關(guān)于醫(yī)保工作存在問題及建議

為進(jìn)一步推動我縣醫(yī)保工作健康發(fā)展，滿足人民群眾委會調(diào)研組先后深入縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康委、縣財政局等鎮(zhèn)，通過召開座談會、實地走訪、發(fā)放調(diào)查問卷等，就我縣醫(yī)保工作情況進(jìn)行了專題調(diào)研?，F(xiàn)將調(diào)研情況現(xiàn)報告如下。一、我縣醫(yī)保工作的基本情況近年來，在縣委、縣政府堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我縣認(rèn)真落實中惠民生、推改革”的總體要求，把握新形勢，厘清新思路，積極推進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)、服務(wù)能力提升、強化監(jiān)督管理等各項工作，醫(yī)保工作取得了較好成效。(一)完善基本醫(yī)保體系，形成了人人享有基本醫(yī)保格呂/可一是建立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)保障體系?？h政府高度重視醫(yī)保工作，成立了全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，及時研究落實中央和市委、市政府的決策，處理醫(yī)保工作中的重大問題，大力推進(jìn)醫(yī)保制度改革和建設(shè)。同時，結(jié)合機(jī)構(gòu)改革，在年初新組建成立了縣醫(yī)療保障局，成為專職醫(yī)療保障監(jiān)管服務(wù)的縣政府組成部門，增強了隊伍力量和監(jiān)管能力。二是建立了多層次的全民醫(yī)保體系。我縣在基本醫(yī)?；A(chǔ)上，相繼實施了職工大額補充醫(yī)療保險、個人身份參加職工醫(yī)保、居民大病保險，建立起了以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，基本醫(yī)療、補充醫(yī)療和醫(yī)療救助“三條保障線”為輔助的較為完善的醫(yī)保體系，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。截至XX年X月，全縣應(yīng)參保的X萬人中，共參保X萬人(其中職工醫(yī)保X萬人，居民醫(yī)保X萬人，含全縣X名建檔立卡貧困人口享受居民參保資助),覆蓋率達(dá)X%,全民醫(yī)保已基本實現(xiàn)。三是醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)日趨完善。全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)X家，執(zhí)行二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策X家，執(zhí)行一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策X家。其中公立醫(yī)院X家，職工醫(yī)院X家，民營醫(yī)院X家，門診部X個，村衛(wèi)生室X個，診所X個。全縣納入實現(xiàn)“城縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室”三級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)(二)提高醫(yī)保服務(wù)能力，持續(xù)做好醫(yī)保惠民工作微信、宣傳手冊、一次性告知單等形式，多渠道、寬領(lǐng)域、廣范圍地擴(kuò)大政策宣傳面；通過組織定點機(jī)構(gòu)在鎮(zhèn)街設(shè)立宣傳咨詢臺、發(fā)放宣傳資料、開展義診活動等方式，強化宣傳效果，提高群眾知曉度。二是竭力提高醫(yī)保待遇。堅持醫(yī)?；稹叭≈诿?、惠及于民”,不斷擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍、救助范圍。職工醫(yī)保特殊疾病病種從19種擴(kuò)至23種，居民8種重大疾病門診醫(yī)療費可按住院報銷，醫(yī)保康復(fù)治療機(jī)構(gòu)定點增至5個，在總額指標(biāo)分配時對康復(fù)類?？漆t(yī)院進(jìn)行了適當(dāng)傾斜，參保群眾看病就醫(yī)得到更多實惠。三是優(yōu)化服務(wù)流程。落實了參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)制度，啟動了醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、微信公眾號繳納等業(yè)務(wù)，簡化異地住院報銷、特病申報流程，提高經(jīng)辦效率。同時，采取保險公司與醫(yī)保部門合署辦公，推行醫(yī)保費用“一站式”結(jié)算。目前，參保人員異地就醫(yī)已實現(xiàn)與X個外省(市、自治縣),X余家異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省聯(lián)網(wǎng)的即時結(jié)算，醫(yī)保費用已基本實現(xiàn)一次申(三)加強醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管，努力維護(hù)基金安全一是加大醫(yī)?；鹫骼U力度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費征收中建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動機(jī)制，開展執(zhí)法檢查等方式及時足額征收基金；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征繳中，建立完善縣、鎮(zhèn)、村征繳責(zé)任機(jī)制，通過會議部署、廣泛宣傳、上元，同比增長X%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費X萬元，同比增長X%,完成上級下達(dá)征繳任務(wù)。二是財政投入逐步增加，基金總量得以做大。XX年三級財政投入X萬元，其中中央財政投入X萬元，市級財政投入X萬元，縣財政投入X萬元。三是醫(yī)?；鸸芾碇鸩酵晟?。按照“以收定支、收支平衡”的原則，不斷加強和完善基金預(yù)算管理，細(xì)化分解基金預(yù)算。堅持執(zhí)行基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動合理控費。醫(yī)保費用支付實行經(jīng)辦人員初審、科室負(fù)責(zé)人審核、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審、主要領(lǐng)導(dǎo)審簽的“四級”審核制度，嚴(yán)控內(nèi)部管理，嚴(yán)把費用審核關(guān)、支付關(guān)。每年年底對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年費用按照協(xié)議進(jìn)行審查清算，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格加強管理，提高基金使用效率。(四)強化監(jiān)督管理，促進(jìn)“兩定”單位規(guī)范運行一是嚴(yán)格實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入淘汰機(jī)制。按照以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購藥并便于管理的原則，每年與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對費用控制、醫(yī)保政策落實等方面實施量化管理和考核，規(guī)范定點服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。二是完善醫(yī)療費用支付方式和結(jié)算辦法。大力推行單病種定額包干付費等付費制度的改變。根據(jù)全縣年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費實行“預(yù)算管理、總額控制、按月結(jié)算、年終清算”,將醫(yī)保費用按項目實付的單一結(jié)算方式改革為總額預(yù)付、項目實付、單病種付費等方式相結(jié)合的綜合結(jié)算方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自行管理和費用控制。三是加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。依托醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)定部分重點參數(shù)指標(biāo)作為監(jiān)控重點，落實專人負(fù)責(zé)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用發(fā)生情況，建立網(wǎng)絡(luò)費用查看日志，對醫(yī)療費用進(jìn)行實時監(jiān)控，以遏制服務(wù)收費不合理增長。今年1-8月，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院藥占比已分別降至X%、X%,同比下降XX%、X%;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中衛(wèi)生材料收入控制在20元以下，分別為X元、X元；門急診均次費用同比下降X%、X%,住院均次費用同比增長X、X%,控制在指標(biāo)范圍內(nèi)。四是強化監(jiān)督檢查。不定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)范醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，對相關(guān)違法違規(guī)行為予以堅決查處，截至9月30日，XX年共計查處定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為X家次，涉及違規(guī)金額X萬元，處違約金X萬元。(五)實施健康扶貧，積極助力脫貧攻堅一是資助建卡貧困戶參保。對未脫貧戶按參加居民一檔個人繳費的X%予以資助，對鞏固脫貧戶(已脫貧仍享受政策)按參加居民一檔個人繳費的X%予以資助。截止XX年X月，共資助建卡貧困戶參保人員X人，資助金額X萬元。二扶貧醫(yī)療基金使用管理辦法(試行)》、《XX市XX縣健康扶貧兜底保障工作實施方案》等政策文件，對建檔立卡貧困患者的醫(yī)療費用經(jīng)過“七重保障”后進(jìn)行兜底保障，確保貧困患者門診自付比例在10%—20%,住院自付比例在6%一10%。目前，已兜底保障X萬元，救助X人次。以問卷調(diào)查結(jié)果來看，對全縣基本醫(yī)療保險政策的整體評價為：滿意X%,基本滿意X%,不滿意X%?？梢姡瑥V大群眾對醫(yī)保工作總體表示認(rèn)可和滿意。二、存在主要問題(一)醫(yī)保政策宣傳實效性不夠，居民參保積極性和主動性還不強一是醫(yī)保政策宣傳實效性不足，群眾了解不夠深入。近年來醫(yī)保處于改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁，而醫(yī)?；菊吖己透虏粔蛉婕皶r，解讀信息少，導(dǎo)致參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保的參保政策、經(jīng)辦程序、報銷范圍及比例、個人賬戶用途等都存在了解不深、認(rèn)識不充分的情況，部分群眾還存有一些誤解。如，群眾對醫(yī)保繳費費用每年上漲存在抵觸情緒，對個人帳戶余額清零等頗有怨言，誤解報銷比例應(yīng)包含所有住院費用等。二是宣傳引導(dǎo)還不夠，部分居民對參加醫(yī)保的認(rèn)識不足。如，有的青壯年參加居民醫(yī)保意識不夠強，認(rèn)為自己年輕，不會生病住院，沒有必要繳費，參保積極性不高。有病參保、無病不保、年輕不保、年老參保的趨利選擇性參?，F(xiàn)象不同程度存在。三是居民對醫(yī)保報銷知曉度不高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“一站式”結(jié)算，對報銷金額進(jìn)行直接扣付，清單、明細(xì)不詳細(xì)、不簡化，在方便群眾結(jié)算的同時消費也“不明不白”,部分群眾認(rèn)為實際報銷比例偏劇了醫(yī)患矛盾，降低了對醫(yī)保工作的滿意度。(二)醫(yī)?；鸸┬杳芡怀觯鹂沙掷m(xù)運行壓力巨大一方面，醫(yī)?；鸨ＹM增收空間小，擴(kuò)大總量規(guī)模難。其一，我縣醫(yī)保參保率已達(dá)到98%以上，基本實現(xiàn)了全覆蓋，通過增加參保人數(shù)增加基金收入的空間越來越小。同時，由于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展實力不夠強，居民可支配收入水平不夠高，絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民購買醫(yī)保都執(zhí)行一檔標(biāo)準(zhǔn)，很難通過提高繳費標(biāo)準(zhǔn)增大基金總量。其二，國家實施企業(yè)減企業(yè)減輕醫(yī)?；鹄U納負(fù)擔(dān)的同時醫(yī)?；鹂偭恳矔鄳?yīng)減少。并且，受經(jīng)濟(jì)下行壓力的影響，個別企業(yè)經(jīng)營困難，醫(yī)保繳費欠繳、少繳的情況仍然存在。此外，還存在部分農(nóng)民工因參加了居民醫(yī)保主動放棄在就業(yè)單位參加職工醫(yī)保，企業(yè)為降低運行成本不為職工參保等情況。是受人口老齡化因素影響，醫(yī)療費用增長較快。職工醫(yī)保退休人員不需繳費，而發(fā)生的醫(yī)藥費相對較高，我縣城鎮(zhèn)職工參保供養(yǎng)比為1.46:1,遠(yuǎn)高于全市平均水平，基金支付壓力越來越大。二是隨著醫(yī)改報銷目錄擴(kuò)面擴(kuò)項，特病門診納入報銷范圍，公立醫(yī)院綜合改革中項目費用調(diào)增，居民享受到更多報銷實惠的同時，醫(yī)保金支出范圍也逐漸擴(kuò)大。三是脫貧攻堅建卡貧困戶待遇提標(biāo)等政策性因素。四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，不合理的過度檢查、過度治療等。以上因素導(dǎo)致我縣醫(yī)保基金支出增長較快，預(yù)算收支缺口逐漸基金統(tǒng)籌支出X億，預(yù)算收支缺口X億，缺口率X%(其中居民醫(yī)保缺口率X%,職工醫(yī)保缺口率X%);XX年基金收入X億，基金統(tǒng)籌支出X億，預(yù)算收支缺口X億，缺口率X%(其中居民醫(yī)保缺口率X%,職工醫(yī)保缺口率X%)。至XX年，我縣居民醫(yī)保基金、職工醫(yī)保基金結(jié)余已分別減至X余萬元、X萬元，預(yù)計明年開始，每年就需縣財政給予剛性補貼，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展面臨巨大壓力。(三)分級診療機(jī)制還未真正建立落實，醫(yī)?；鹗褂眯什桓哚t(yī)保基金實行全市統(tǒng)籌，縣縣分級負(fù)責(zé)的方式，在居民異地就醫(yī)和結(jié)算更加方便的同時，基金外流現(xiàn)象也更加突出。隨著生活水平提高、交通便捷，人民群眾對醫(yī)療保障的要求也越來越高，縣內(nèi)部分群眾生病住院寧可舟車勞頓，也要到我縣本地基金資源。另一方面，縣醫(yī)保部門對縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)行為無法實施監(jiān)管和控制，造成我縣醫(yī)?；鹜饬?。XX年，我縣統(tǒng)籌基金縣外就醫(yī)支出總占比達(dá)X%,并且呈加速上升趨勢。從縣內(nèi)看，近年我縣在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及分級診療方面銷政策中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線、報銷比例差距小，基層首診無醫(yī)保配套政策，醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)作用不足，影響了服務(wù)功能不全、專業(yè)人才匱乏、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄“轉(zhuǎn)得下但接不住”的現(xiàn)象依然突出，進(jìn)而形成了惡性循環(huán)，“小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”的分級診療機(jī)制還未真正實現(xiàn)，從問卷調(diào)查結(jié)果來看，家中有人生病，首選帶家人去人民醫(yī)院等縣級醫(yī)院占比達(dá)X%。(四)基金監(jiān)管難度較大，監(jiān)管服務(wù)能力相對薄弱我縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店點多面廣，基金監(jiān)管的難度不斷增大。技術(shù)層面上，醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性很強，部分病種缺乏臨床路徑規(guī)范，監(jiān)管中缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)，加之醫(yī)療信息不對稱，醫(yī)療行為的正與誤很難準(zhǔn)確判定。少數(shù)醫(yī)患雙方利益捆綁在一起，在利益驅(qū)動下騙取、套取醫(yī)保基金時有發(fā)生，監(jiān)管方查證事實十分困難，處罰依據(jù)難以獲取。目前，醫(yī)保部門與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間主要是通過服務(wù)協(xié)議來約束醫(yī)藥服務(wù)行為，其約束力有限。同時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量不足，專門監(jiān)管人員僅有6名，監(jiān)管的專業(yè)知識和能力尚有差距，制約了基金監(jiān)管作用有效發(fā)揮。(五)醫(yī)保政策機(jī)制還需不夠完善，醫(yī)保導(dǎo)向作用發(fā)揮不佳一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)在藥品定價中話語權(quán)分量不大，藥品價格價格虛高，另一方面部分低價藥品由于利潤空間減小，企業(yè)生產(chǎn)積極性不高，有退出市場的趨勢。藥品價格居高不下，加重基金支付壓力。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品價格上漲，而醫(yī)保支付限價未及時調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)過大，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。二是有些醫(yī)保政策導(dǎo)向作用發(fā)揮不夠好，比如“非住院治療不予報銷、不輸液不算住院”的政策規(guī)定，致使一些門診就能治療的慢性病和手術(shù)患者，為報銷一部分治療費用診治療住院化”現(xiàn)象較為普遍，浪費醫(yī)?；?。以及門診統(tǒng)籌清零的規(guī)定，極易引發(fā)違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椤Ｈ?、提高我縣醫(yī)保工作水平的建議(一)進(jìn)一步改善宣傳工作方法，擴(kuò)大醫(yī)保政策知曉度和透明度一是提升宣傳實效性。按照政府信息公開的要求，建設(shè)完善醫(yī)保政策信息公開平臺，主動、及時、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和市、縣有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫(yī)保分類報銷政策等具體規(guī)定，便于群眾查找使用，強化宣傳實效。二是提升宣傳針對性。更加注重發(fā)揮宣傳對引導(dǎo)群眾觀念轉(zhuǎn)變作用，注意宣傳上的“精準(zhǔn)滴灌”,通過制作宣傳漫畫、宣傳片等深入淺出、通俗易懂的方式進(jìn)行多層次宣傳，切實引導(dǎo)群眾走出醫(yī)保繳納門診病住院化“劃算”等認(rèn)識誤縣，提升群眾參保積極性。三是增加醫(yī)保工作透明度。通過探索實施醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算過程清單打印、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目位置設(shè)置公告欄(牌),公布醫(yī)保報銷藥品目錄、價格、費用結(jié)算補助比例、醫(yī)療診治程序、手續(xù)等醫(yī)保工作公開措施，進(jìn)一步從源頭上加強管理，強化醫(yī)保工作公開透明度，緩解醫(yī)患矛盾，提升人民群(二)積極擴(kuò)大醫(yī)保基金總量，努力滿足居民醫(yī)療保障需求一是強化醫(yī)?；鹫魇眨龃蠡鹂偭?。狠抓城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征收擴(kuò)面工作，嚴(yán)格執(zhí)行重點優(yōu)撫對象、特困供養(yǎng)人員等特殊困難群體的參保資助政策，切實做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。同時，在通過強化醫(yī)保政策宣傳，深化參保人員對醫(yī)保工作認(rèn)識基礎(chǔ)上，積極鼓勵有條件的家庭購買“二檔”保險，擴(kuò)大基金收入。二是科學(xué)合理確定風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。在進(jìn)行深入調(diào)研，綜合考慮醫(yī)院等級、醫(yī)療費用正常增長、公立醫(yī)院公益性作用發(fā)揮等多種因素的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理確定風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸪~清償辦法和保障制度，通過積極向市級部門爭取醫(yī)保支出控額指標(biāo)、加大縣財政投入力度等方式，努力保障城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需求。(三)深化醫(yī)保基金支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃б凑諊液褪欣锏臎Q策部署，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付制度改革。建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付制度，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長。繼續(xù)推進(jìn)以總額預(yù)付為主，單病種結(jié)算、按人頭付費和按床日付費、擇期手術(shù)術(shù)前門診檢查費用報銷等付費方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步完善總額預(yù)付的測算方法以及監(jiān)督考核指標(biāo)。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，切實提高基金預(yù)算的約束(四)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)基金安全一是進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，建立完善“兩定”機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，著力整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序。強化協(xié)議約束作用，把入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)規(guī)范診療行為，提高監(jiān)管效率。二是建立完善監(jiān)督機(jī)制。監(jiān)管隊伍上，建立部門聯(lián)動機(jī)制，完善舉報獎勵辦法，以部門聯(lián)動和社會協(xié)同壯大監(jiān)管隊伍。監(jiān)管技術(shù)上，積極整合現(xiàn)有信息資源，強化大數(shù)據(jù)支撐。對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、均次費用、病種費用、住院天數(shù)等重要指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控并進(jìn)行對比分析，對疑似過度診療的行為適時引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實，及時發(fā)現(xiàn)、糾正和查處各種違規(guī)行為。監(jiān)管方式上，關(guān)口前移，變事后監(jiān)管為事中監(jiān)管，建立完善事前約束，事中監(jiān)管，事后評價的監(jiān)管體系。三是嚴(yán)管重罰，形成威懾。針對目前較為突出的過度醫(yī)療、醫(yī)媒拉客、醫(yī)患利益捆綁等醫(yī)保亂象，與公安等部門協(xié)同開展欺詐騙保