慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南

慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南

本文主要依據(jù)中國鐵路科學(xué)研究院和中國疾病雜志編輯委員會發(fā)布的《2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》，一些不相關(guān)的內(nèi)容引用了歐洲心臟協(xié)會2006年制定的《穩(wěn)定高血壓治療指南》的觀點(diǎn)。藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的首要目的是預(yù)防心肌梗死和猝死,改善預(yù)后,積極處理危險(xiǎn)因素,減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。1藥物治療1.1改善預(yù)測藥物1.1.1防止慢性穩(wěn)定型心絞痛抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(thromboxane,TXA2)的合成,抗血小板聚集,只要沒有禁忌證,所有患者都應(yīng)該服用。隨機(jī)對照研究證實(shí)阿司匹林可降低慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量為75~150mg/d。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯吡格雷。1.1.2b/a混合物選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體,阻斷ADP依賴激活的GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物,減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。頓服300mg后2h即能達(dá)到有效血藥濃度,起效快,主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用日維持量為75mg。1.1.3受體阻斷藥薈萃分析顯示長期接受β受體阻斷藥作二級預(yù)防的心肌梗死患者,相對病死率可降低24%。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥,有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥心臟保護(hù)作用較差。阿替洛爾為目前廣泛使用的β受體阻斷藥,但尚無明確證據(jù)能表明影響患者的病死率。β受體阻斷藥劑量應(yīng)個體化,從較小劑量開始,逐級增加劑量,以緩解癥狀。心率不低于50次/分為宜。1.1.4降低tc和ldl-c,降低心血管事件發(fā)生總膽固醇(totalcholesterol,TC)從4.68mmol/L(180mg/dl)開始用藥,TC與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系,低密度脂蛋白膽固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)是最重要的危險(xiǎn)因素。多個隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)表明,他汀類藥能有效降低TC和LDL-C,延緩斑塊進(jìn)展,穩(wěn)定斑塊和抗炎,降低心血管事件發(fā)生率。LDL-C的目標(biāo)值:冠心病患者應(yīng)低于2.60mmol/L(100mg/dl),極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征),應(yīng)低于2.07mmol/L(80mg/dl),還可擴(kuò)展到基線值低于2.60mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊摺檫_(dá)到更好的降脂效果,他汀類藥可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)10mg/d。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用其他降低LDL-C藥物和1種貝特類藥(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時,治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30%~40%。應(yīng)用他汀類藥時,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測氨基轉(zhuǎn)移酶及肌酸激酶等生化指標(biāo),及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝損害和肌病。強(qiáng)化降脂治療時,更應(yīng)注意監(jiān)測藥物安全性。臨床常用的他汀類藥有洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐汀、普伐他汀、氟伐他汀、舒瑞伐他汀和血脂康。1.1.5培菲爾德的臨床意義心臟后果預(yù)防評估研究(heartoutcomespreventionevaluationtrial,HOPE)研究結(jié)果顯示,雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對危險(xiǎn)性降低22%;培哚普利治療穩(wěn)定型冠心病研究(perindoprilinstablecoronaryarterydisease,EUROPA)顯示,培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對危險(xiǎn)性降低20%;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)預(yù)防事件試驗(yàn)(preventionofeventswithangiotensinconvertingenzymeinhibitor,PEACE)顯示,群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運(yùn)重建)的相對危險(xiǎn)比安慰劑組僅降低4%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中,安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA,接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。在穩(wěn)定型心絞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI有卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、賴諾普利、福辛普利。1.2改進(jìn)預(yù)測藥物治療的建議1.2.1冠心病穩(wěn)定性療效(1)無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A);(2)所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥治療,LDL-C的目標(biāo)值低于2.60mmol/L(100mg/dl)(證據(jù)水平A);(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者,使用ACEI(證據(jù)水平A);(4)心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻斷藥(證據(jù)水平A)。1.2.2替代治療證據(jù)(1)有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B);(2)對于不能使用阿司匹林的患者,如阿司匹林過敏者,使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B);(3)有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊?年心血管病死率超過2%)接受強(qiáng)化他汀類藥治療,LDL-C的目標(biāo)值低于2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水平A)。1.2.3b類糖尿病或代謝綜合征合并低高密度脂蛋白膽固醇和高甘油三酯血癥患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。1.3化合物類、蝦類減輕癥狀及改善缺血的主要藥物有β受體阻斷藥、硝酸酯類和鈣拮抗藥。減輕癥狀及改善缺血的藥應(yīng)聯(lián)用預(yù)防心肌梗死和死亡藥,β受體阻斷藥兼有兩方面的作用。受體阻斷藥嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者禁用β受體阻斷藥。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用β受體阻斷藥的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻斷藥。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血,如變異型心絞痛,不宜使用β受體阻斷藥,首選藥為鈣拮抗藥。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻斷藥,劑量應(yīng)個體化,從較小劑量開始。硝酸甘油的不良反應(yīng)和處理硝酸甘油舌下含服或噴霧僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度和增加運(yùn)動耐量慢性長期治療。應(yīng)注意給予足夠的無藥間期,以減少耐藥性。如勞力型心絞痛患者日間服藥,夜間停藥,皮膚敷貼片白天敷貼,晚上除去。硝酸酯類的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、反射性心率加快和低血壓,短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時,應(yīng)注意體位性低血壓。治療勃起功能障礙藥(西地那非)用藥24h內(nèi)不能應(yīng)用硝酸酯類,以避免低血壓和危及生命。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛,不宜用硝酸酯類,因?yàn)橄跛狨ヮ惤档托呐K前負(fù)荷和減少左心室容量能進(jìn)一步增加左心室流出道梗阻,硝酸酯類降低前負(fù)荷可進(jìn)一步減少嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者的心搏出量,有暈厥危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類有硝酸甘油、二硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯。生物活性制劑的聯(lián)合終點(diǎn)鈣拮抗藥改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧,緩解心絞痛,鈣拮抗藥是控制變異型心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛的一線藥物。地爾硫和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者,但不宜用于己有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。長效鈣拮抗藥能減少心絞痛發(fā)作。硝苯地平對冠心病治療后果調(diào)查(acoronarydiseasetrialinvestigatingoutcomewithnifedipine,ACTION)顯示,一級療效終點(diǎn)包括全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)。硝苯地平控釋片降低一級療效終點(diǎn)的相對危險(xiǎn)不顯著,但能降低一級療效終點(diǎn)內(nèi)的多個單項(xiàng)終點(diǎn),降低趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析顯示,占52%的高血壓冠心病患者的一級治療終點(diǎn)相對危險(xiǎn)下降達(dá)13%。比較氨氯地平和依納普利限制血栓發(fā)生試驗(yàn)(comparisonofamlodipineversusenalapriltolimitoccurrencesofthrombosis,CAMELOT)顯示,氨氯地平組主要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較,相對危險(xiǎn)降低達(dá)31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ACTION、抗高血壓藥和調(diào)血脂藥預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)(antihypertensiveandlipid-loweringtreatmenttopreventheartattacktrial,ALLHAT)和英國人和斯堪的那維亞人心臟試驗(yàn)(AngloScandinaviancardiacoutcomestrial,ASCOT)證實(shí)了長效鈣拮抗藥長期應(yīng)用的安全性。鈣拮抗藥常見的副作用有外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅,偶有低血壓,其他不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、虛弱無力等。穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭可選擇氨氯地平或非洛地平。聯(lián)用β受體阻斷藥和長效鈣拮抗藥比單用更有效。β受體阻斷藥還可減輕二氫吡啶類引起的反射性心動過速。非二氫吡啶類如地爾硫或維拉帕米可用于對β受體阻斷藥禁忌證患者。但要特別警惕聯(lián)用非二氫吡啶類和β受體阻斷藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。老人、已有心動過緩或左心室功能不全的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗藥有硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平和尼卡地平。3.4其他1.4減少癥狀，改善缺氧的藥物治療建議1.4.1數(shù)應(yīng)能24h抗心肌缺血藥(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B);(2)使用β受體阻斷藥并逐步增加至最大耐受劑量,選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24h抗心肌缺血;(3)當(dāng)不能耐受β受體阻斷藥或β受體阻斷藥作為初始治療藥物效果不滿意時,可使用鈣拮抗藥(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物;(4)當(dāng)β受體阻斷藥作為初始治療藥物效果不滿意時,聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯(證據(jù)水平B);(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗藥作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。1.4.2長效鈣抗藥聯(lián)合受體阻斷藥治療(1)不能耐受β受體阻斷藥時,應(yīng)用竇房結(jié)抑制藥(證據(jù)水平B);(2)當(dāng)使用長效鈣拮抗藥單一治療或聯(lián)合β受體阻斷藥治療效果不理想時,將長效鈣拮抗藥換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾,使用硝酸酯類,應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。1.4.3b類可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平B)。2非藥物治療2.1慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneouscoronaryintervention,PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgraft,CABG)。慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療目標(biāo)是改善預(yù)后和緩解癥狀。選擇血管重建的方法根據(jù)臨床表現(xiàn)(包括病史、癥狀、輔助檢查指標(biāo)等)和危險(xiǎn)度(包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等)。我國血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚,發(fā)展不平衡,CABG尚不普及。2.1.cabg的預(yù)后近40年來,CABG逐漸成為治療冠心病的最普通的手術(shù),對于低危患者(年病死率<1%),CABG的預(yù)后獲益并不比藥物治療更多。薈萃分析表明,CABG可改善中危至高危患者的預(yù)后。某些特定的冠狀動脈病變解剖類型,手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療,這些情況包括:(1)左主干明顯狹窄;(2)3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄;(3)2支主要冠狀動脈的明顯狹窄,其中包括左前降支近段的高度狹窄。2.1.2pci的應(yīng)用PCI創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對較低,易于被醫(yī)生和患者所接受。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展,PCI的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展,穩(wěn)定型心絞痛并且冠狀動脈解剖適合行PCI患者的成功率提高,手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%~1.0%。低危穩(wěn)定型心絞痛患者,強(qiáng)化降脂治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。相對高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者,PCI緩解癥狀更為顯著,但生存率獲益尚不明確。2.2血管重建的癥狀2.2.1并發(fā)癥和死亡率應(yīng)考慮以下情況:(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意;(2)無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn);(3)手術(shù)成功率高,而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi);(4)與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建,并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2風(fēng)壓病:或有起有收之處的治療應(yīng)考慮以下情況:(1)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn);(2)手術(shù)成功的概率,包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變;(3)再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn);(4)完全血管重建,如選擇對多支血管病變行PCI,要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG等同的灌注范圍;(5)糖尿病;(6)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn);(7)患者的選擇傾向。2.3心力衰竭血管重建的禁忌2.3.11例或2例血管病變不包括前降支近段狹窄的患者,僅有輕微癥狀或無癥狀,未接受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。2.3.2非左樹干動脈的邊緣狹窄2.3.3不嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄2.3.4操作相關(guān)的并發(fā)癥或疾病的死亡率很高病死率10%~15%或以上,除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。2.4血管較窄的患者(1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即前降支和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A);(2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG,特別是左心室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A);(3)包括前降支近段高度狹窄的1~2支血管病變,且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A);(4)左心室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。2.4.2血管并發(fā)癥檢查(1)無前降支近段嚴(yán)重狹窄的1~2支血管病變,從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B);(2)糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C);(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒又蓄l繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。2.5穩(wěn)定型心絞痛綜合征的血管重建建議2.5.1風(fēng)濕性血管病變cabg、ci的證據(jù)水平藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者,若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:(1)技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A);(2)技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A);(3)技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。2.5.2風(fēng)濕性病理物理證據(jù)(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛,若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者,技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A),技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A),技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A);(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛,若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。2.5.3b類藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛,獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者,技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。3非藥物治療恒痛非藥物對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法。3.1外科激光血液運(yùn)輸目前已有6個關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究,多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀,但機(jī)制尚有爭議。IIa類(證據(jù)水平A)。3.2型鋼體外反采血冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療,一般每天1h,每療程12h。多中心隨機(jī)對照的1項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏研究(MUST-enhancedexternalcounterpulsation,MUST-EECP)研究顯示,通過35h增強(qiáng)型體外反搏治療,能降低患者心絞痛發(fā)作頻率,改善運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況,患者對增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊研究也顯示,增強(qiáng)型體外反搏治療后75%~80%患者的癥狀獲得改善。Ⅱb類(證據(jù)水平B)。3.3髓電刺激臨床治療診斷價(jià)值1987年以來,脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法,一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。Ⅱb類(證據(jù)水平B)。4風(fēng)險(xiǎn)因素的處理4.1改善患者生活質(zhì)量有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防,并減輕對病情的擔(dān)心與焦慮,協(xié)調(diào)患者理解其治療方案,更好地依從治療和控制危險(xiǎn)因素,改善和提高患者的生活質(zhì)量,降低病死率。4.2吸煙量與心血管事件吸煙能增加患者心血管疾病病死率50%,心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害,動員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動吸煙。4.3同位素顯像的缺損程度及動態(tài)心電圖上的st段低壓運(yùn)動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動耐量,減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低。建議冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者每日運(yùn)動30min,每周運(yùn)動不少于5d。4.4控制血壓水平通過生活方式改變及使用抗高血壓藥,將血壓控制于130/80mmHg以下。選擇抗高血壓藥時,優(yōu)先考慮β受體阻斷藥和(或)ACEI。4.5血脂調(diào)節(jié)脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。治療藥物已于前述。4.6降糖藥治療合并糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥治療,使糖化血紅蛋白(GHbA1c)在正常范圍(≤0.065),同時應(yīng)對合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。4.7肥害者為危險(xiǎn)因素的家庭暴力糾正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標(biāo),可減少未來冠心病事件的危險(xiǎn)。治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因(如肥胖、缺乏鍛煉)和治療相關(guān)的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險(xiǎn)因素。按照中國肥胖防治指南定義,肥胖指體質(zhì)量指數(shù)在28kg/m2或以上;腹形肥胖指男性腰圍在90cm或以上,女性在80cm或以上。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素,包括高血壓、胰島素抵抗、高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致。減輕體質(zhì)量(控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量)有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素,是冠心病二級預(yù)防的一個重要部分。4.8血管事件減少隨機(jī)研究未能顯示冠心病婦女用藥后4年隨訪的心血管事件減少。女性健康啟動計(jì)劃(womanhealthinitiation)顯示,雌激素替代治療對整個健康的危害超過其受益。4.9抗氧化維生素的安全性評估抗氧化維生素如維生素C和維生素E等從理論上對冠心病、動脈粥樣硬化有益。但以高密度脂蛋白為靶點(diǎn)的抗動脈硬化治療(HDLatherosclerosistreatmentstudy,HATS)及新近公布的心臟后果預(yù)防評估研究(heartoutcomespreventionevaluationtrial,HOPE)和心臟保護(hù)研究(heartprotectionstudy,HPS)等試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點(diǎn)指標(biāo)。4.10與受體阻斷藥聯(lián)用高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),通常是因?yàn)槿狈S生素B6、B12和葉酸所致。補(bǔ)充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平,但其治療價(jià)