慢病管理技能培訓(xùn)

全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗學(xué)員公共郵箱用戶名：2968970941@QQ.com密碼：qkzg101112請各位學(xué)員在自治區(qū)統(tǒng)一技能考試前關(guān)注上面郵箱中的星標郵件，具體的考試通知及相關(guān)信息將發(fā)送到此郵箱中，不再進行電話通知。社區(qū)慢性病管理

技能培訓(xùn)

包鋼醫(yī)院社區(qū)管理部趙美清

聯(lián)系電話：5992158第五站社區(qū)慢性病管理考試說明1．目的：本站旨在考查慢病（高血壓和糖尿?。┕芾砟芰?。2．方法：通過提供的臨床病例和考生詢問病史，制定一份慢病管理計劃或?qū)颊哌M行一次隨訪管理

。3．形式：筆試。4．考官：根據(jù)評分表評分。5．分值：本站滿分20分，將評分標準的百分制轉(zhuǎn)換為20分。6．時間：考試時間15分鐘，不設(shè)備考時間。7．場所：相對獨立考室，有室內(nèi)擺放桌椅供答題用?？己艘罁?jù)：社區(qū)高血壓管理的流程評估------------------------------分類--------------------------處理考核依據(jù)：社區(qū)2型糖尿病管理的流程評估------------------------------分類--------------------------處理給考生的信息

患者男，52歲，今日因“咽痛、咳嗽2天”，首次來社區(qū)中心就診，既往有高血壓病史5年，請你根據(jù)患者目前情況，對該患進行處理并制定一份高血壓患者管理計劃。例題1考生需向考官進一步了解的信息：

患者2天前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽，感頭痛、頭暈，無發(fā)熱及其他不適既往史：5年前健康體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，后多次在三級醫(yī)院就診，測量血壓波動在140-160/90-100mmHg之間,確診為“高血壓病”。平素?zé)o明顯癥狀，間斷服用北京降壓零號，未監(jiān)測血壓。否認其他疾病史。吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。

查體：體溫36.8℃，血壓160/105mmHg，體形肥胖。咽部充血，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音；心界正常，心率80次/分，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未聞及腹部血管雜音；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。

測量血壓，檢查患者是否存在危急情況：

意識改變，劇烈頭痛或頭暈，惡心、嘔吐，視力模糊、眼痛，心悸、胸悶，喘憋不能平臥，心前區(qū)疼痛，是否處于妊娠期或哺乳期。若SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg或有任一危險情況都要在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪評估該患者為首診，需測量雙側(cè)上臂血壓，根據(jù)患者血壓情況和臨床表現(xiàn)，該患無需立即處理或轉(zhuǎn)診的緊急情況；患者為既往確診的高血壓患者，繼續(xù)以下評估詢問基本信息：姓名，年齡，發(fā)病日期，電話等基楚信息和既往史、家族史等基本健康信息詢問近期是否有如下癥狀和體征：頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫等。詢問是否有新出現(xiàn)的臨床癥狀或原有并發(fā)癥加重腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、眼部疾病等

詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)、服藥依從性詢問上次隨訪到目前進行的其他實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表上進行一般體格檢查身高、體重、心率等無危險情況繼續(xù)評估該患52歲，高血壓病確診5年，有高血壓家族史，近期無明顯不適，有吸煙史20年，遵醫(yī)行為差。查體：血壓160/105mmHg，體形肥胖咽部充血，心率80次/分，律齊，無雜音。心電圖尿常規(guī)、血糖、血脂均正常。分類依據(jù)血壓和藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況分為以下幾類：血壓控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg

血壓控制不滿意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和（或）

110mmHg≥舒張壓≥90mmHg

出現(xiàn)不良反應(yīng)新并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常根據(jù)評估結(jié)果，該患分類為血壓控制不滿意，但無藥物不良反應(yīng)和合并癥血壓控制滿意，無其他異常繼續(xù)原方案治療，告訴患者規(guī)律服藥，3個月內(nèi)至少隨訪一次。

血壓控制不滿意，無其他異常詢問是否規(guī)律服藥

-患者規(guī)律服藥，則調(diào)整劑量或換用另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；連續(xù)2次不滿意則建議患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

-未規(guī)律服藥，若因副作用大，則換藥；若因經(jīng)常遺忘或擔(dān)心副作用，則強調(diào)堅持服藥在血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，并在2周內(nèi)隨訪處理出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)換藥，

2周內(nèi)隨訪；調(diào)整用藥2周后血壓仍未達標，轉(zhuǎn)診合并癥出現(xiàn)建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上級醫(yī)生的治療意見進行治療和管理。處理對所有患者若合并其他疾病，按相應(yīng)診療規(guī)范進行管理根據(jù)生活方式進行針對性健康教育告訴患者如有下列異常立即復(fù)診

頭痛頭暈、惡心嘔吐、心悸胸悶、夜間憋醒、心前區(qū)疼痛、視物模糊、四肢發(fā)麻無力、下肢水腫、間歇性跛行等。填寫隨訪服務(wù)記錄表預(yù)約下次隨訪時間首次建檔者填寫個人基本信息表和健康體檢表年度體檢者填寫健康體檢表處理處理現(xiàn)患問題：上呼吸道感染該患血壓控制不滿意，且未規(guī)律服藥，應(yīng)強調(diào)堅持服藥在血壓控制中的的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥；2周內(nèi)隨訪。根據(jù)生活方式進行針對性健康教育（戒煙、減重、低鹽飲食等），并與患者共同制定生活方式改善目標告訴患者如有頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、心悸胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛等情況需立即復(fù)診。建立健康檔案，填寫記錄表（個人基本信息表、健康體檢表、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表）預(yù)約下次隨訪時間處理給考生的信息王某，男性，66歲，24歲開始抽煙，并飲酒。1993年體檢時發(fā)現(xiàn)高血壓，1998年確診為糖尿病。由于考慮經(jīng)濟問題，沒有堅持按時服藥。請你根據(jù)患者的情況制定一份糖尿病健康管理計劃。

例題2考生需進一步了解的信息

目前檢查：身高170cm，體重88kg，血壓165/96mmHg，心率84次/分，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯3.7mmol/L，低密度脂蛋白3.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86u/dL，24小