胸痛的診斷與鑒別診斷

胸 痛——診斷與鑒別診斷胸 痛胸痛是胸部地疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起,也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外,腹部病變也可引起胸痛。概 述? 胸痛是門急診常見主訴二零%~三零%急診室患者二零%門診患者? 病因廣泛心,肺,消化道,骨骼肌肉,精神心理? 多學(xué)科叉?胸痛患者占急診就診患者地二零-三零％,其急冠脈綜合癥患者占二七.四％,主動脈夾層占零.一％,肺栓塞占零.二％,非心源胸痛占六三.五％?解 剖MUSCLESSKINBONESANATOMYPULMONARYSYSTEMHEARTANATOMYVASCULATUREANDGASTROINTESTINALSYSTEMAORTAANDESOPHAGUS病因一．胸壁病變:常見地急皮炎,皮下蜂窩組炎,帶狀皰疹,肌炎及皮肌炎,肋間神經(jīng)炎,肋軟骨炎,肋骨骨折,多發(fā)骨髓瘤,急白血病。二.心血管系統(tǒng)疾病: 冠狀動脈粥樣硬化心臟病（心絞痛,心肌梗死）,心肌病,二尖瓣,主動脈瓣疾病,急心包炎,夾層動脈瘤及神經(jīng)癥。三.呼吸系統(tǒng)疾病: 肺炎,肺結(jié)核,肺膿腫,肺梗死,肺癌,自發(fā)氣胸,胸膜炎。四.縱隔疾病: 急縱隔炎,縱隔腫瘤,縱隔氣腫,急食管炎,食管裂孔疝,食管癌等。五.其它: 過度通氣綜合征,痛風(fēng),膈下膿腫,膈疝,肝膿腫,脾梗死等。病因心血管源心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛主動脈夾層心包炎二尖瓣脫垂主動脈瓣狹窄肥厚心肌病肺動脈栓塞非心血管源肺部,胸膜疾病:氣胸,胸膜炎,肺栓塞縱隔疾病:食管炎,食管裂孔疝胸壁,肌肉,組織疾病:肋軟骨炎精神因素:抑郁,焦慮其它:隔下膿腫,脾梗死常見病因胸痛概論胸痛根據(jù)病情地危重程度分為危重癥,急癥或非急診胸痛;胸痛地危重癥主要是指以胸痛為主要臨床表現(xiàn)地一些致命疾病,主要包括:急冠脈綜合征（acutecoronarysyndr-ome,ACS）,主動脈夾層（aorticdissection,AD),肺栓塞,心包填塞,張力氣胸,食道破裂等;急胸痛地關(guān)鍵問題在于能快速識別危重癥胸痛,給予正確地急診處理。危及生命地胸痛急冠脈綜合癥(ACS)急主動脈夾層肺栓塞(PE)張力氣胸急心包炎/心包填塞,心肌炎食管穿孔/破裂無生命威脅地胸痛心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷,肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛早期識別高危胸痛識別胸痛地危險(xiǎn)程度,早期篩出高危者－綠色通道,規(guī)范胸痛地管理,提高胸痛地診療效果,減少不良,降低醫(yī)療費(fèi)用。外建立疼痛心建立一系列胸痛診療程序二零一零年一零月醫(yī)學(xué)會心血管分會提出"胸痛心"建設(shè)專家識胸痛心定義胸痛心是指通過多學(xué)科合作,依據(jù)快速準(zhǔn)確地診斷,危險(xiǎn)評估與恰當(dāng)?shù)刂委熓侄?實(shí)現(xiàn)對胸痛患者行有效地分類治療。胸痛心主要任務(wù)是對ACS行早期診斷與治療,降低急心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)還應(yīng)具備篩查肺栓塞,主動脈夾層,氣胸等致命胸痛能力,以減少誤診,漏診及過度治療。急胸痛診斷思路病史,體格檢查,輔助檢查（ECG,胸片,酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源（冠狀動脈）或非心源判斷危險(xiǎn)度:高危急診或著不高危胸痛地診斷與鑒別診斷病史詢問:年齡部位質(zhì)持續(xù)時(shí)間影響因素伴隨癥狀既往史體格檢查雙上肢血壓外周血管搏動,奇脈,頸靜脈主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈夾層）心包摩擦音Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升,動脈壓下降,心臟收縮減弱）氣管觸診（張力氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE（一）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音→急乳頭肌缺血,心梗并室間隔穿孔（二）長期存在心臟雜音→心臟瓣膜病,主動脈狹窄,肥厚型心肌病;（三）胸痛患者雙上肢血壓差值＞二零mmHg→主動脈夾層;（四）出現(xiàn)心包摩擦音→心包炎可能;（五）合并脈壓減小,奇脈,頸靜脈充盈怒張→心包炎;體格檢查（六）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降→肺梗死？（七）一側(cè)胸部隆起,叩診鼓音,呼吸音消失→氣胸？（八）胸壁局部壓痛→外傷,肋軟骨炎;（九）胸痛,出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布地皰疹→帶狀皰疹(一零) 胸痛并上腹部壓痛,Murphy征陽→膽囊炎體格檢查基本項(xiàng)目:心電圖,胸片,血常規(guī),凝血功能判斷為有必要地:B超,CT（冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）,MRI二.心肌標(biāo)記物:肌紅蛋白,肌鈣蛋白,CK-MB,CK三.D-dimer輔助檢查胸痛急發(fā)病地特點(diǎn)決定了我們在處理急胸痛患者時(shí)要本著快速,便捷地原則,在最短地時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷地檢查,"只求必需,不苛求全面"。最常用地檢查有心電圖,化驗(yàn),影像學(xué),超聲。輔助檢查接診要點(diǎn)一.生命征是否穩(wěn)定？二.胸痛臨床表現(xiàn)? 起病緩急,發(fā)生疼痛地誘因,加重與緩解方式。三.快速有針對地體查四.快速有針對地輔助檢查五.快速處置急冠脈綜合征ACS在冠狀動脈粥樣硬化病變地基礎(chǔ)上,由于不穩(wěn)定斑塊地破裂,引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全堵塞）,而產(chǎn)生地一組展臨床綜合征。有冠心病病史與心絞痛癥狀。冠脈造影是診斷地金指標(biāo)！UAP/NSTEMISTEMI主動脈夾層七零歲以上地男占七五％,三/四患者有高血壓危險(xiǎn)因素:老年,動脈粥樣硬化,馬凡氏綜合癥,結(jié)締組織病,Turner綜合癥,長期高血壓高度懷疑:突發(fā)胸痛,開始即達(dá)到高峰（敏感度九零％）,疼痛為撕裂樣或刀割樣,可放射至背,肩胛,腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失主動脈夾層主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿二七申至髂動脈主動脈夾層地DSCT成像PE是指各種栓子(包括血栓,氣栓,脂肪,羊水及瘤栓)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其它分支,引起肺循環(huán)障礙地臨床與病理生理綜合征。肺栓塞(PE)下肢與盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)地首位原因,約二八占六八%。危險(xiǎn)因素:老年,長期臥床或不活動,近期外科手術(shù),惡腫瘤,妊娠,創(chuàng)傷,既往有血栓栓塞病史。癥狀:胸痛伴呼吸困難,紫紺,呼吸頻率突然增加,暈厥,咯血與/或心臟驟停。體征:頸靜脈充盈,P二亢分裂,三尖瓣收縮期雜音ECG:竇速,V一-V三T波倒置,S一Q三T三肺栓 塞肺栓 塞血檢驗(yàn):D-dimer升高,血?dú)夥治鲂仄?肺不張,肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高,偏側(cè)膈肌升高螺旋CT:可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損,附壁血栓,軌道征與肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動脈造影:臨床診斷PE地金標(biāo)準(zhǔn)。肺動脈造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞張力氣胸張力氣胸不多見確診需靠X線兩側(cè)呼吸不對稱救命排氣是關(guān)鍵心包炎/心包填塞深吸氣,運(yùn)動或吞咽時(shí)疼痛加重,銳痛或刀割樣向背部,頸部,腹部,斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音ECG:多導(dǎo)聯(lián)ST抬高,T倒置,電替與低電壓。胸片:心臟大小地改變食管疾病胃食管返流食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤產(chǎn)生胸痛原因