抗菌藥物專(zhuān)業(yè)的知識(shí)框架

如何構(gòu)建抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師的“知識(shí)框架〞

整理課件

Contents一、相關(guān)知識(shí)二、如何掌握三、重點(diǎn)內(nèi)容1.原那么2.途徑1.藥物2.抗感染3.實(shí)驗(yàn)4.科研整理課件臨床需求哪些藥學(xué)效勞？本院擁有的根本藥品供給目錄、藥品通用名、所屬類(lèi)別、規(guī)格、劑型、劑量、作用、藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)、伍用與禁忌、常見(jiàn)藥品不良反響及其防治等一切與藥品相關(guān)的信息。藥物代謝酶與藥物相互作用的產(chǎn)生；特殊生理、病理情況下藥物的選擇與劑量調(diào)整；藥物少見(jiàn)的不良反響，藥品不合理應(yīng)用與藥品不良反響的關(guān)系；國(guó)際范圍內(nèi)本專(zhuān)業(yè)與合理用藥有關(guān)的理論研究進(jìn)展與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展全面、即時(shí)的藥品根本信息效勞—體會(huì)與藥物治療相關(guān)的深層次的技術(shù)效勞–交流整理課件

臨床藥師培養(yǎng)的目標(biāo)臨床藥師知識(shí)+實(shí)

踐=藥學(xué)醫(yī)學(xué)職責(zé)實(shí)驗(yàn)藥學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室藥物治療中藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題知識(shí)應(yīng)用與檢驗(yàn)--靈活整理課件一、抗菌藥物專(zhuān)業(yè)應(yīng)掌握的知識(shí)

抗菌藥物合理應(yīng)用應(yīng)考慮的因素細(xì)菌目標(biāo)治療平安真菌有效藥物方案預(yù)防整理課件

抗感染的復(fù)雜性細(xì)菌致病菌機(jī)體

RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS

抗菌藥物

整理課件1.致病菌確實(shí)定細(xì)菌?真菌?診斷方法?用藥時(shí)機(jī)？致病菌的變遷？整理課件致病菌確實(shí)定

定植

感染

污染

整理課件2.宿主因素特殊人群異常

正常

器官功能免疫功能整理課件

3.藥物選擇與應(yīng)用注意藥代

ADR

藥效

抗菌譜？體外抗菌活性？體內(nèi)抗菌活性？整理課件

4.給藥方案制定途徑

間隔

劑量

半衰期

PAEPK/PD整理課件有效

經(jīng)濟(jì)

安全

5.合理應(yīng)用目標(biāo)機(jī)體平安正常菌群平衡耐藥菌出現(xiàn)臨床病癥細(xì)菌去除整理課件

6.平安性考慮ADRs毒性反響：各個(gè)系統(tǒng)變態(tài)反響：過(guò)敏反響二重感染耐藥菌出現(xiàn)整理課件藥品不良反響影響因素藥代ADR影響因素藥品因素機(jī)體因素藥效成分、賦形劑工藝、相互作用年齡、性別、遺傳、病理、生理、疾病等；

給藥方法整理課件

過(guò)敏皮試:政策與方法青霉素類(lèi)：無(wú)論采取何種給藥途經(jīng)，使用前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素過(guò)敏史、其它藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。頭孢菌素類(lèi)：用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其它藥物的過(guò)敏史。有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)及其它藥物過(guò)敏史者，有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗生素有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。整理課件

二重感染二重感染也稱(chēng)菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道、生殖系統(tǒng)等處都有細(xì)菌寄生繁殖，這些細(xì)菌多數(shù)為條件致病菌，少數(shù)屬致病菌。寄殖菌群在相互拮抗制約下維持平衡狀態(tài)。當(dāng)較長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，敏感菌群受到抑制，而未被抑制者那么趁機(jī)大量繁殖?？股馗篂a:需氧菌、厭氧菌、真菌？其它？整理課件７．耐藥問(wèn)題耐藥機(jī)制：不同菌株、不同藥物耐藥物點(diǎn)？克服對(duì)策整理課件

8.

預(yù)防、治療？外科手術(shù)感染的預(yù)防:!內(nèi)科預(yù)防感染：?整理課件二、如何掌握？

整理課件

1.原那么：全面掌握普通知識(shí)、突出疑難重點(diǎn)藥物:常用抗菌藥物的分類(lèi)、品種分布、各類(lèi)藥物作用特征、應(yīng)用本卷須知鑒別用藥、藥物相互作用、ADR患者:不同病理、生理情況下藥物應(yīng)用注意肝功、腎功減退孕婦、兒童菌：敏感菌、耐藥菌常見(jiàn)感染的疾病菌耐藥機(jī)制常見(jiàn)耐藥致病菌的處理：MRSA、ESBLs、VRE等相關(guān)研究：藥效評(píng)價(jià)方法、參數(shù)及臨床意義整理課件2.

途徑整理、學(xué)習(xí)資料：Guideline等針對(duì)性不同講題組織學(xué)習(xí)討論參與查房、病例分析、藥歷討論給學(xué)員提供一切學(xué)習(xí)與發(fā)言時(shí)機(jī)學(xué)員講座參與專(zhuān)題實(shí)習(xí)資料講座交流討論實(shí)踐機(jī)會(huì)整理課件

講座(針對(duì)目的已開(kāi)設(shè)的講座)如何構(gòu)建抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師的“知識(shí)框架〞常用抗菌藥物的品種分布與特征圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)藥品不良反響/事件分析與評(píng)價(jià)抗生素相關(guān)性腹瀉MRSA整理課件三、重點(diǎn)掌握內(nèi)容整理課件

1.掌握常用藥物作用特征與不良反響

來(lái)源：抗生素、合成抗菌藥物作用機(jī)制：細(xì)胞壁、蛋白、核酸抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑PK/PD分類(lèi):濃度依賴(lài)、時(shí)間依賴(lài)

管理分類(lèi)：三級(jí)管理

化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi):整理課件

抗菌藥物—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)

抗生素

合成抗菌藥物

β內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素等；氨基糖苷類(lèi)慶大霉素等；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素等；四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素等；酰胺醇類(lèi)氯霉素等；多肽類(lèi)萬(wàn)古霉素等；林可霉素類(lèi)林可霉素等；磷酸類(lèi)磷霉素鏈陽(yáng)菌素類(lèi)鏈陽(yáng)菌素喹諾酮類(lèi)吡哌酸等；

磺胺類(lèi)及甲氧芐氨嘧啶；硝基咪唑類(lèi)甲硝唑等；硝基呋喃類(lèi)呋喃唑酮等。整理課件2.掌握抗感染常見(jiàn)疑難問(wèn)題

難題之一：特殊患者之感染難題之二：給藥方案之確定整理課件給藥方案制定應(yīng)考慮的因素藥物的理化特征、藥代、藥效溶媒選擇半衰期PAEPK/PD分類(lèi)特征整理課件注意：正確給藥方法

-內(nèi)酰胺類(lèi)bid-qid，

頭孢曲松除外，qd只能VD不能IV的抗生素:林可霉素類(lèi)1.2+250ml氨基糖苷類(lèi)qd(OD)紅霉素0.5+500ml整理課件難題之三：療效不佳原因分析整理課件獲得理想抗感染臨床結(jié)果的條件藥物感染部位濃度抗菌活性MIC結(jié)果藥動(dòng)藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴(lài)型殺菌劑/抑菌劑臨床效果細(xì)菌清除ADRs患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格敏感菌患者整理課件療效不佳原因之一：組織濃度？藥物的局部濃度是藥物作用的保證整理課件藥物的體內(nèi)過(guò)程胃腸藥排出組織血液

？

？分解分解轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化作用作用組織血液整理課件

組織分布-特殊部位感染抗菌藥物的選擇

多數(shù)藥物不易到達(dá)骨、前列腺、腦脊液和胰腺等組織骨組織:骨/血0.3-2倍：林克霉素類(lèi)、氟喹酮類(lèi)、磷霉素、苯唑西林前列腺:喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯、氨基糖苷類(lèi)、復(fù)方新諾明胰腺:美洛西林、三代頭孢、氨曲南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南、氯霉素、甲硝唑膽汁:膽/血≥10美洛西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素

整理課件腦組織感染易透過(guò)血腦屏障的藥物：腦/血>50%--可用SD、氯霉素、甲硝唑、氟康唑、拉氧頭孢、氧氟沙星、異煙肼、利福平；腦膜炎癥時(shí)易透過(guò)且可達(dá)有效濃度者：腦/血=5-50%--可考慮用

青霉素類(lèi)，Ⅱ、Ⅲ代頭孢、氨曲南、萬(wàn)古、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南、丁胺卡那。不易透過(guò)者：腦/血<5---不用

Ⅰ代頭孢、林可霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)〔除丁卡〕頭孢噻肟、頭孢曲松〔視情況聯(lián)用萬(wàn)古霉素〕為較適宜的經(jīng)驗(yàn)給藥方案。整理課件細(xì)菌、真菌致病菌、條件致病菌敏感菌、耐藥菌獲得耐藥菌途徑：感染耐藥菌誘導(dǎo)獲得耐藥選擇耐藥療效不佳原因之二：耐藥菌？整理課件常見(jiàn)耐藥菌及其處理革蘭陽(yáng)性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、

嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌面對(duì)上百種抗菌藥物!合理用藥？劑量？間隔？療程？?整理課件MRSA

(耐甲氧西林金葡菌)

MRSA染色體上的MecA基因編碼一種78kDa的PBP2a,具有轉(zhuǎn)肽酶功能，與?-內(nèi)酰胺類(lèi)親和力低，可替代其他5種PBP功能，使細(xì)菌耐藥。

整理課件MRSAepidemiology-ChinaMRSA0102030405060708090BeijingShanghaiGuangzhouChongqingChengduZhejiangXiamenShandongChangshaShangyangPrevalenceofMRSA%整理課件藥物敏感（%）中介（%)耐藥（%）青霉素00100氨芐西林00100頭孢唑林13.3284.7頭孢克羅4.19.286.7頭孢噻肟10.29.183.7頭孢吡肟15.35.176.5依米培南34.75.160.2慶大霉素16.36.177.6紅霉素6.19.284.7氧氟沙星16.314.369.4萬(wàn)古霉素10000MRSA對(duì)抗生素敏感性〔中國(guó)〕整理課件萬(wàn)古霉素〔Vancomycin〕，替考拉寧〔Teicoplanin〕利奈唑烷〔Linezolid〕鏈陽(yáng)霉素〔Streptogramins〕達(dá)托霉素〔Daptomycin〕替加環(huán)素其他：磷霉素利福霉素類(lèi)：利福平，利福霉素等氨基糖苷類(lèi)：阿貝卡星，奈替米星，阿米卡星等氟喹諾酮類(lèi)：妥磺沙星，司帕沙星，加替沙星，莫西沙星等四環(huán)素類(lèi)：米諾環(huán)素、二甲胺四環(huán)素MRSA

感染可用藥物整理課件PRSP(青霉素耐藥肺炎鏈球菌)SP是院外獲得性呼吸道感染主要致病菌，尤其是兒科感染常見(jiàn)致病菌。1967年P(guān)RSP首次于澳大利亞別離，繼之歐洲、美國(guó)、南非等地別離率逐年增加；局部PRSP呈多重耐藥。PRSP發(fā)生,是由PBP1a、2b、2x等靶位改變引起，導(dǎo)致與藥物親和力降低。整理課件青霉素中介青霉素耐藥耐藥率〔%〕N=214N=564N=410中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的開(kāi)展趨勢(shì)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160整理課件肺炎鏈球菌感染可用藥物PSSP：青霉素G、阿莫西林、第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。PISP：加大劑量選用上述藥物，或選用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟PRSP：第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松)、第四代頭孢菌素萬(wàn)古霉素、新一代喹諾酮類(lèi)(左氧、加替、莫西)碳青霉烯類(lèi)整理課件VRE(萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌)

國(guó)內(nèi)VRE發(fā)生率低于歐美，約4%-6%;與廣泛應(yīng)用萬(wàn)古霉素致靶位PBPs變異有關(guān)。

基因型：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE藥物選擇：利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素頭孢硫脒、鏈陽(yáng)霉素等。整理課件

產(chǎn)ESBLs菌之感染

1983年德國(guó)首先發(fā)現(xiàn)；主要由腸道桿菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)，系普通的?-內(nèi)酰胺酶基因〔TEM-1、TEM-2和SHV-1等〕突變而來(lái)，目前已達(dá)400種以上，其他類(lèi)型如CTX-M也相繼有報(bào)道；別離率為10-40%，易在院內(nèi)爆發(fā)流行；以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南等為底物，但對(duì)頭霉素?zé)o水解作用，可被克拉維酸抑制；呈多重耐藥；ESBLs編碼質(zhì)粒常攜帶氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)耐藥基因，故呈多重耐藥。整理課件產(chǎn)ESBL菌可選用藥物

加酶抑制劑復(fù)合物：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸

碳青霉烯類(lèi):亞胺培南、美洛培南、帕尼培南

頭霉素類(lèi)其它：氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星、奈替米星喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、左氧沙星等NCCLS規(guī)定：產(chǎn)ESBL細(xì)菌體外藥敏對(duì)三、四代頭孢敏感，也應(yīng)視為耐藥。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果：如果體外敏感，頭孢吡肟、頭孢他啶可有效治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌菌感染。整理課件產(chǎn)AmpC酶菌之感染G-桿菌中高水平表達(dá)的染色體介導(dǎo)AmpC酶已逐漸成為臨床面臨的嚴(yán)重問(wèn)題主要產(chǎn)生菌：陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌屬、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚〔+〕變形桿菌屬等染色體上AmpC基因去阻遏活化，表達(dá)絲氨酸頭孢菌素酶,屬Bush-J-M分類(lèi)1群，屬Ambler〔1980〕分類(lèi)“C〞類(lèi)；優(yōu)先底物為頭孢菌素類(lèi)，對(duì)頭孢菌素類(lèi)的水解能力要強(qiáng)于青霉素類(lèi)，其他作用底物包括氧頭孢烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)以及單環(huán)類(lèi)抗生素。整理課件碳青霉烯類(lèi)四代頭孢菌素：頭孢吡肟/頭孢匹羅非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物注意高產(chǎn)AmpC酶菌株中其它耐藥機(jī)制的存在三代頭孢無(wú)效產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌可用藥物整理課件

嗜麥芽窄食單胞菌之感染1.廣譜抗生素大量使用后新發(fā)現(xiàn)的病原菌，多侵犯危重病人，可引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、呼吸道、尿道和傷口感染等，嗜麥芽窄食單胞菌菌血癥死亡率為21%。2.嗜麥芽窄食單胞菌外膜的低滲透性，對(duì)多種抗生素天然耐藥。3.由于該菌可產(chǎn)生含鋅離子金屬?-內(nèi)酰胺酶,導(dǎo)致對(duì)多數(shù)?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥。不僅對(duì)?-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，而且能水解超廣譜抗生素亞胺培南等。4.嗜麥芽窄食單胞菌臨床別離率有逐年增高趨勢(shì)。整理課件嗜麥芽窄食單胞菌藥物選擇復(fù)方新諾明是目前較有效的抗生素，敏感率高達(dá)81.0%～96.0%。舒普深環(huán)丙沙星整理課件多藥耐藥綠膿桿菌之感染綠膿桿菌抗生素耐藥性與細(xì)菌表型、生物膜密切相關(guān)住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間整理課件選擇抗綠膿桿菌有效的抗菌藥物頭孢他啶、頭孢哌酮及復(fù)方制劑(舒譜深)、哌拉西林及復(fù)方制劑(特治星)、環(huán)丙沙星、四代頭孢、碳青霉烯類(lèi)…亞胺培南：泵出耐藥(泵出增加)美羅培南：通透性差(進(jìn)入減少)應(yīng)分別做藥敏整理課件根據(jù)藥敏選舒巴坦合劑或碳青霉烯類(lèi)等敏感藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗菌藥物非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2021年?中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)?整理課件

真菌感染真菌感染的分類(lèi)真菌感染增加的原因真菌感染的診斷？真菌感染的防？治？

抗真菌藥物整理課件真菌感染增加的原因AIDS發(fā)病率的增加腫瘤患者的增多，化療藥物大量應(yīng)用器官移植--骨髓、腎、肝、心肺等的開(kāi)展，免疫抑制劑及激素的大量應(yīng)用廣譜抗生素廣泛應(yīng)用真菌檢測(cè)技術(shù)提高整理課件宿主因素臨床表現(xiàn)+微生物檢驗(yàn)+臨床診斷〔Probable)IFI涂片或培養(yǎng)〔＋〕真菌感染的診斷確診(Proven〕的IFI宿主臨床表現(xiàn)+組織+微生物檢驗(yàn)+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14整理課件

真菌感染的防治用藥時(shí)機(jī)？用藥選擇？用藥量？整理課件細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏

抗菌藥物活性評(píng)價(jià)與研究進(jìn)展

重點(diǎn)掌握內(nèi)容:3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查整理課件

抗菌藥物抗菌活性指標(biāo)體外：1.MIC/MBC2.殺菌曲線(xiàn)3.聯(lián)合藥敏試驗(yàn)4.抗生素后效應(yīng)：PAE體內(nèi)：1.ED50〔動(dòng)物〕2.臨床有效率與細(xì)菌去除率體內(nèi)外綜合：血清殺菌滴度