關(guān)于院內(nèi)深靜脈血栓方案

漢川市人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理方案靜脈血栓栓塞癥（VTE）涉及深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其它疾病，為有效減少VTE的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)VTE做到早期識(shí)別、早期診療和規(guī)范治療，以增進(jìn)我院VTE防治工作的發(fā)展。特制訂我院院內(nèi)VTE防治管理方案，具體以下：一、成立靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治管理組（一）構(gòu)成組員組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：（二）工作職責(zé)：1、參加制訂有效的醫(yī)院內(nèi)VTE防止與處置方案并推動(dòng)實(shí)施。2、負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE急危重癥及疑難病例的會(huì)診討論工作，并指導(dǎo)治療。3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全院VTE發(fā)生病例及多發(fā)科室，協(xié)助尋找潛在的危險(xiǎn)因素并制訂對(duì)策。4、負(fù)責(zé)全院VTE病例資料收集及整頓工作，對(duì)VTE防止與管理方案的實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)定，并提出改善方案。二、制訂院內(nèi)VTE防止方案1、對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。具體流程參考住院患者VTE防止流程（見附件1）；具體評(píng)定參考CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表（見附件2）。2、對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采用不同的防止方式，具體涉及非藥品和藥品防止方法。非藥品涉及：（1）活動(dòng)。（2）腔靜脈濾器(IVCF)。（3）機(jī)械性防止辦法：梯度壓力彈力襪(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置、下肢靜脈泵(VFP)。藥品防止涉及：低劑量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或維生素K拮抗劑(VKA)。3、鑒于抗凝防止治療本身存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，采用藥品防止性抗凝治療前必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)定，權(quán)衡抗凝與出血的利弊。如出現(xiàn)使用禁忌癥或其它特殊狀況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診。4、防止性抗凝藥品使用后,一旦發(fā)生出血，應(yīng)采用對(duì)應(yīng)治療方法《院內(nèi)VTE防止性抗凝后嚴(yán)重出血的解決流程》(見附件3)。三、制訂院內(nèi)VTE患者的臨床處置預(yù)案根據(jù)患者有無(wú)VTE的危險(xiǎn)因素、臨床體現(xiàn)進(jìn)行臨床評(píng)定。1、對(duì)DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血漿D-二聚體、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢查發(fā)現(xiàn)DVT陽(yáng)性，則DVT診療成立，立刻進(jìn)行DVT治療。2、對(duì)臨床疑診PTE的患者的診療按照院內(nèi)急性肺栓塞的診療方略進(jìn)行（見附件4）。對(duì)急性高危（大面積）PTE（休克或低血壓）及疑難PTE患者應(yīng)及時(shí)組織全院VTE多科診療協(xié)作組會(huì)診，制訂診治方案。3、急性肺栓塞的治療參考溶栓、抗凝流程（見附件5）進(jìn)行。4、對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥品使用后,一旦發(fā)生出血，應(yīng)采用對(duì)應(yīng)治療方法，《院內(nèi)VTE防止性抗凝后嚴(yán)重出血的解決流程》(見附件3)。靜脈血栓栓塞癥（VTE）防止的準(zhǔn)備和時(shí)間表籌辦階段（8月）全院學(xué)術(shù)防止屬多學(xué)科協(xié)作模式，醫(yī)護(hù)一體化、診療、防止、治療聯(lián)合。由醫(yī)療部牽頭，分管院長(zhǎng)主導(dǎo)，醫(yī)療部、護(hù)理部、介入及其它臨床科室負(fù)責(zé)人等職能科室構(gòu)成。1.1醫(yī)院構(gòu)成多學(xué)科專家參加的醫(yī)院內(nèi)VTE防止管理組。1.2根據(jù)各醫(yī)院狀況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE防止與解決方案并推動(dòng)實(shí)施。1.3醫(yī)院應(yīng)定時(shí)或根據(jù)需要對(duì)VTE防止與管理方案的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，評(píng)定實(shí)施效果并作出改善。1.4定時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE知識(shí)培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)與能力。1.5全院VTE防治管理小組構(gòu)成。（見方案）2、第一階段：首批啟動(dòng)科室（神經(jīng)外科、骨科I、普外科I、麻醉科、重癥、婦科、產(chǎn)科）（9月-11月）2.1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、有關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)2.2內(nèi)容：2.2.1科室啟動(dòng)有關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)（全體人員參加）2.2.2專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)（專科護(hù)士、醫(yī)師培訓(xùn)）2.2.3有關(guān)臨床流程培訓(xùn)2.2.4無(wú)栓病房的床位數(shù)擬定（根據(jù)科室血栓發(fā)生率）2.2.520個(gè)工作日內(nèi)完畢VTE關(guān)愛病房的建設(shè)2.2.6定時(shí)月度匯總回想。3、第二階段：全院范疇內(nèi)推廣VTE防止（其它科室）3.1負(fù)責(zé)人：醫(yī)療部、護(hù)理部、有關(guān)科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)3.2內(nèi)容3.2.1推出針對(duì)全院全部科室的VTE防止及臨床實(shí)施途徑指導(dǎo)，擬定需要開展VTE防止的剩余高風(fēng)險(xiǎn)科室，并在有關(guān)的科室開始推廣前批次VTE防治科室的防治經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)容3.2.2定時(shí)分批培養(yǎng)專業(yè)人員（專業(yè)護(hù)士）3.2.3定時(shí)進(jìn)行評(píng)定以及臨床工作人員的考核工作，確保VTE全院防止的質(zhì)量3.2.4針對(duì)全院已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合本院特色科室進(jìn)行有關(guān)科研獎(jiǎng)項(xiàng)的申報(bào)工作。3.2.5組織六個(gè)月或季度性區(qū)域或者全國(guó)性VTE防止培訓(xùn)課程，將本院VTE防治優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)做區(qū)域性推廣，提高本院影響力。附件1住院患者VTE防止流程病人入院病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化危險(xiǎn)因素評(píng)分（危險(xiǎn)因素評(píng)分（caprini模型）高危（≥3分高危（≥3分）中危（2分）低危（0-1分）告知醫(yī)生（藥品防止/非藥品防止告知醫(yī)生（藥品防止/非藥品防止）健康教育統(tǒng)計(jì)/家眷簽字統(tǒng)計(jì)/家眷簽字出血風(fēng)險(xiǎn)附件2住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表科別：床號(hào)：病案號(hào)：患者姓名：性別：年紀(jì)：入院時(shí)間：臨床診療：評(píng)定人員簽名及時(shí)間：VTE高危評(píng)分（基于Caprini模型）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1分/項(xiàng)□年紀(jì)41-60歲□肥胖（BMI≥25）□異常妊娠□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□口服避孕藥或激素替代治療□臥床的內(nèi)科患者□炎癥性腸病史□下肢水腫□靜脈曲張□嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）□肺功效異常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□敗血癥（1月內(nèi)）□大手術(shù)（1月內(nèi)）□其它高危因素計(jì)劃小手術(shù)2分/項(xiàng)□年紀(jì)61-74（歲）□石膏固定（1月內(nèi)）□患者需要臥床不不大于72小時(shí)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項(xiàng)□年紀(jì)≥75（歲）□深靜脈血栓/肺栓塞歷史□血栓家族史□肝素引發(fā)的血小板減少（HIT）□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗體陽(yáng)性□抗血酶原0A陽(yáng)性□因子Vleiden陽(yáng)性□狼瘡抗凝物陽(yáng)性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心靜脈置管□腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）□大手術(shù)（＞45分鐘）□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項(xiàng)□腦卒中（1月內(nèi)）□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)□髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多反性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）總分累計(jì)評(píng)分備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采用個(gè)體化防止。對(duì)中危伴出血患者，當(dāng)選物理防止，待出血風(fēng)險(xiǎn)減少后加用藥品防止。對(duì)有爭(zhēng)議、疑難、特殊案例或未盡事宜請(qǐng)VTE管理委員會(huì)會(huì)診。0-1分：低危。盡早活動(dòng)、物理防止。2分：中危。告知醫(yī)生與家眷溝通；抗凝治療加物理防止。3-4分：高危。告知醫(yī)生與家眷溝通；抗凝治療加物理防止。5-7分：極高危。方法同高危；但不能單用物理防止。0分：很低危，盡早活動(dòng)，宣傳教育；1分以上：宣傳教育、告知醫(yī)生，懸掛預(yù)警標(biāo)志。附件3院內(nèi)VTE防止性抗凝后嚴(yán)重出血的解決流程出血出血向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告立刻停用向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告立刻停用抗凝藥品急請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助診治急請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助診治合理備血向患者家眷告病危合理備血向患者家眷告病危向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒赶蚩剖翌I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒讣辈檠亍⒀“?、DIC全套、輸血前全套、血型；輸血輸血/新鮮冰凍血漿/IV因子凝血酶原復(fù)合物監(jiān)測(cè)生命體征抗凝藥品的對(duì)應(yīng)拮抗藥品立刻停用抗凝藥品；2、向上級(jí)醫(yī)生及患者家眷告病危；3、監(jiān)測(cè)生命體征；4、急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套、血型；5、合血備用；6、酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或IV因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑；7、予以抗凝藥品的對(duì)應(yīng)拮抗藥品：VitK、魚精蛋白等（建議病房急救車常備兩藥）；8、急請(qǐng)血液科、呼吸科、心血管科會(huì)診協(xié)助診治，必要時(shí)考慮手術(shù)止血；9、向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療部報(bào)告?zhèn)浒?。附?急性肺栓塞的診療方略低度或中度可能搜尋其他因素如患者病情不穩(wěn)定，不能排除肺栓塞不增加心臟彩超（右心負(fù)荷與否增加）檢查否是評(píng)定與否含有CTPA條件非高?；颊甙捶嗡ㄈ委熕褜て渌蛩赜蟹嗡ㄈ麩o(wú)肺栓塞進(jìn)行WELLS評(píng)分根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層增加高度可能臨床疑診肺栓塞低度或中度可能搜尋其他因素如患者病情不穩(wěn)定，不能排除肺栓塞不增加心臟彩超（右心負(fù)荷與否增加）檢查否是評(píng)定與否含有CTPA條件非高?；颊甙捶嗡ㄈ委熕褜て渌蛩赜蟹嗡ㄈ麩o(wú)肺栓塞進(jìn)行WELLS評(píng)分根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層增加高度可能臨床疑診肺栓塞D2聚體檢查陰性陽(yáng)性高?；颊哧幮躁?yáng)性高?；颊卟恢委烠TPA檢查不治療CTPA檢查按肺栓塞治療按肺栓塞治療附件5急性肺栓塞溶栓、抗凝流程抗凝溶栓抗凝溶栓備血備血當(dāng)APTT當(dāng)APTT<80S，或低于基線值的2倍INR持續(xù)2天不不大于2.0低分子肝素0.4mlihBid（根據(jù)闡明書調(diào)節(jié)劑量）低分子肝素0.4mlihBid（根據(jù)闡明書調(diào)節(jié)劑量）華法林2.5-5mgpoQd阿替普酶（rt-PA）50mg或尿激酶0U/Kg靜滴2hs單用華法林單用華法林維持INR2.0—3.0治療3治療3—5天后開始測(cè)INR附件6DVT可能性評(píng)分（Wells評(píng)分）姓名：年紀(jì)腫瘤活躍期1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個(gè)下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹>3cm（脛骨粗隆下10cm出測(cè)量）1既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其它診療（baker囊腫破裂，淺表靜脈炎，蜂窩織炎，腓腸肌損傷）-2附件7深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表年紀(jì)有關(guān)（周歲）評(píng)分1.10-3002.31-4013.41-5024.51-6035.61-7046.>705體型/肥胖指數(shù)（BMI）Wt（kg/Ht（m）2）體型BMI評(píng)分體重局限性16-180體重適中20-251超重26-302肥胖31-403過(guò)分肥胖>404運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分能走動(dòng)0運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需別人協(xié)助）2輪椅3完全臥床4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類口服避孕藥：評(píng)分20-35歲1>35歲2激素替代治療2懷孕及產(chǎn)褥期3易血栓4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4外科干預(yù);僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分小手術(shù)<30分鐘1擇期大型手術(shù)2急診大手術(shù)3胸部手術(shù)3婦科手術(shù)3腹部手術(shù)3泌尿外科手術(shù)3神經(jīng)外科手術(shù)3骨科手術(shù)（腰部