非心臟手術(shù)風(fēng)險評估

非心臟手術(shù)風(fēng)險評估一、臨床多因素分析法來評估（一）年齡因素：

新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術(shù)的危險因素為：高度危險因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征：

近期心梗（圍術(shù)期再梗率20～30％）；不穩(wěn)定心絞痛（圍術(shù)期心梗率28％）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達(dá)30％。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF<35%。3）明顯的心律失常：長間隙的竇性停搏，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過快的室性心率。對高危因素病人，除急癥外，均需先行內(nèi)科治療，待心功能及全身情況改善后再行擇期手術(shù)。

中度危險因素：1）穩(wěn)定性心絞痛2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代償4）需胰島素控制的糖尿病低度危險因素：

1）75歲以下的老人。2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T異常。非竇性節(jié)律(房顫），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥，

二、代謝當(dāng)量（MetabolicEquivalent，MET）評估（體能狀態(tài)）通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。1～4MET:

僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（3～4Km/h）或稍活動，甚至休息時即發(fā)生心絞痛――屬于高危病人。4～7MET:

能上三層樓，平地走6Km/h――可耐受中等手術(shù)。?

7MET：能短距離跑步，短時間玩網(wǎng)球或打籃球――可勝任大手術(shù)。三、呼吸功能與麻醉危險性評估1）可耐受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：(是預(yù)計值50％的三大，一?。阂淮螅?最大通氣量(MVV)

>預(yù)計值的50％二大：一秒率時間肺活量（FEV1)>預(yù)計值的50％三大：肺活量(VC)

>預(yù)計值的50％一?。簹垰饬?肺總量（殘氣率）

<

50%血氣…..PaO2

>70mmHg，PaCO2

<50mmHg.

2)不宜行擇期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能）

最大通氣量/預(yù)測值

<50％肺活量(VC<2L。殘氣量/肺總量（殘氣率）>60%。FEV1.o%<50%PaO2

<70mmHg，PaCo2>60mmHg。此類病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準(zhǔn)備。四、紐約心臟病協(xié)會四級分類法與手術(shù)耐受性評估

心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力Ⅰ級體力活動完全不受限。無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy心功能正常Ⅱ級日常體力活動輕度受限。可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級體力活動顯著受限。輕度活動即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加

Ⅳ級靜坐或臥床時即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲五、Goldman

心臟風(fēng)險指數(shù)評分項

目內(nèi)

容記分病史心肌梗死<6個月年齡>70歲105（1）、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）、明顯心律失常(Significantarrhythmias)

：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）、失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）

中危（心源性死亡<5%）

（1）、輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大CCS分級1～2級）。（2）、心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetesmellitus

（胰島素依賴型）。（5）、腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。

低危（心源性死亡<1%）

（1）、高齡（Advancedage）

(>70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）、心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）、腦血管意外史（H/oCVA）

。（6）、不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）

。

十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級

高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超過一個月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變有臨床意義的心律失常糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）有CAD傾向者嚴(yán)重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血Cr>200mol/L)

十一、不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估指南

外科手術(shù)的危險程度臨床特征分級情況

高

危中危心臟功能好心臟功能差低危心臟功能好

心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生率35%).急診大手術(shù),尤其老年人

.主動脈、大血管及外周血管手術(shù).伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)取消或延緩手術(shù)進一步檢查

進一步檢查

進一步檢查不需檢查可手術(shù)

中危(心臟事件發(fā)生率<5%)..胸腹腔內(nèi)手術(shù)

..頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

..頭頸手術(shù)

..骨科手術(shù)

..前列腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)進一步檢查不需檢查可手術(shù)

不需檢查可手術(shù)

不需檢查可手術(shù)

低危(心臟事件發(fā)生率<1%)內(nèi)鏡手術(shù)

活檢手術(shù)

白內(nèi)障手術(shù)

乳腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)可能檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)

不需檢查可手術(shù)

十三、圍手術(shù)期心臟逐步評估法（基于2007ACC指南）第一步

判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進行圍手術(shù)期監(jiān)護及術(shù)后風(fēng)險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。第二步

患者有無活動性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕?dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。

許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術(shù)的患者進行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)牡谌?/p>

患者進行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)（IB）。即使是高危患者，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％。第四步

患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。

優(yōu)秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。如果患者METs>=4，且無癥狀，可按計劃手術(shù)（IB）。第五步

如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。

如果有1～2個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的（IIaB）。或考慮非侵入性檢查（IIbB）。

十四、非大血管手術(shù)的修正的心臟危險指數(shù)（RCRI）

以下每個危險因素為1分：

高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）

缺血性心臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗陽性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛）

慢性心力衰竭病史

腦血管病史

需胰島素治療的糖尿病

術(shù)前肌酐>2.0mg/dl

根據(jù)危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率：

級別RCRI指數(shù)評分心臟并發(fā)癥發(fā)生率Ⅰ級0分0.4%

Ⅱ級1分0.9%

Ⅲ級2分6.6%

IV級3分或3分以上11.0%

注意：該評分不適用于進行大血管手術(shù)的病人

如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是Ⅲ級或Ⅳ級，強烈建議術(shù)前無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風(fēng)險十五、大血管手術(shù)的心臟風(fēng)險評價

如果病人有下列高危臨床預(yù)測因素，則應(yīng)推遲手術(shù)，充分治療心臟病并控制危險因素。高危臨床預(yù)測因素包括：

不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）

失代償性心力衰竭

癥狀性或未控制的心律失常（例如癥狀性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）

嚴(yán)重的瓣膜病