急性胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識

急性胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識吳忠市醫(yī)院骨Ⅱ科王峰為規(guī)范新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷的評估和治療。針對目前國內外存在的相關難點和爭議，經過細致的文獻檢索和分析，結合循證醫(yī)學的證據，綜合多年國內外的經驗，中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會組織國內脊柱脊髓領域專家進行討論．由北京軍區(qū)總醫(yī)院起草本《專家共識》。分別于2010年2月底，組織北京軍區(qū)總醫(yī)院內專家討論并修改：2010年5月中旬，由候樹勛主任委員牽頭，在北京組織國內相關骨科、康復、泌尿專業(yè)的專家進行再次討論和修改；2010年7月南京學組會上進行專題討論，并針對共識的條目進行解讀，評估推薦等級；針對專家意見再次修改后，于2011年9月廣州全國脊柱脊髓大會上再次進行了專題討論，最終形成并頒布本《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療》的專家共識。Page

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3概述

本共識涵蓋傷后6周內的外傷性胸11-腰2骨折脫位，伴有或不伴有脊髓、圓錐及馬尾神經損傷的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脫位及胸腰段脊柱脊髓損傷晚期康復治療的患者；不包括病理性、骨質疏松性，及強直性脊柱炎伴發(fā)的骨折脫位；

診斷標準：①外傷史；②腰背部疼痛、胸腰段壓痛及叩擊痛；③伴或不伴有下肢或直腸膀胱神經功能障礙；④影像學存在胸腰椎骨折脫位的征象；均符合上述標準后診斷可確立。

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4診斷骨折形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、牽張損傷及旋轉損傷；還可使用AO及Denis分型對骨折進行分類；

神經損傷類型包括：神經根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經損傷的程度，分為不完全或完全性損傷；

后方韌帶復合體的狀態(tài)，主要分為無損傷，不全損傷，及完全斷裂；

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5評估通過病史、查體、影像學檢查，對患者骨折形態(tài)、神經功能狀態(tài)、后方韌帶復合體狀態(tài)三方面進行綜合評估；

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6病史

應詳細的采集病史，詢問致傷因素、受傷機制，了解神經功能狀態(tài)的演變過程，了解其治療的過程及效果；

局部查體

應觀察有無皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診各個棘突及棘突間隙，判斷是否存在棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間是否存在臺階感；

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7神經功能檢查：

應仔細評估神經損傷的類型，鑒別神經根損傷、脊髓損傷，以及馬尾神經損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經損傷的程度，不完全性損傷或完全性損傷等，并判斷神經損傷的感覺平面、運動平面、神經平面等；

需反復多次的神經學檢查以了解神經功能演變的過程，神經學檢查重復的頻率應根據病人的狀況個體化，但傷后前3天每天至少應進行一次。

推薦依據ASIA標準進行感覺和肌力的檢查，并使用ASIA和/或Frankel方法對脊髓損傷神經功能障礙進行分級；必須檢查肛門感覺及肛門括約肌有無自主收縮，以鑒別完全性和不完全性脊髓損傷；

建議在臨床應用ASIA標準的同時，要對患者進行全面詳細的查體，尤其是對于肌力的檢查，不僅只局限于關鍵??；

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8影像學檢查選擇

應常規(guī)進行X線檢查，用于骨折部位及類型的初步評估

對于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3米的墜落傷或車禍傷等）患者，建議拍全脊柱X線片；對合并神志不清的外傷患者，建議常規(guī)行全脊柱的X線檢查；

X線片應觀察骨折的形態(tài)及脫位的有無和程度，測量椎體壓縮的程度和后凸畸形的大小，測量并比較棘突和椎弓根間距有無增寬；

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9常規(guī)行CT檢查和/或三維重建，觀察上述指標的同時，觀察椎間隙、棘突間距、椎體間、關節(jié)突間相對關系的變化；觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度，觀察并測量椎管侵及情況；

對于高能量導致的多發(fā)傷患者，對全身情況不穩(wěn)定的患者，推薦應用多排CT快速掃描，以迅速明確診斷，減少診斷時間；

當存在神經功能障礙時應常規(guī)行MRI檢查，觀察脊髓、圓錐及馬尾神經的狀態(tài)；當X及CT檢查懷疑有椎間盤及后方韌帶復合體損傷時應行MRI檢查；

對有脊髓損傷的患者，可在傷后72小時再次行MRI檢查，有助于判斷脊髓損傷的預后；對于X線、CT掃描正常，但臨床查體懷疑有脊柱脊髓損傷的患者，應行MRI檢查；

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10治療治療原則：盡早的制動脊柱，合理搬運和轉送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經組織的壓迫，合理重建脊柱的穩(wěn)定性，為神經組織的修復創(chuàng)造合適的內外環(huán)境，促進功能的恢復，有利于早期康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡早的重返社會。

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11（一）藥物治療

大劑量MP沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇；

大劑量MP沖擊治療的絕對禁忌癥包括：損傷時間超過8h；穿透性或脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；胸腰段損傷無神經功能障礙；相對禁忌癥包括：存在消化道出血病史，存在消化道潰瘍病史，已存在感染疾病或嚴重心臟疾患；

大劑量MP沖擊治療使用過程中，應常規(guī)使用質子泵抑制劑預防消化道出血；對合并開放損傷及存在感染的患者，應同時靜點抗生素預防并治療感染；合并糖尿病的患者，應在注意監(jiān)測和控制血糖，減少糖尿病的并發(fā)癥；在進行沖擊治療時應嚴格控制時間窗（<8h），正確測量體重并計算劑量，正確維持靜點的速度等；

對于應用大劑量MP治療后，神經癥狀完全緩解的病人，應盡早停用MP，以減少副作用的發(fā)生；Page

12（二）手術與非手術治療的選擇

推薦使用美國脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評分系統(tǒng)（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）選擇手術與非手術治療，其他評分標準可輔助TLICS系統(tǒng)判斷手術與非手術治療。TLICS評分<3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術或保守治療；TLICS>4分，建議手術治療；

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13A非手術治療

單純壓縮骨折，可臥床休息并作腰背肌功能鍛煉6-8周后佩帶支具下地活動，4-6周后可除去支具；

穩(wěn)定的爆裂骨折，不伴神經損傷，且后凸畸形<25°時，可選擇閉合復位過伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建議24小時均佩帶TLSO支具；3、6、9和12周攝站立位X線平片評估治療狀態(tài)。12周后可去除支具并作腰背肌功能訓練。

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14B手術治療

手術治療的目的在于神經減壓，骨折脫位復位和脊柱的穩(wěn)定。

手術時機合并脊髓及馬尾神經損傷患者應在72小時內手術治療；

不完全性脊髓及馬尾神經損傷呈進行性加重時，需行急診手術治療；

完全性脊髓及馬尾神經損傷合并嚴重多發(fā)創(chuàng)傷者，待全身情況穩(wěn)定后，盡早手術治療；

不合并脊髓及馬尾神經損傷，在全身情況穩(wěn)定的條件下，盡早手術治療；

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15手術入路

手術入路選擇原則：應根據患者實際情況、醫(yī)療設備及技術條件，從簡單到復雜，盡可能在單一入路下完成手術目的；

致壓物來自前方或后方并伴有后方韌帶復合體斷裂可選擇后路手術；

致壓物來自前方或后方且不伴后方韌帶復合體斷裂可選擇前路或后路手術；

存在明確的脫位，應選擇后路或前后路手術，以便于脫位的復位；

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16手術減壓固定融合

手術應力求解剖復位和徹底減壓，恢復椎體的高度、序列與曲度；

術中應使用內固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性，減少復位丟失及后凸畸形的加重，以達到脊柱的長期穩(wěn)定；

對骨折脫位，骨折伴有椎間盤損傷，后方韌