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PAGEPAGE3貧困學(xué)生家庭基本情況調(diào)查表學(xué)生姓名性別相片民族政治面目系別班級(jí)學(xué)號(hào)學(xué)制父親姓名母親姓名父親職業(yè)母親職業(yè)家庭電話身份證號(hào)碼宿舍門牌個(gè)人電話戶口所在地郵政編碼家庭地址郵政編碼本人特長(zhǎng)家庭類型雙親（），單親（），離異（），烈屬（），孤兒（），其他家庭經(jīng)濟(jì)困難主要原因A、所在地經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，收入無(wú)法支付在校期間費(fèi)用；B、家庭缺乏勞動(dòng)力；C、家庭所在地遭受自然災(zāi)害；D、家庭變故（患病、事故等）；E、家庭子女讀書人多；F、父（母）下崗；G、其他：享受過(guò)何等資助政府最低生活保障金元，B、社會(huì)資助基金元，C、學(xué)校助學(xué)金元，D、其他元。家庭經(jīng)濟(jì)困難其他基本情況（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）家庭是否持有相關(guān)困難證件《特困證》（）《最低生活保障證》（）《社會(huì)扶助證》（）持有請(qǐng)附相關(guān)復(fù)印件家庭成員（）人，其中正在讀書（）人，家庭月人均收入（）元。您覺(jué)得自己的貧困程度是：貧困（）、特困（）保證以上情況屬實(shí)，絕無(wú)虛假。填表學(xué)生簽名：父母簽名：日期：年月日貧困學(xué)生家庭基本情況調(diào)查表學(xué)生姓名

班級(jí)

性別父親姓名

母親姓名

家庭類型，孤兒（），喪父（），喪母（）離異（），烈屬（）家庭經(jīng)濟(jì)困難基本情況

家庭是否持有相關(guān)困難證件《特困證》（

）

《最低生活保障證》（

）《社會(huì)扶助證》（

）家庭成員（

）人，其中正在上學(xué)讀書（

）人，您覺(jué)得自己的貧困程度是：貧困（

）、特困（

）保證以上情況屬實(shí)，絕無(wú)虛假。如有虛假,絕不享受照顧.

填表學(xué)生簽名：

班主任簽名：

日期：

年

月

日貧困學(xué)生家庭基本情況統(tǒng)計(jì)表學(xué)生姓名班級(jí)性別父親姓名母親姓名戶口所在地家庭類型孤兒（）喪父（）喪母（）父母離異（）烈屬（）殘疾(父或母?jìng)麣埢虺钟袣埣沧C)()家庭經(jīng)濟(jì)困難基本情況

家庭成員（

）人，其中正在上學(xué)讀書（

）人，你覺(jué)得自己家庭的貧困程度是：貧困（

）、特困（

）保證以上情況屬實(shí)，絕無(wú)虛假。如有虛假,不再享受照顧.

填表學(xué)生簽名：

班主任簽名：

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