201x心房顫動抗凝治療中國專家共識(終版)

2012心房顫動抗凝治療

中國專家共識李琪北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科2012-10-17流行病學與卒中我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77%，其中80歲以上人群中患病率達30%以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2~7倍。2房顫患者卒中和血栓栓塞的

危險分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。進行抗凝治療前應評估其獲益風險比3CHADS2評分危險因素CHADS2積分CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1女性（Sc）1最高積分69新舊4CHADS2評分與抗凝策略CHADS2評分0：無需抗凝治療CHADS2評分1：阿司匹林100-300mg/d或口服抗凝治療CHADS2評分≥2：口服抗凝治療5房顫患者的抗凝治療——華法林作用機制：華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失6房顫患者的抗凝治療——華法林應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達到目標值7華法林的監(jiān)測應用華法林治療過程中，應定期監(jiān)測INR并據(jù)此調整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間（老年患者與其他患者一樣）一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采用較低的INR目標值（1.8-2.5）（缺乏大規(guī)模研究證據(jù)）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風險增加2倍。89華法林使用的禁忌證下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷2）明顯肝腎功能損害3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）4）凝血功能障礙伴有出血傾向5）活動性消化性潰瘍6）妊娠7）其他出血性疾病10≥3分：出血高風險；0-2分：出血低風險注意：出血高風險≠抗凝禁忌證11影響INR的因素升高INR降低INR疾病肝病，心衰，甲亢水腫，華法林耐藥，甲減藥物阿司匹林，NSAIDs，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，紅霉素，胺碘酮，奎尼丁，他汀，丹參，水蛭VitK，利福平，瀉藥，苯妥英鈉，苯巴比妥，螺內(nèi)酯，雌激素，氯噻酮，制酸劑12食物影響藥效的因素富含VitK的食物：酸奶酪，蛋黃，大豆油，魚肝油，海藻類，綠葉蔬菜常見蔬菜中VitK的含量（每100g）：菠菜4.4mg，白菜3.2mg，菜花3.0mg，豌豆2.8mg，胡蘿卜0.8mg，番茄0.6mg，馬鈴薯0.16mg，豬肝0.8mg，蛋0.8mg13阿司匹林在預防房顫患者血栓栓塞事件中的作用關于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價值一直存在爭議。非瓣膜性房顫患者的大型隊列研究提示，無論阿司匹林單獨應用或與華法林聯(lián)合應用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風險雖然一些學者認為對于血栓風險較低（CHADS2評分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療，但推薦口服抗凝劑治療14新型口服抗凝劑藥物達比加群利伐沙班阿哌沙班作用機制直接凝血酶抑制劑Ⅹ因子抑制劑Ⅹ因子抑制劑起效2小時7-11小時與利伐沙班類似監(jiān)測不需要不需要藥物（食物）相互作用很少很少劑量調整不需要不需要目前主要適用人群：非瓣膜性房顫15特殊人群的抗凝治療（1）擇期手術：術前5天左右停華法林，并應用肝素過渡性治療，使INR降低至1.5以下若INR>1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素