肺栓塞病人溶栓后

肺栓塞1、掌握肺栓塞病人溶栓后的護(hù)理觀察要點(diǎn)。2、急性肺栓塞病人的活動(dòng)指導(dǎo)。查房的方式：以問題為方式的查房問題1：急性肺栓塞病人溶栓后應(yīng)如何活動(dòng)？問題2：肺栓塞病人溶栓后的護(hù)理觀察要點(diǎn)有哪些？病例：12床吳順好病史：病人于一年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，呈對(duì)稱性，伴活動(dòng)后氣促，一般體力活動(dòng)輕度受限，當(dāng)時(shí)未予重視。一周前無明顯誘因雙下肢浮腫明顯加重，輕微活動(dòng)后氣促明顯，伴心悸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予利尿，控制血壓等治療。查肺CT示：1、考慮雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，2、右下肺滲出性病變，考慮肺部感染。予低分子肝素，華法林抗凝治療，考慮表情兇險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入我院治療。起病以來，病人胃納，精神稍差，大小二便正常。輔助檢查肺CT示：兩肺多發(fā)肺栓塞，大部分為完全性，右上肺后段片狀影，擬炎癥或栓塞后改變。心彩超示：右房，右室增大，左室壁節(jié)段性搏動(dòng)稍減弱，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓。左下肢深靜脈急性血栓聲像，腘靜脈、脛后、腓靜脈及小腿段部分肌間靜脈完全栓塞。6-9凝血酶原時(shí)間18.5秒，D二聚體：5887ng/ml,6-10凝血酶原時(shí)間27.1秒,肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。（3）臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷，包括：①急性廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉動(dòng)脈或同等肺血管床范圍。②急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或兩支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管床。③伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。

按發(fā)病時(shí)間分類1）急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間超過3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化者。發(fā)病原因

1、血栓：血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。2、心臟?。盒呐K病為我國肺栓塞的最常見原因，占40%。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。3、腫瘤：腫瘤在我國為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。4、妊娠分娩：妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對(duì)的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對(duì)差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。5、其他：其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。治療急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時(shí)防止進(jìn)展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時(shí)糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。國內(nèi)常