顱內(nèi)微出血課件

顱內(nèi)微出血

〔cerebralmicrobleeds,CMBs〕1深圳寶安人民醫(yī)院神內(nèi)腦小血管和小血管病變2腦小血管指腦的小的穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈〔直徑40~200μm〕、毛細(xì)血管及小靜脈，它們構(gòu)成了腦組織血供的根本單位，對腦功能的維持起著重要作用。腦小血管病變〔CSVD)泛指上述小血管的各種病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征。導(dǎo)致小血管病變的原因主要是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。CMBs為腦小血管疾病表現(xiàn)的一種。是多種危險(xiǎn)因素?fù)p害血－腦屏障和神經(jīng)血管后，血液通過病變的微小血管壁漏出并被巨噬細(xì)胞吞噬，在血管周圍形成的含鐵血黃素的沉積。CMBs一般無臨床病癥，但如果CMBs廣泛發(fā)生于皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)域，造成相應(yīng)部位的腦組織損害，那么可能引起認(rèn)知功能障礙。CMBs也并不代表急性或慢性腦出血，而是代表血退化產(chǎn)物如含鐵血黃素的沉積或是一種具有出血傾向的狀態(tài)。

腦微出血〔CMBs〕定義3CMBs影像學(xué)診斷4①T2梯度回波序列〔GRE-T2〕/磁敏感加權(quán)成像〔SWI〕上呈小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、低信號(hào)或信號(hào)缺失灶；②直徑2～5mm，最大不超過10mm；③病灶為腦實(shí)質(zhì)圍繞，最常發(fā)生于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，其次為基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦干；④GRE-T2序列上顯示高光溢出效應(yīng)〔bloomingeffect〕〔高光溢出效應(yīng)，也稱為暈染效應(yīng)，是指GRE-T2影像學(xué)上顯示的微量出血面積應(yīng)比實(shí)際含鐵血管素沉著面積大〕；⑤相應(yīng)部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號(hào)。CMBs影像學(xué)鑒別診斷CMBs的鑒別診斷包括導(dǎo)致GRE-T2/SWI信號(hào)缺失的其他原因橫斷面上的小血管流空影常與CMB難以鑒別，但可通過多層掃描顯示血管走行來加以區(qū)分。基底節(jié)區(qū)的鈣或鐵沉積也可有與CMB類似的影像學(xué)表現(xiàn)，但往往呈對稱性分布，CT上可見高密度影。海綿狀血管瘤〔cavernousangiomas，CA〕，尤其是Ⅳ型CA與CMB難以區(qū)分，但其常出現(xiàn)癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺損病癥且發(fā)病年齡較輕，大多可在常規(guī)MRI上發(fā)現(xiàn)病灶。CMB還應(yīng)與繼發(fā)于腦挫裂傷、外傷性彌漫性軸索損傷的斑點(diǎn)狀病變〔petechiallesions〕、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥相鑒別。我院MR室報(bào)告：多發(fā)含鐵血黃素沉積灶，細(xì)血管擴(kuò)張癥、多發(fā)海綿狀血管瘤或陳舊性微出血灶鑒別。目前認(rèn)為其病理機(jī)制主要有兩種：一是由高血壓等心血管危險(xiǎn)因素所致小血管玻璃樣變性；二是血管淀粉樣變性所致微小血管壁損害。腦微出血〔CMBs〕病理機(jī)制6病理學(xué)資料并不很多，但結(jié)果均一致：含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質(zhì)疏松CMBs病理7CMBs高發(fā)部位解剖學(xué)空間分布特征提示CMBs源于腦微血管病變

顳枕區(qū)基底節(jié)區(qū)皮質(zhì)-髓質(zhì)交界區(qū)基底節(jié)區(qū)丘腦外、上、前方大腦中動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈交界區(qū)

大腦中動(dòng)脈的穿通支動(dòng)脈終末分布區(qū)8用數(shù)量和位置兩個(gè)等級量表來評定CMBs：傳統(tǒng)解剖學(xué)將CMBs分為腦葉、深部和幕下3級：1腦葉包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)〔包括皮質(zhì)下U形纖維〕；2深部包括基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊和胼胝體、深部和室周腦白質(zhì)；3幕下包括腦干和小腦。數(shù)量分級CMBs大小分為＜5mm及5-10mm。CMBs的分級方法9腦出血病人：33%-80%腦梗死病人：21%-26%腔隙性腦梗死病人：25%-62%CADASIL病人：25%-69%周圍動(dòng)脈阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5%-6.4%CMBs發(fā)生率10由高到低依次為：丘腦基底節(jié)皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域幕下區(qū)域CMBs在腦內(nèi)分布11CMBs數(shù)目；腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重程度；腔隙性腦梗死數(shù)目；三者之間存在量化的相關(guān)性，提示三者可能有著共同的病變根底如：不同程度的微血管病變CMBs與其他微血管病的關(guān)系1213CMBs的7個(gè)病例病例1女63歲，急性起病，因“頭暈伴惡心嘔吐1天〞入院。高血壓病史3-4年，最高血壓180/90mmHg，未規(guī)律藥物治療，半月前有“腦出血〞。1415病例1女63歲，急性起病，因“頭暈伴惡心嘔吐1天〞入院。病例2男58歲急性起病，因“言語不清4天〞入院。2021年因腦梗死遺留右側(cè)肢體無力。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。MR室考慮CADASIL病，行相關(guān)基因檢測〔-〕。16病例3男52歲，急性起病，因“左側(cè)肢體無力伴意識(shí)障礙9小時(shí)〞入院。2021.6因腦出血于神經(jīng)外科手術(shù)治療，后遺留運(yùn)動(dòng)性失語、右側(cè)肢體力弱，尚可拖步行走。有高血壓病史多年，入院血壓210/163mmHg。17.6.2217.7.417.12.1217.12.12CAA相關(guān)炎癥〔CAA-I〕17MRI室考慮腦血管淀粉樣變性，伴左額葉、頂葉及右顳葉內(nèi)多發(fā)陳舊性出血改變。CAA相關(guān)炎癥〔CAA-I〕18腦淀粉樣血管病〔cerebralamyloidangiopathy，CAA〕是一種以β淀粉樣蛋白〔Amyloidβ，Aβ〕沉積于顱內(nèi)微血管為特點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。一些顱內(nèi)血管Aβ沉積的患者中同時(shí)存在血管炎癥，稱之為腦淀粉樣血管病相關(guān)炎癥〔Cerebralamyloidangiopathyrelatedinflammation，CAA-I〕，因其不僅包含了Aβ沉積引起的血管內(nèi)炎癥，也包括了血管周圍炎癥。CAA-I是一種潛在可治且效果良好的CAA亞型。臨床上常表現(xiàn)為急性或亞急性認(rèn)知功能減退、頭痛、癲癇或局灶性神經(jīng)功能缺損等，對免疫抑制治療反響較好。CAA相關(guān)炎癥〔CAA-I〕19病例4女59歲，因"眩暈1周"入院。既往有高血壓病史21年，有“腦出血〞病史。入院血壓：161/78mmHg?；驒z測：CADASIL19號(hào)染色體上的Notch3基因突變〔+〕。CADASIL15.3.317.11.2720病例5男63歲，慢性起病，因“反響遲鈍5月余〞入院。既往有頂葉出血病史1年，糖尿病20年，4年前診斷小肝癌，行射頻消融；高血壓病3年；3年前診斷乙肝肝硬化，巨脾，4月前行食管胃底靜脈套扎術(shù)。查體：重度認(rèn)識(shí)障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，四肢肌力4級，肌張力增高，雙側(cè)病理征〔+〕。21病例5男63歲，慢性起病，因“反響遲鈍5月余〞入院。2021年出血遺留含鐵血黃素沉積22病例6女64歲，慢性起病，因反復(fù)頭暈伴嘔吐3月余、加重2周入院。既往有高血壓病、高血脂病史。入科后轉(zhuǎn)脊柱科行頸椎手術(shù)。23病例7女79歲，因"突發(fā)右側(cè)肢體無力5天。"入院。入院血壓：144/78mmHg。診斷：左側(cè)頂葉腔隙性腦梗死；皮層下動(dòng)脈硬化性腦病；雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死、基底節(jié)多發(fā)微出血灶；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段狹窄；雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成〔多發(fā)〕，左側(cè)頸總動(dòng)脈竇部狹窄〔管腔狹窄50%--69%〕；高血壓病1級〔極高危〕；慢性阻塞性肺疾病24危險(xiǎn)因素CADASIL/Notch3基因突變APOE基因型高齡高血壓危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素TheAge,Gene/EnvironmentSusceptibility-ReykjavikStudytheRotterdamScanStudySystematicreviewandmeta-analyses低膽固醇、低LDL、高/低HDL..AnalysisofRiskFactorsforMultifocalSignalLossLesionsAutopsyStudy25危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素高血壓一系列研究說明：CMBs發(fā)生率與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、腎微血管病變等疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；CMBs可視為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型

高齡在既往無腦血管病史的老年人中，大于75歲高齡被認(rèn)為是CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APOEε4APOEε4與病灶僅位于腦葉的CMBs相關(guān)；僅發(fā)生于腦葉的CMBs可能是腦淀粉樣血管病的預(yù)警之一血脂CMBs的數(shù)量和血清低膽固醇水平、低密度脂蛋白水平過低，高密度脂蛋白水平過高或過低等因素顯著相關(guān)CADASILNotch3基因突變可能是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一26

高血壓管壁透明樣變性管壁向心性肥厚管壁纖維素樣壞死微動(dòng)脈瘤管腔狹窄管壁破裂細(xì)小動(dòng)脈硬化腔隙性腦梗死彌漫的腦白質(zhì)改變顱內(nèi)癥狀性出血腦內(nèi)微出血高血壓患者CMBs的患病率為正常人的2倍。高血壓病與所有深部皮質(zhì)下灰質(zhì)核團(tuán)CMBs有密切聯(lián)系。27腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認(rèn)為是引起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)。淀粉(4200Da蛋白質(zhì))滲透到血管壁內(nèi)，替代平滑肌細(xì)胞，使血管壁變脆，隨著血管壁的結(jié)構(gòu)改變，可以形成血管夾層或微動(dòng)脈瘤，并出現(xiàn)纖維素樣壞死，引起出血。淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性地不累及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦血管。引發(fā)的出血幾乎都發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，并且病變部位經(jīng)常含有蛛網(wǎng)膜下腔血管成分。最好發(fā)的部位是額葉和頂葉，最不易發(fā)生的部位是顳葉和枕葉。血管淀粉樣變性(CAA)28目前越來越多研究發(fā)現(xiàn)CMBs會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降〔Rotterdam研究〕腦葉上大于5個(gè)CMBs會(huì)引起除記憶力以外所有認(rèn)知功能的下降；〔RUN-DMCAD研究〕深部CMBs也會(huì)引起認(rèn)知功能整體水平、注意力及反響速度下降；〔我國Meta分析〕CMBs所導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降與其所在位置及數(shù)目密切相關(guān)；〔Sun〕認(rèn)為CMBs作為腦小血管疾病及阿爾茨海默病的共同表現(xiàn)，在卒中后認(rèn)知功能損害中扮演重要角色，其可能既促進(jìn)了血管性癡呆的開展又促進(jìn)了阿爾茨海默病的開展；CMBs可使輕度認(rèn)知功能障礙轉(zhuǎn)變成癡呆的概率增加2倍；〔Kim〕幕下的CMBs提示腦梗死急性期或慢性期較差的功能預(yù)后；CMBs不僅加重腦白質(zhì)疏松引起的步態(tài)異常，而且也是步態(tài)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；CMBs降低帕金森患者的認(rèn)知功能。CMBs的危害29CMBs與阿爾茨海默病CMBs與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。對阿爾茨海默病患者的尸檢病理結(jié)果顯示，其主要改變是β-淀粉樣蛋白沉積形成的神經(jīng)炎性斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)，它與CAA有共同的病理學(xué)根底。阿爾茨海默病的CMBs患病率高達(dá)40%。CMBs與臨床疾病30CMBs與腎臟疾病腎功能異常是心血管疾病和卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)腎功能損傷與非腦葉微出血〔深部和幕下〕相關(guān)。CMBs與臨床疾病31CMBs與慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕目前該研究較少，CMBs與COPD相關(guān)確實(shí)切機(jī)制還不明確，可能是由于COPD患者長期缺氧導(dǎo)致的血管損傷所致。CMBs與臨床疾病32CMBs與帕金森病CMBs與帕金森病無直接相關(guān)性，但CMBs在帕金森病合并癡呆患者中更常見，CMBs可能是導(dǎo)致帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一。CMBs與臨床疾病33CMBs與伴有皮質(zhì)下梗死和腦白質(zhì)病變的常染色體顯性遺傳性腦小血管病〔cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL〕CADASIL是一種由NOTCH3基因突變引起的小動(dòng)脈病。NOTCH3是存在于CADASIL患者的血管平滑肌細(xì)胞，編碼跨膜受體。該病常表現(xiàn)為伴有先兆的偏頭痛、心理障礙、反復(fù)卒中發(fā)作及小血管性腦梗死、進(jìn)行性認(rèn)知功能損害等。對CADASIL患者的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不少患者存在CMBs。荷蘭學(xué)者對15個(gè)CADASIL家系的研究發(fā)現(xiàn)，有25%的受試者存在CMBs。在Viswanathan和Chabriat的研究中，CADASIL的CMBs患病率高達(dá)69%。CMBs與臨床疾病

34高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同。Greenberg等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位。CMBs臨床意義35腦梗死病人自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化〔HemorrhagicTransformationofInfarct)經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)IMBs是出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CMBs臨床意義36CADASILCADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的腦出血危險(xiǎn)。應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物治療有IMBs的CADSIL病人時(shí)，應(yīng)高度警惕腦出血的發(fā)生。

CMBs臨床意義37腦梗死病人二級預(yù)防過程中的腦出血缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物的過程中，腦出血的發(fā)生是人們非常關(guān)注的問題。許多研究認(rèn)為IMBs可能是一項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素和預(yù)測指標(biāo)。CMBs臨床意義38CMBs與抗栓治療一項(xiàng)納入了10個(gè)多中心研究的Meta分析顯示，基線CMBs的數(shù)量與腦梗死/TIA或腦出血的復(fù)創(chuàng)造顯相關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)亞洲人群復(fù)發(fā)腦血管事件多為腦出血，而歐美人群復(fù)發(fā)腦血管事件多為腦梗死。Greenberg等發(fā)現(xiàn)隨基線CMBs數(shù)量增加，腦出血風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加，CMBs數(shù)量超過6個(gè)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)為61％。對于合并CMBs是否應(yīng)該給予抗栓治療，S