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文檔簡介
中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范現(xiàn)狀
近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。
《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。目前形勢一、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號目前形勢1.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書。2.鼓勵醫(yī)院結(jié)合實際，采用表格式護理文書。3.臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。
二、衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)
《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知
國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號
1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.住院病歷內(nèi)容包括（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。3.自2010年7月1日起施行。目前形勢目前形勢摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄互補、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o理記錄單新規(guī)范指導思想目前形勢護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人①取消一般護理記錄?②采用表格化護理文書③護士用于書寫的時間小于半小時如何做？一、規(guī)范護理文件書寫的
意義和
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