關于院內深靜脈血栓方案

漢川市人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）涉及深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其它疾病，為有效減少VTE的風險，對VTE做到早期識別、早期診療和規(guī)范治療，以增進我院VTE防治工作的發(fā)展。特制訂我院院內VTE防治管理方案，具體以下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理組（一）構成組員組長：副組長：組員：（二）工作職責：1、參加制訂有效的醫(yī)院內VTE防止與處置方案并推動實施。2、負責院內VTE急危重癥及疑難病例的會診討論工作，并指導治療。3、動態(tài)監(jiān)測全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，協(xié)助尋找潛在的危險因素并制訂對策。4、負責全院VTE病例資料收集及整頓工作，對VTE防止與管理方案的實施進行效果評定，并提出改善方案。二、制訂院內VTE防止方案1、對每位入院患者應進行VTE風險評定。具體流程參考住院患者VTE防止流程（見附件1）；具體評定參考CapriniVTE風險評定表（見附件2）。2、對不同VTE危險級別的患者采用不同的防止方式，具體涉及非藥品和藥品防止方法。非藥品涉及：（1）活動。（2）腔靜脈濾器(IVCF)。（3）機械性防止辦法：梯度壓力彈力襪(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置、下肢靜脈泵(VFP)。藥品防止涉及：低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)。3、鑒于抗凝防止治療本身存在潛在的出血風險，采用藥品防止性抗凝治療前必須進行個體化評定，權衡抗凝與出血的利弊。如出現(xiàn)使用禁忌癥或其它特殊狀況，請及時邀請專業(yè)科室醫(yī)生會診。4、防止性抗凝藥品使用后,一旦發(fā)生出血，應采用對應治療方法《院內VTE防止性抗凝后嚴重出血的解決流程》(見附件3)。三、制訂院內VTE患者的臨床處置預案根據(jù)患者有無VTE的危險因素、臨床體現(xiàn)進行臨床評定。1、對DVT臨床低度或中度可疑者，可進行血漿D-二聚體、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢查發(fā)現(xiàn)DVT陽性，則DVT診療成立，立刻進行DVT治療。2、對臨床疑診PTE的患者的診療按照院內急性肺栓塞的診療方略進行（見附件4）。對急性高危（大面積）PTE（休克或低血壓）及疑難PTE患者應及時組織全院VTE多科診療協(xié)作組會診，制訂診治方案。3、急性肺栓塞的治療參考溶栓、抗凝流程（見附件5）進行。4、對臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥品使用后,一旦發(fā)生出血，應采用對應治療方法，《院內VTE防止性抗凝后嚴重出血的解決流程》(見附件3)。靜脈血栓栓塞癥（VTE）防止的準備和時間表籌辦階段（8月）全院學術防止屬多學科協(xié)作模式，醫(yī)護一體化、診療、防止、治療聯(lián)合。由醫(yī)療部牽頭，分管院長主導，醫(yī)療部、護理部、介入及其它臨床科室負責人等職能科室構成。1.1醫(yī)院構成多學科專家參加的醫(yī)院內VTE防止管理組。1.2根據(jù)各醫(yī)院狀況，制訂綜合有效的醫(yī)院內VTE防止與解決方案并推動實施。1.3醫(yī)院應定時或根據(jù)需要對VTE防止與管理方案的實施進行督導，評定實施效果并作出改善。1.4定時對醫(yī)院內各科各級醫(yī)務人員舉辦VTE知識培訓，提高全院醫(yī)務人員對VTE的防治意識與能力。1.5全院VTE防治管理小組構成。（見方案）2、第一階段：首批啟動科室（神經(jīng)外科、骨科I、普外科I、麻醉科、重癥、婦科、產(chǎn)科）（9月-11月）2.1負責人：醫(yī)療部、護理部、有關科室科主任、護士長2.2內容：2.2.1科室啟動有關知識技能培訓（全體人員參加）2.2.2專業(yè)技術人員培訓（?？谱o士、醫(yī)師培訓）2.2.3有關臨床流程培訓2.2.4無栓病房的床位數(shù)擬定（根據(jù)科室血栓發(fā)生率）2.2.520個工作日內完畢VTE關愛病房的建設2.2.6定時月度匯總回想。3、第二階段：全院范疇內推廣VTE防止（其它科室）3.1負責人：醫(yī)療部、護理部、有關科室科主任、護士長3.2內容3.2.1推出針對全院全部科室的VTE防止及臨床實施途徑指導，擬定需要開展VTE防止的剩余高風險科室，并在有關的科室開始推廣前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗和內容3.2.2定時分批培養(yǎng)專業(yè)人員（專業(yè)護士）3.2.3定時進行評定以及臨床工作人員的考核工作，確保VTE全院防止的質量3.2.4針對全院已有經(jīng)驗進行總結，并結合本院特色科室進行有關科研獎項的申報工作。3.2.5組織六個月或季度性區(qū)域或者全國性VTE防止培訓課程，將本院VTE防治優(yōu)秀經(jīng)驗做區(qū)域性推廣，提高本院影響力。附件1住院患者VTE防止流程病人入院病人入院/轉科/病情變化危險因素評分（危險因素評分（caprini模型）高危（≥3分高危（≥3分）中危（2分）低危（0-1分）告知醫(yī)生（藥品防止/非藥品防止告知醫(yī)生（藥品防止/非藥品防止）健康教育統(tǒng)計/家眷簽字統(tǒng)計/家眷簽字出血風險附件2住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險評定表科別：床號：病案號：患者姓名：性別：年紀：入院時間：臨床診療：評定人員簽名及時間：VTE高危評分（基于Caprini模型）高危評分病史實驗室檢查手術1分/項□年紀41-60歲□肥胖（BMI≥25）□異常妊娠□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□口服避孕藥或激素替代治療□臥床的內科患者□炎癥性腸病史□下肢水腫□靜脈曲張□嚴重的肺部疾病，含肺炎（1月內）□肺功效異常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月內）□敗血癥（1月內）□大手術（1月內）□其它高危因素計劃小手術2分/項□年紀61-74（歲）□石膏固定（1月內）□患者需要臥床不不大于72小時□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項□年紀≥75（歲）□深靜脈血栓/肺栓塞歷史□血栓家族史□肝素引發(fā)的血小板減少（HIT）□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗體陽性□抗血酶原0A陽性□因子Vleiden陽性□狼瘡抗凝物陽性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心靜脈置管□腹腔鏡手術（＞45分鐘）□大手術（＞45分鐘）□關節(jié)鏡手術5分/項□腦卒中（1月內）□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內）□選擇性下肢關節(jié)置換術□髖關節(jié)，骨盆或下肢骨折多反性創(chuàng)傷（1月內）總分累計評分備注：權衡抗凝與出血風險后采用個體化防止。對中危伴出血患者，當選物理防止，待出血風險減少后加用藥品防止。對有爭議、疑難、特殊案例或未盡事宜請VTE管理委員會會診。0-1分：低危。盡早活動、物理防止。2分：中危。告知醫(yī)生與家眷溝通；抗凝治療加物理防止。3-4分：高危。告知醫(yī)生與家眷溝通；抗凝治療加物理防止。5-7分：極高危。方法同高危；但不能單用物理防止。0分：很低危，盡早活動，宣傳教育；1分以上：宣傳教育、告知醫(yī)生，懸掛預警標志。附件3院內VTE防止性抗凝后嚴重出血的解決流程出血出血向上級醫(yī)師報告立刻停用向上級醫(yī)師報告立刻停用抗凝藥品急請有關科室協(xié)助診治急請有關科室協(xié)助診治合理備血向患者家眷告病危合理備血向患者家眷告病危向科室領導和醫(yī)療部報告?zhèn)浒赶蚩剖翌I導和醫(yī)療部報告?zhèn)浒讣辈檠?、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型；輸血輸血/新鮮冰凍血漿/IV因子凝血酶原復合物監(jiān)測生命體征抗凝藥品的對應拮抗藥品立刻停用抗凝藥品；2、向上級醫(yī)生及患者家眷告病危；3、監(jiān)測生命體征；4、急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型；5、合血備用；6、酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或IV因子凝血酶原復合物濃縮劑；7、予以抗凝藥品的對應拮抗藥品：VitK、魚精蛋白等（建議病房急救車常備兩藥）；8、急請血液科、呼吸科、心血管科會診協(xié)助診治，必要時考慮手術止血；9、向科室領導和醫(yī)療部報告?zhèn)浒?。附?急性肺栓塞的診療方略低度或中度可能搜尋其他因素如患者病情不穩(wěn)定，不能排除肺栓塞不增加心臟彩超（右心負荷與否增加）檢查否是評定與否含有CTPA條件非高?；颊甙捶嗡ㄈ委熕褜て渌蛩赜蟹嗡ㄈ麩o肺栓塞進行WELLS評分根據(jù)危險因素對患者進行分層增加高度可能臨床疑診肺栓塞低度或中度可能搜尋其他因素如患者病情不穩(wěn)定，不能排除肺栓塞不增加心臟彩超（右心負荷與否增加）檢查否是評定與否含有CTPA條件非高危患者按肺栓塞治療搜尋其它因素有肺栓塞無肺栓塞進行WELLS評分根據(jù)危險因素對患者進行分層增加高度可能臨床疑診肺栓塞D2聚體檢查陰性陽性高?；颊哧幮躁栃愿呶；颊卟恢委烠TPA檢查不治療CTPA檢查按肺栓塞治療按肺栓塞治療附件5急性肺栓塞溶栓、抗凝流程抗凝溶栓抗凝溶栓備血備血當APTT當APTT<80S，或低于基線值的2倍INR持續(xù)2天不不大于2.0低分子肝素0.4mlihBid（根據(jù)闡明書調節(jié)劑量）低分子肝素0.4mlihBid（根據(jù)闡明書調節(jié)劑量）華法林2.5-5mgpoQd阿替普酶（rt-PA）50mg或尿激酶0U/Kg靜滴2hs單用華法林單用華法林維持INR2.0—3.0治療3治療3—5天后開始測INR附件6DVT可能性評分（Wells評分）姓名：年紀腫瘤活躍期1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術后12周內1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢水腫1與健側相比，小腿腫脹>3cm（脛骨粗隆下10cm出測量）1既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）1有淺靜脈的側支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其它診療（baker囊腫破裂，淺表靜脈炎，蜂窩織炎，腓腸肌損傷）-2附件7深靜脈血栓（DVT）Autar評分表年紀有關（周歲）評分1.10-3002.31-4013.41-5024.51-6035.61-7046.>705體型/肥胖指數(shù)（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）體型BMI評分體重局限性16-180體重適中20-251超重26-302肥胖31-403過分肥胖>404運動能力評分能走動0運動受限（需要輔助工具）1運動嚴重受限（需別人協(xié)助）2輪椅3完全臥床4特殊風險種類口服避孕藥：評分20-35歲1>35歲2激素替代治療2懷孕及產(chǎn)褥期3易血栓4創(chuàng)傷風險種類評分項目（僅限術前）評分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4外科干預;僅對一項適合的外科干預評分小手術<30分鐘1擇期大型手術2急診大手術3胸部手術3婦科手術3腹部手術3泌尿外科手術3神經(jīng)外科手術3骨科手術（腰部