臨床路徑實(shí)施方案更新

臨床途徑實(shí)施方案更新臨床途徑工作實(shí)施方案各臨床科室：根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)印發(fā)《臨床途徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[]99號）的告知規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)制訂臨床途徑工作實(shí)施方案，請各科認(rèn)真組織實(shí)施。一、組織原則1、我院臨床途徑工作實(shí)施方案在臨床途徑與單病種管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、臨床途徑管理委員會下設(shè)臨床途徑與單病種指導(dǎo)評價小組，結(jié)合我院實(shí)際狀況，指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組員承當(dāng)指導(dǎo)評價小組的工作。3、各臨床科室成立臨床途徑實(shí)施小組，組長為實(shí)施臨床途徑的臨床科室主任或負(fù)責(zé)人，組員為該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和有關(guān)科室人員，4、實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔(dān)任，原則上規(guī)定為主治醫(yī)師以上。二、工作職責(zé)（一）臨床途徑管理委員會推行下列職責(zé)：1、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床途徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和有關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床途徑開發(fā)與實(shí)施過程中碰到的問題；3、擬定實(shí)施臨床途徑的病種；4、審核臨床途徑文本；5、組織臨床途徑有關(guān)的培訓(xùn)工作；6、審核臨床途徑的評價成果與改善方法。（二）臨床途徑指導(dǎo)評價小組推行下列職責(zé)：1、對臨床途徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床途徑的評價指標(biāo)和評價程序；3、對臨床途徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析；4、根據(jù)評價分析成果提出臨床途徑管理的改善方法。（三）臨床途徑實(shí)施小組推行下列職責(zé)：1、負(fù)責(zé)臨床途徑有關(guān)資料的收集、統(tǒng)計(jì)和整頓；2、負(fù)責(zé)提出科室臨床途徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢查、影像及財務(wù)等部門制訂臨床途徑文本；3、結(jié)合臨床途徑實(shí)施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；4、參加臨床途徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床途徑實(shí)施的實(shí)際狀況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。（四）個案管理員推行下列職責(zé)：1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)系；2、牽頭臨床途徑文本的起草工作；3、指導(dǎo)每日臨床途徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、解決患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4、根據(jù)臨床途徑實(shí)施狀況，定時匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床途徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。三、臨床途徑的開發(fā)與制訂（一）選擇實(shí)施臨床途徑的病種：1、常見病、多發(fā)?。?、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制訂臨床途徑推薦參考文本的病種。（二）臨床途徑診療項(xiàng)目涉及醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目

醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵照循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部公布或有關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床原則組織制訂的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，涉及飲食、護(hù)理、檢查、檢查、解決、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項(xiàng)目涉及健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。（三）臨床途徑文本普通應(yīng)當(dāng)涉及醫(yī)師版臨床途徑表和患者版臨床途徑告知單。1、醫(yī)師版臨床途徑表。

醫(yī)師版臨床途徑表是以時間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床途徑擬定的診療項(xiàng)目依時間次序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況，制訂醫(yī)師版臨床途徑表。2、患者版臨床途徑告知單。

患者版臨床途徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況，制訂患者版臨床途徑告知單。四、臨床途徑的實(shí)施（一）臨床途徑實(shí)施流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完畢患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床途徑的準(zhǔn)入評定；2、符合準(zhǔn)入原則的，按照臨床途徑擬定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床途徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評定成果和實(shí)施方案告知有關(guān)護(hù)理組；3、有關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其具體介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要予以配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完畢狀況及病情的變化，對當(dāng)天的變異狀況進(jìn)行分析、解決，并做好統(tǒng)計(jì)；5、醫(yī)師版臨床途徑表中的診療項(xiàng)目完畢后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在對應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進(jìn)入臨床途徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診療明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床途徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時間完畢診療項(xiàng)目。進(jìn)入臨床途徑的患者出現(xiàn)下列狀況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床途徑：1、在實(shí)施臨床途徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要變化原治療方案的；2、在實(shí)施臨床途徑的過程中，患者規(guī)定出院、轉(zhuǎn)院或變化治療方式而需退出臨床途徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診療有誤而進(jìn)入臨床途徑的；4、其它嚴(yán)重影響臨床途徑實(shí)施的狀況。（三）臨床途徑的變異的解決臨床途徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床途徑程序或在根據(jù)臨床途徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的解決應(yīng)當(dāng)遵照下列環(huán)節(jié)：1、統(tǒng)計(jì)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異狀況統(tǒng)計(jì)在醫(yī)師版臨床途徑表中，統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)真實(shí)、精確、簡要。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異因素并制訂解決方法。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異因素和解決方法，并與科室有關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的辦法。4、討論。對于較普通的變異，能夠組織科內(nèi)討論，找出變異的因素，提出解決意見；也能夠通過討論、查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的辦法。對于臨床途徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。五、臨床途徑評價與改善（一）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價有關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床途徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改善建議。臨床途徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改善建議制訂質(zhì)量改善方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（二）臨床途徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容涉及：有關(guān)制度的制訂、臨床途徑文本的制訂、臨床途徑實(shí)施的統(tǒng)計(jì)、臨床途徑表的填寫、患者退出臨床途徑的統(tǒng)計(jì)等。（三）手術(shù)患者的臨床途徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)涉及下列內(nèi)容：防止性抗菌藥品應(yīng)用的類型、防止性抗菌藥品應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教育知曉狀況、患者滿意度等。（四）非手術(shù)患者的臨床途徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)涉及下列內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、重要藥品選擇、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教育知曉狀況、患者滿意度等。六、工作規(guī)定1、各臨床科室組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床途徑。2、在本專業(yè)內(nèi)選用最少一種疾病作為本科室開展臨床途徑的試點(diǎn)工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫(yī)務(wù)科。3、各臨床科室建立本科室臨床途徑工作檔案，內(nèi)容涉及：衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床途徑，本院下發(fā)的臨床途徑工作實(shí)施方案、患者普通狀況登記本，實(shí)施小組名單、醫(yī)師版臨床途徑表、變異統(tǒng)計(jì)單、月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價有關(guān)指標(biāo)等。4、醫(yī)師版臨床途徑表統(tǒng)計(jì)應(yīng)真實(shí)、精確、簡要，對變異狀況有分析、討論和