重癥護(hù)理記錄單書寫要求

危重癥護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理部依據(jù)適用范圍（一）急、危、重癥患者。（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)者?；疽螅ㄒ唬┎≈兀ú∥＃┗颊咦o(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫?；疽螅ǘ﹥?nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間具體到分鐘。基本要求（三）書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。基本要求（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名蓋章。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；疽螅ㄎ澹┳o(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名并蓋章。高級(jí)職稱護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名并蓋章?；疽螅┎v書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。因搶救急、危、重癥病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。重癥護(hù)理記錄單每日記錄一頁，術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開記錄，頁碼連續(xù)。具體書寫要求楣欄內(nèi)容要認(rèn)真填寫，一般護(hù)理項(xiàng)目部分：評(píng)估患者狀態(tài)在相應(yīng)的項(xiàng)目后面劃“∨”，交接班時(shí)交接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目是否正確。具體書寫要求2＊具體書寫要求時(shí)間欄：記為“分/時(shí)”，例如：7時(shí)50分記為“50/7”生命體征記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。如病情平穩(wěn)，至少每1~2小時(shí)記錄一次，夜間至少每2小時(shí)記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測(cè)量并記錄4次。氧流量/