation[J].JPediatrInten-siveCare,2017,6(3):199-205.[30]AbdulsatarF,WalkerRG,TimmonsBW,etal."Wii-Hab"incriticallyillchildren:apilottrial[J].JPediatrRehabilMed,2013,6(4):193-204.[31]HayesD,McCnnelloPI,PrestonTJ,etal.Activerehabi-litationwithvenovenousextracorporealmembraneoxygena-tionasabridgetolungtransplantationinapediatricpati