透析充分性與處方調(diào)整完整版

透析充分性與處方調(diào)整腹膜透析患者長期存活不再是夢(mèng)

Long-termonPeritonealDialysisIsNotaDreamAnymore:

南韓：10年技術(shù)存活率

48.6%；患者生存率51.8%.

腹透患者10年后是否都能獲得50％生存率？OreopoulosDG,YangX:PeritDialInt2007,27:410–412

14.2%6.6%05101520PDHD%IncreaseinSurvival1989-1993至1994-1998腹透和血透5年生存率的增幅南韓SurvivalforIncidentPatients

(2006-2007,Followupby30,Dec2008)n12mo24mo36moAge＜64ys27095±0.01%87±0.02%85±0.03%Age≥65ys6577±0.05%62±0.07%49±0.10%Total33592±0.02%(319)82±0.02%(200)78±0.10%(52.5)2yssurvival:USRDS2007:66.3%，Japan,Korea,HK:80-90%;Europe:70-80%TechniqueSurvivalforIncidentPatients

(2006-2007,Followupby30,Dec2008)n12mo24mo36moAge＜64ys27099±0.01%96±0.01%96±0.01%Age≥65ys6591±0.04%88±0.05%79±0.10%Total33597±0.01%(310)95±0.01%(192)93±0.10%(51.5)主要內(nèi)容透析充分性處方調(diào)整－根據(jù)目標(biāo)清除率調(diào)整透析處方－根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整透析處方－根據(jù)容量狀況調(diào)整透析處方－根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整透析處方

一、透析充分性什么是透析充分性透析充分性：尿毒癥患者經(jīng)過透析治療，生活質(zhì)量良好、無并發(fā)癥。臨床指征、透析及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均達(dá)到靶目標(biāo)。目前透析技術(shù)無法替代腎臟全部功能實(shí)現(xiàn)充分透析的關(guān)鍵在于:

－注重保護(hù)殘腎功能－早期透析－定期評(píng)估

－及時(shí)調(diào)整透析處方－預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥及合并癥－加強(qiáng)宣教－醫(yī)患配合，提高治療依從性。

Whatiswellbeing?透析充分性評(píng)估

透析充分性應(yīng)該從臨床角度而不是僅僅從溶質(zhì)清除來評(píng)估。臨床評(píng)估指標(biāo)有：無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀；無高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積癥狀營養(yǎng)狀況良好酸堿、電解質(zhì)平衡鈣磷代謝平衡貧血糾正

身心安泰，食欲良好，體重增加，體力恢復(fù)，慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分！二、腹膜透析處方調(diào)整（一）腹膜透析處方構(gòu)成透析方式－IPD

－CAPD

－CCPD

－NIPD交換量

－總灌注量/24h－灌注量/次交換頻率－存留時(shí)間/周期－交換次數(shù)交換濃度－葡萄糖濃度－鈣濃度透析液種類－葡萄糖透析液（Dianeal

）－艾考糊精透析液(Extraneal)

－碳酸氫鹽透析液（Physioneal

）－氨基酸透析液(Nutrineal)添加藥物

肝素，尿激酶，抗生素，等目標(biāo)體重

留腹/空腹

（二）透析處方選擇與調(diào)整原則患者的利益：患者的生活質(zhì)量獨(dú)立透析的能力家庭和社會(huì)的支持環(huán)境因素，等最佳的透析處方：充分清除毒素和液體不同透析處方的費(fèi)用

個(gè)體化治療！根據(jù)目標(biāo)清除率調(diào)整透析處方

（三）透析處方調(diào)整（1）目標(biāo)清除率目前尚未證實(shí)總Kt/V≥2.0(總Ccr≥60L）的益處總Kt/V≤1.7與患者預(yù)后不良有關(guān)：DOQI推薦腹膜透析充分性指標(biāo)：

CAPD和APD:總Kt/V≥1.7/WCAPD:

總Ccr≥50L/w/1.73m2

APD:總Ccr≥45L/w/1.73m2GUIDELINEONTARGETSFORSOLUTEANDFLUIDREMOVALINADULTPATIENTSONCHRONICPERITONEALDIALYSIS.PeritDialysisInt2006;26:520-522（2）清除率的測(cè)定尿素清除率(Kt/V)肌酐清除率(CrCl)

兩者均反映腹膜和殘余腎功能的情況，其中CrCL尤為重要，因?yàn)闅堄嗄I功能是總清除率中的重要組成部分Kt/V的測(cè)定腹膜Kt=24h透析液尿素氮濃度/血尿素氮濃度殘余腎Kt=24h尿液尿素氮濃度/血尿素氮濃度總液體量（V）根據(jù)Watson公式計(jì)算總Kt/V=(腹膜Kt＋殘余腎Kt)/v每周Kt/V＝24h總Kt/Vx7

CrCl的測(cè)定腹膜CrCL=24h透析液肌酐濃度/血肌酐濃度殘余腎CrCl＝0.5[（24h透析液肌酐濃度）/血肌酐濃度＋(24h尿液尿素氮濃度）/血尿素氮濃度]總CrCL＝腹膜CrCL＋殘余腎CrclKt/V測(cè)定次數(shù)KDOQI腹膜透析工作組建議：在透析開始的第1個(gè)月內(nèi)測(cè)定1次;尿量>100ml/d者每2個(gè)月測(cè)定1次殘余腎功能非常重要(直至殘余腎功能被忽略不計(jì)時(shí)）尿量≤100ml/d者每4個(gè)月內(nèi)測(cè)定1次對(duì)已達(dá)到目標(biāo)值的病情穩(wěn)定的患者可每6個(gè)月測(cè)量1次透析處方變化大或出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)應(yīng)重新測(cè)定兩個(gè)清除率目標(biāo)值不一致發(fā)生于殘余腎功能喪失、APD患者及腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)者持續(xù)性PD患者，如果兩個(gè)清除率目標(biāo)值達(dá)到一個(gè)，或者患者自我感覺良好，即可認(rèn)為該透析處方比較合適應(yīng)盡可能調(diào)整透析處方，以達(dá)到兩個(gè)清除率目標(biāo)值Kt/V和CrCl的不一致（3）清除率的影響因素非處方因素:

殘余腎功能體表面積腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征處方因素

CAPD：交換次數(shù)；置留容量；透析液成分

APD：每日置留次數(shù)、容量、液體成分；應(yīng)用循環(huán)機(jī)時(shí)間；循環(huán)頻率；循環(huán)量；循環(huán)透析液張力（4）提高CAPD腹膜Kt/V增加交換量－通常應(yīng)用2L透析液交換－體重超過65kg，腹腔內(nèi)至少應(yīng)保留2.5L透析液

增加交換次數(shù)：一般4次/日－有較好殘腎功能：3次/日－可增加到5次/日－增加交換次數(shù)比增加存留液體量的效果差提高透析液溶質(zhì)濃度－提高超濾和清除率－但導(dǎo)致腹膜損傷、高血糖、肥胖。（5）提高APD腹膜清除率

通過腹膜透析機(jī)增加腹腔液體存留量增加自動(dòng)腹膜透析機(jī)使用時(shí)間增加循環(huán)次數(shù)提高透析液溶質(zhì)濃度根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整透析處方（三）透析處方調(diào)整（1）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性決定溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和水超濾影響透析充分性透析方式選擇的依據(jù)透析過程中調(diào)整處方的必備指標(biāo)（2）腹膜平衡試驗(yàn)（PET）

PeritonealEquilibrationTest

定義：通過測(cè)定透析液中與血液中的尿素（D/Purea）、肌酐（D/PCr）、葡萄糖（D/Pglu）、鈉（D/PNa）等的比值，評(píng)定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測(cè)方法.分類：－高轉(zhuǎn)運(yùn)（H)

－高平均轉(zhuǎn)運(yùn)（HA)

－低平均轉(zhuǎn)運(yùn)(LA)

－低轉(zhuǎn)運(yùn)(L)

PET測(cè)定時(shí)間與頻率開始透析后1-3個(gè)月進(jìn)行基礎(chǔ)PET如出現(xiàn)臨床指征則應(yīng)重復(fù)PET測(cè)定應(yīng)在病情穩(wěn)定下測(cè)量如出現(xiàn)腹膜炎，則在緩解1個(gè)月后測(cè)量直立引流前夜2.5%存留腹透液，20min內(nèi)排空；仰臥，2L2.5%葡萄糖透析液10min內(nèi)灌入，每400ml身體翻轉(zhuǎn)；記錄注入時(shí)間，為0小時(shí)；0、2、4小時(shí)放出200ml至廢液袋，混勻，取樣10ml；2小時(shí)取血標(biāo)本；測(cè)定透析液和血液尿素、肌酐及葡萄糖等濃度。4h腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)方案：4hPET中D/PCr及時(shí)間的關(guān)系(3)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型及特點(diǎn)低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.49低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.50-0.64高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.66-0.81高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82-1.03有效表面積少通透性低溶質(zhì)清除不充分葡萄糖吸收緩慢維持濃度梯度超濾

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較差超濾較好溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較好超濾較差有效表面積較大通透性較高溶質(zhì)清除充分葡萄糖吸收迅速濃度梯度喪失超濾

10％53％31%6％腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征的分布RumpsfeldM，etal.JAmSocNephrol2006，17:271–278SzetoCC,etal.AmJKidneyDis2001;37:329-336ChurchillDN,etal.JAmSocNephrol1998，9:1285–1292無腹膜炎透析患者不同基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征的動(dòng)態(tài)變化LamMF,ISPDACM-2,2005根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型選擇透析方式低轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn)

留腹時(shí)間加強(qiáng)溶質(zhì)清除增加中分子清除

留腹時(shí)間

降低葡萄糖吸收

增加超濾CAPDCCPD/NIPD2651-3326mL

drainvolume1580-2084mLdrainvolume腹膜高通透性定義：腹膜高通透性導(dǎo)致腹膜小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率增加，D/P↑名稱：腹膜高通透性；快速轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)；腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)

病理生理－腹膜表面積↑/腹膜通透性↑→小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率增加－葡萄糖迅速吸收和滲透梯度喪失→超濾不充分－透出液溶質(zhì)濃度↑×液體排除減少↓→總的溶質(zhì)清除降低腹膜快速轉(zhuǎn)運(yùn)類型本身固有表型獲得性表型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型發(fā)生時(shí)間PD初始PD初始PD過程中腹膜血管病變內(nèi)皮功能紊亂低蛋白血癥增大的腹膜表面積腹膜結(jié)構(gòu)改變?cè)蜻z傳炎癥合并癥（DM)遺傳腹膜炎非生物相容性腹透液預(yù)后差較好較好Parietalperitonealbiopsiesatthetimeoftheperitonealcatheterplacement

acontrolpatientaU-NDpatienttheU-DpatientsContreras-Velazquez,etal.KidneyIntSuppl.2008,73:S34-41

CANUSA:

CAPD腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者死亡率和技術(shù)失敗率增加病人生存率技術(shù)存活率ChurchillDN,etal.JAmSocNephrol1998，9:1285–1292與低轉(zhuǎn)運(yùn)比較，LA、HA和H轉(zhuǎn)運(yùn)死亡或技術(shù)失敗相對(duì)危險(xiǎn)分別為2.54、3.39和4.00ANZDATA：

CAPD腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者死亡率和技術(shù)失敗率增加病人生存曲線技術(shù)生存曲線RumpsfeldM，etal.JAmSocNephrol2006，17:271–278n=3702n=3702與LA比較，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)是技術(shù)失敗和死亡的高度危險(xiǎn)因子RR:HA1.22H:1.34Meta-Analysis（19studies）:

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與死亡率的關(guān)系D/Pcr每增加0.1，死亡相對(duì)危險(xiǎn)增加1.15

BrimbleKS，etal：JAmSocNephrol2006，17：2591－821.9%45.7%77.3%預(yù)防腹膜高通透性的關(guān)鍵策略殘腎功能保護(hù)腹膜功能的保護(hù)腹膜透析的心臟：殘腎功能

The“Heart"ofPD:ResidualRenalFunction

降低死亡率促進(jìn)總體溶質(zhì)清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)促進(jìn)水鈉清除.有助體液控制允許更自由的進(jìn)食與飲水內(nèi)分泌功能產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素

Ca++,磷與維生素

D

促進(jìn)中分子尿毒癥毒素的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量殘腎功能對(duì)腹透患者生存的影響CANUSA研究顯示：

RRF下降是導(dǎo)致總Kt/V改變的唯一原因GFR每增加5L/wk/1.73m2

，死亡相對(duì)危險(xiǎn)下降12%尿量每增加250ml/d，死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低36%WangAYM,etal.NephrolDialTransplant.2005;20:396-403殘腎功能與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)炎癥狀態(tài)尿量減少高糖透析液的使用增加腹膜高通透性殘腎功能降低如何保護(hù)PD患者殘腎功能具有殘腎功能的新患者盡可能選擇腹透避免使用腎毒性藥物:AG,NSAID慎重使用造影劑使用ACEI/ARB控制全身高血壓及腎小球內(nèi)壓避免過度超濾避免低血壓的發(fā)生預(yù)防透析相關(guān)性腹膜炎使用新型腹膜透析液腹膜功能的保護(hù)減少葡萄糖的暴露使用生物相容性腹透液減少腹膜炎發(fā)生及時(shí)治療腹膜炎藥物干預(yù)利尿劑在腹膜透析患者中的應(yīng)用MedcalfJFetal.KidneyInt.2001;59:1128-33.對(duì)尿量的影響利尿劑在腹膜透析患者中的應(yīng)用

MedcalfJFetal.KidneyInt.200159:1128-33.對(duì)殘腎功能的影響ACEI和ARB對(duì)腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的影響ACEI和ARB通過保護(hù)腹膜，避免腹膜血管表面積增加，從而預(yù)防長期透析時(shí)小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增加InnaKolesnyk,etal.PeritDialInt2007,27:446-453腹膜高通透性患者的處方調(diào)整艾考糊精透析液APD腹膜休息其他（一）艾考糊精透析液Icodextrin高分子、水溶性、多糖聚合物分子量13,000－19,000D腹膜吸收緩慢長時(shí)間維持超濾：8－12小時(shí)，甚至15小時(shí)尤其適用于高、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者艾考糊精對(duì)超濾的影響Ho-Dac-Pannekeetetal.KidneyInt1996;50:979-86;Doumaetal.KidneyInt1998;53:1014-1021;MujaisSetal.KidneyInt2002;62(Suppl81):S17-S22*不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型患者透析液長留腹

超濾量的變化

LongDwellNetUF(mL)*p<0.001vsdextrose**WolfsonMetal.AmJKidDis2002;40:1055-1065.Dataonfile,BaxterHealthcareCorp(StudyRD97CA130).艾考糊精

vs2.5%葡萄糖

(留腹時(shí)間

8-16小時(shí));n=175艾考糊精可維持腹膜炎時(shí)超濾

300200100

0-100-200-300IcodextrinGlucoseDaytimeNetUF(mL)PosthumaNetal.NephrolDialTransplant1998;13:2341-2344*p=0.001vsnon-peritonitisUF-400-500-600-700-800腹膜炎非腹膜炎*艾考糊精對(duì)腹膜功能的影響DaviesSJ,etal.KidneyInt.2005;67:1609-15EuropeanAutomatedPeritonealDialysisOutcomesStudy(EAPOS)(EAPOS)腹透開始時(shí)使用艾考糊精者與未使用者比較，縱向腹膜功能改變顯著減輕N=177

艾考糊精對(duì)左心室的影響

KoningsCetal.KidneyInt2003;63(4):1556-1563LVMdecreased241→228g

MistryCetal.KidneyInt1994;46:496-503艾考糊精減少葡萄糖的吸收停留時(shí)間

=8小時(shí)CarbohydrateAbsorption(%)Glucose3.86%(n=7)Icodextrin7.5%(n=11)020406080100艾考糊精對(duì)葡萄糖和胰島素的影響02040608010002481216Time(hrs)PlasmaInsulin(μU/mL)0246810PlasmaGlucose(mmol/L)InsulinGlucoseGokalRetal.KidneyInt.2002;62(Suppl81):S62-S71長時(shí)間留腹血漿葡萄糖或胰島素?zé)o顯著變化艾考糊精對(duì)CAPD患者高脂血癥的影響(n=35)

SiskaSetal.PeritDialInt2002;22:727-7291同時(shí)發(fā)現(xiàn)ApoB(-49%;p=0.02)和ApoA(-19%;p=0.02)顯著降低.StudyperiodPre-dialysis→Glucose-PD→Glucose-PD→Icodextrin-PD1→Icodextrin-PD328449523331"nochange"（vs331）p<0.05p<0.05平均甘油三酯水平(mg/dI)平均體重變化

atYear1(kg)對(duì)平均體重的影響2.01.00.501.52.52.3*0*p<.01vsbaseline.2.5%葡萄糖艾考糊精WolfsonMetal.AmJKidneyDis2002;40:1055-1065艾考糊精

vs2.5%葡萄糖艾考糊精對(duì)殘余腎功能（RRF）的影響艾考糊精

n=10,常規(guī)透析液

n=12;3.684.523.172.82012345678

RenalCCｒ（mL/min)p<0.017761133881697020040060080010001200140016001800

艾考糊精常規(guī)24hUrine（ｍL)p<0.05nsnsAdachiY,etal.PDI2006;26(3):405

艾考糊精對(duì)患者死亡率的影響Annualmortality(%)

*Icodextrinvs.Dianeal(quisquaretest)*****p=0.0147p<0.0001p<0.0001p<0.0001p=0.0052D15311313774671412Ico7231015576489304YearsonPDKuriyamaR,TranaeusA,etal.AdvPeritDial2006;22:108-10艾考糊精特別適合于腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的腹膜超濾功能減退增加超濾，預(yù)防和治療液體負(fù)荷過多對(duì)多重CVD的危險(xiǎn)因素有積極作用－液體潴留－高脂血癥－高血糖癥－高胰島素血癥減少因技術(shù)失敗的退出率改善腹透液生物相容性，保護(hù)腹膜結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)腎臟殘余功能（但過度超濾可影響殘腎）陽曉，余學(xué)清：中華腎臟病雜志2008,23(2)：APD，特別是NIPD的使用：－夜間交換：縮短留腹時(shí)間，減少負(fù)超；－白天干腹：避免液體吸收，減少蛋白丟失

DAYNIGHT__________IIIIIIIII

18L/10h;

9x2L/每次交換；1次交換/66min

目標(biāo)體重：60kg(空腹）NIPD（二）APDEAPOS：APD的局限性價(jià)格昂貴短時(shí)間內(nèi)葡萄糖透析液的頻繁使用導(dǎo)致腹膜功能顯著性損傷使用艾考糊精長留腹有助于減輕腹膜損傷DaviesSJ,etal.KidneyInt.2005;67:1609-15(三）腹膜休息，暫時(shí)轉(zhuǎn)為血透腹透轉(zhuǎn)為血透后不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)患者

生存曲線多元回歸分析顯示：相對(duì)于低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組，高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)之間生存率比較無顯著差異－HR0.70,P＝0.18（H)

－HR0.96,P＝0.82（HA)低轉(zhuǎn)運(yùn)者相對(duì)于低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組具有較好的生存率

－HR0.24,P＝0.051（L)WigginsKJ,etal.NephrolDialTransplant.2007;22:3005-12.（四）其它新型腹透液

氨基酸透析液(Nutrineal)－有助于改善營養(yǎng)狀況（短期）－可減少全身糖類的吸收碳酸氫鹽透析液（Physioneal

）－降低灌注疼痛感－降低腹膜炎及全身炎癥的發(fā)生混合液：糊精＋葡萄糖或糊精＋葡萄糖＋氨基酸－減少糖類接觸－有助于控制甘油三酯－進(jìn)一步改善超濾及鈉轉(zhuǎn)運(yùn)小結(jié)CAPD時(shí)高轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致超濾不充分，從而引起液體過度負(fù)荷，臨床結(jié)局不佳殘腎和腹膜功能保護(hù)是預(yù)防腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的重要措施APD和Icodextrin的使用，可有效改善高轉(zhuǎn)運(yùn)引起的超濾失敗YangX,etal:PeritDialInt2008,28（1）HighPeritonealPermeabilityIsNotAssociatedWithHigherMortalityOrTechniqueFailureInPatientsOnAutomatedPeritonealDialysis技術(shù)存活曲線LA=low-averagetransporter;HA=high-averagetransporter;H=hightransporter.YangX,etal:PeritDialInt2008,28（1）基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征對(duì)維持性腹膜透析患者臨床結(jié)局的影響

患者生存曲線腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者臨床結(jié)局影響的

有關(guān)研究結(jié)論YangX,etal:PeritDialInt2008,（1）無影響有影響患者1:onAPD2年后出現(xiàn)體重下降,惡心,嘔低轉(zhuǎn)運(yùn)你認(rèn)為應(yīng)該怎樣調(diào)整透析處方?

患者1:onAPD處方調(diào)整:轉(zhuǎn)為CAPD長時(shí)間留腹清除率增加

4x2L交換/次；目標(biāo)體重68Kg(留腹）AMPMI____I____I____I____________出超少體重增加氣短高轉(zhuǎn)運(yùn)你認(rèn)為應(yīng)該怎樣調(diào)整透析處方?患者2:onCAPD患者2:onCAPD短留腹減少葡萄糖吸收增加液體清除處方調(diào)整:改為CCPD,NIPD或CAPD加夜間交換短留腹減少葡萄糖吸收增加液體清除

AM

PMI_____________I_I_I_I_I15L/10h;2.5L/每次交換;2.5L/留腹；目標(biāo)體重60kg(留腹）

根據(jù)容量狀況調(diào)整透析處方

透析處方調(diào)整（1）液體控制與透析充分性腹膜透析最重要的目的之一是保持液體平衡水負(fù)荷過多和超濾衰竭是腹膜透析失敗的主要原因液體和鈉的清除都是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，生存率與水、鈉的清除呈線性正相關(guān)通過限制攝鹽、調(diào)整透析劑量增加出超，可不用降壓藥物即可控制大多數(shù)病人的血壓

腹膜透析過程中的液體平衡攝入清除飲料食物內(nèi)生水透析液腎肺皮膚胃腸道腹膜超濾無尿的病人，超濾量應(yīng)不少于1.0L/天(>750ml

）（2）超濾原理腹膜溶質(zhì)/葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)：腹腔淋巴回流血漿蛋白濃度腹腔靜水壓不同葡萄糖濃度的透析液腹腔內(nèi)停留時(shí)間與超濾的關(guān)系3.86％葡萄糖透析液最大腹膜超濾作用發(fā)生在灌注后的第3小時(shí)；1.36％葡萄糖透析液最大腹膜超濾作用發(fā)生在灌注后的第2小時(shí)；長時(shí)間留腹10h以上3.86％葡萄糖透析液仍保持正超濾。透析液葡萄糖濃度隨時(shí)間變化的曲線腹膜透析液灌注腹腔初期，腹膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度梯度最大；隨著透析液留滯時(shí)間延長，由于液體超濾及葡萄糖彌散入血，腹腔內(nèi)葡萄糖濃度逐漸下降，溶質(zhì)濃度梯度也逐漸下降。腹膜透析患者的鹽清除腹透開始時(shí)能清除1000mL液體排除1000ml液體＝100mmol鈉=6克食鹽腹透患者鹽分泌的自主調(diào)節(jié)功能受損超濾清除鹽的效果強(qiáng)于殘腎功能推薦腹透患者鹽攝入應(yīng)低于6克/天（3）CAPD過程中的液體平衡大部分患者可獲得滿意的液體平衡少數(shù)患者存在液體過多的癥狀飲食依從性差腹膜超濾功能喪失極少數(shù)患者出現(xiàn)液體不足狀況液體過多水腫氣促體重增加血壓升高BIA：容量參數(shù)改變鹽和液體攝入增加液體清除減少－殘腎功能下降－超濾降低－出汗減少液體過多的警示液體過多的危害性增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率左心室肥厚心臟擴(kuò)張充血性心衰高血壓

導(dǎo)致腹透患者技術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素影響腹透患者的營養(yǎng)狀態(tài)引起腹透患者液體過多的主要原因攝入增多透析后食欲良好攝入鹽增多高血糖排出減少殘腎功能降低超濾減少－腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)率增加－腹膜液體吸收率增加缺乏體力活動(dòng)氣候變化，等正常超濾下容量過多的原因

雖然存在水過多，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明超濾量并沒有真正減少。其原因有：水鹽攝入過多：>2.5L殘余腎功能喪失患者對(duì)透析處方的依從性差：2－3次/日應(yīng)用高滲透析液失敗：不敢使用高滲液。漏液透析液長時(shí)間腹腔留滯造成液體過度吸收增加超濾的措施增加滲透壓梯度含糖濃度提高（2.5%,4.35%）停留時(shí)間縮短（APD）透析液容量增加使用Icodextrin增加尿量：呋塞米250-500mg/d限制水鹽攝入容量調(diào)整處方評(píng)估鹽和液體的攝入和清除評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)和超濾能力教育和協(xié)議護(hù)理，減少水鹽攝入，調(diào)整透析處方，增加水鈉排出－使用利尿劑－縮短留腹時(shí)間、或干腹－使用糊精透析液－使用更高濃度透析液重新評(píng)估直至問題解決液體不足我不能站起來：低血壓與腹透發(fā)生原因：低血容量充血性心衰降壓藥物使用不當(dāng)糾正方法：正確評(píng)估目標(biāo)體重合理使用高滲性透析液合理使用降壓藥液體不足評(píng)估:體重下降血壓降低心率增快皮膚改變彈性下降干燥/瘙癢口渴

干預(yù):評(píng)估攝入情況評(píng)估清除情況補(bǔ)充丟失的水分經(jīng)口補(bǔ)充經(jīng)腹膜補(bǔ)充靜脈補(bǔ)充經(jīng)驗(yàn)性透析處方調(diào)整（三）透析處方調(diào)整開始透析的治療劑量體表面積（BSA）殘余腎功能殘余腎功能較好：逐步增加劑量經(jīng)驗(yàn)治療殘余腎功能較差：足劑量