住院病歷書寫質控考核評分標準

住院病歷書寫質控考核評分標準醫(yī)療機構名稱：檢查時間：年項目檢查內容與方法扣分標準扣分原因實扣分基本要求1、病歷書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文；2、字跡清晰、無錯別字、自造字，嚴禁涂改，書寫錯字時用雙線劃在錯字上，在上面加以糾正，不得采用刮、粘、貼、擦等方法去除原來的字跡；3、上級醫(yī)師要按病歷書寫時間要求72小時以內修改病歷缺陷，并注明共修改多少處，簽全名，注明修改時間，修改的病歷要保持清潔易辨認；4、病歷應按規(guī)定標注頁碼，保證病歷的完整一處不符要求扣1分；有一處涂、刮、粘、貼、擦為丙級；修改不及時、未簽全名、簽名不能辨認一處扣0.5分；應標注頁碼的部分空一項扣0.5分。歸檔順序1、病歷封面；2、住院病案首頁；3、出院記錄（或死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄〔包括(1)首次病程記錄、（2）日常病程記錄、（3）上級醫(yī)師查房記錄、（4）疑難病歷討論記錄、（5）交接班記錄、（6）轉科記錄、（7）階段小結、（8）搶救記錄（9）會診記錄（10）術后首次病程記錄、（11）死亡病例討論記錄〕；6、術前小結或者術前討論記錄；7、輸血同意書；8、手術同意書；9、麻醉同意書；10、麻醉記錄單；11、麻醉記錄；、12、手術記錄；13、手術護理記錄；14、病檢報告單；15、會診單；16、特殊檢查、治療知情同意書；17、醫(yī)學影像報告；18、特檢和常規(guī)檢驗報告單；19、臨時醫(yī)囑單；20、長期醫(yī)囑單；21、護理記錄單；22、體溫單。2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8)（10）（11）]、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等應有項缺即為丙級病歷；出院病歷未按順序整理一處扣1分病案首頁應逐項準確填寫、不空項。傳染病漏報扣11分；空一項或填錯一項扣0.5分。出院記錄或死亡記錄1、出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、特殊檢查編號；2、死亡記錄內容包括：入院日期、死亡時間、入院診斷、入院情況及搶救經過、死亡原因、死亡診斷、特殊檢查編號；3、出院記錄要求出院后24小時內完成；死亡記錄要求病人死亡后24小時內完成；4、出院或死亡記錄由本院經治醫(yī)師簽名。內容缺一項扣1分；內容缺一項扣1分；未能按時完成書寫一例扣5分；缺本院醫(yī)師簽名或冠簽扣5分。項目檢查內容與方法扣分標準扣分原因實扣分5、術前小結：小手術或一般手術要求有術前小結（另頁書寫），主要記錄簡要病情、術前診斷、手術指征、擬實施手術名稱及手術方法、擬實施麻醉方式、注意事項；有經治醫(yī)師簽名。6、術前討論記錄：中等以上的手術要有術前討論記錄，記錄參加討論者的姓名、職稱、記錄綜合討論意見，內容包括術有準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外和防范措施。有術前討論不必再寫術前小結，有經治醫(yī)師簽名。術前小結或術前討論未按要求書寫或內容缺陷一處扣1分；無醫(yī)師簽名扣1分。7、術后首次病程記錄；術后當天要有病程記錄，要求手術后及時完成，術后連續(xù)三天要有病程記錄，并要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。術后要及時查看病人。特殊病人要隨時查看。術后未及時書寫病程記錄扣11分，術后連續(xù)三天記錄缺一次扣1分。8、手術記錄：由術者或第一助手書寫，不允許代寫，要求在術后24小時內完成，內容包括一般項目、手術時間、術前診斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過（包括體位、消毒方法、切口及組織分層解剖、手術步驟、改變原手術計劃需闡明理由、術中出血量、輸血量、輸液量、切除病灶的大小、剖面情況、“濃液、滲液、血液”量、術中麻醉效果及有無麻醉意外、縫合切口前清點手術器械和物品、術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄備查）。手術者或第一助手簽名。0手術記錄缺項一處扣0.5分，手術經過和客觀所見內容不全一處扣1分，特殊醫(yī)用材料標識（說明貼）未標明的扣3分；其他醫(yī)師代寫扣11分；無手術者簽名一例扣3分；未按時完成記錄扣11分。9、麻醉記錄單和麻醉記錄；麻醉記錄單和麻醉記錄應齊全，麻醉師應在術前查看病人？（查看記錄在病程記錄記載，術后有麻醉隨訪記錄在麻醉記錄上（有并發(fā)癥者隨時隨訪，一般病人術后48小時內隨訪）并記錄簽名。填寫不全一項扣3分；麻醉隨訪不及時扣3分；無簽名扣2分10、疑難病例討論：入院七到十天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻?，討論內容包括：病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析及預后評估。其討論記錄要求集中主題，歸納討論綜合意見。疑難病例討論不及時扣3分；未按要求記錄一處扣1分。項目檢查內容與方法扣分標準扣分原因實扣分病程記錄11、死亡病例討論：大患者死亡一周內應討論并記錄，內容包括討論日期、主持人、及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論綜合意見。死亡病例討論不及時或無記錄扣3分12、會診記錄：包括另頁書寫會診記錄和病程錄內的會診記錄，在病程記錄中要摘錄會診醫(yī)師主要診療意見和診療措施的落實情況，急會診記錄時間應具體到分鐘。會診情況未在病程錄中記錄一次扣3分；會診單缺項一處扣0.5分；急會診時間未精確到分鐘者扣1分。13、階段小結：對住院滿30天的病人，應對其住院期間的診治情況進行總結，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃。（交接放記錄和轉科記錄可代替階段小結）14、轉出或轉入記錄：轉出記錄由轉出科室在患者轉出前完成，轉入記錄由接診者在24小時內完成，內容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項。15、交接班記錄：交接班記錄系醫(yī)師在調班之對經管病人的病情作的簡要小結，格式與出院記錄類似，交接記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內完成。缺階段小結扣11分；未按要求書寫，描述不準確或漏項一處扣1分；轉科記錄未按時完成扣3分，未按要求書寫，或漏項一處扣1人；缺交接班記錄扣3分，未按時完成扣2分；描述不準確或漏項一處扣1分。知情同意內容包括：1、手術同意書；2、特殊檢查、治療知情同意書；3、治療方案知情同意書；4、輸血同意書；5、麻醉知情同意書；要求：各種知情同意書均要求在醫(yī)療活動前完成，嚴格按《病歷書寫規(guī)范》格式要求書寫。未按要求填寫，缺項一處扣2分；醫(yī)患雙方未簽全名一例扣3分。輔助檢查1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果；2、輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、HIV；3、對患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項；4、各種報告單按時間順序粘貼整齊，不得丟失；5、輔助檢查申請報告單一般項目填寫齊全。住院48小時以上病歷無故缺血尿常規(guī)化驗結果扣1分；輸血的病歷中輸血前相關檢查結果缺一項扣2分；未做診斷、治療起決定性作用的輔助檢查扣5分；報告單遺失一張扣1分。缺一欄扣0.1分。項目檢查內容與方法扣分標準扣分原因實扣分醫(yī)囑單1、醫(yī)囑內容應準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容并注明下達時間，具體到分鐘；2、醫(yī)囑開出后需取消時用紅色標注“取消”并在相應格簽名；3、重整醫(yī)囑在第一行用藍（墨）水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單紅線；4、實習醫(yī)師開醫(yī)囑時帶教醫(yī)師要及時冠簽，字跡應清晰。醫(yī)囑內容不規(guī)范、不清楚一處扣0.5分；醫(yī)囑和簽名不能辨認一處扣0.5分。1、要求有護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細記錄；2、當在手術結束后即時完成，巡回記錄全一處扣2分；無簽字扣3分住院病歷考核說明：1、本標準適用于對全省級各類醫(yī)療機構的病歷質量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量評價；2、檢查終末質量時3、病歷滿分100分：≥90分為甲級病案，75-89.9分為乙級病案，＜75分丙級病案；4、評分表上“歸檔順序”中加黑體字的21個項目缺一