程鐘齡論治胃腸腫瘤

程鐘齡論治胃腸腫瘤

胃腸腫瘤是常見的腹部胃腸道腫瘤，包括胃腸垃圾和腸癌。它的病理性質(zhì)主要是腺癌。在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)條件下，手術(shù)和治愈是患者可以獲得治愈的唯一手段。輔助化療除不良反應(yīng)外,由于治療作用有限,其能否使患者獲益,仍具有不確定性。除手術(shù)、放化療、分子靶向等治療外,越來越多的患者尋求中醫(yī)藥治療,希望從中找到康復(fù)和新生的希望。中醫(yī)藥對腫瘤的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長,歷代醫(yī)家在長期實(shí)踐中積累了豐富的防治經(jīng)驗(yàn),其中對腫瘤治法的運(yùn)用,尤其值得思考與研究。隨著時(shí)代變遷,中醫(yī)藥對腫瘤的治法理論,需要在實(shí)踐中進(jìn)一步深入完善。1兼從末治的注重與正相關(guān)的重點(diǎn)治療的探索腹內(nèi)癌腫,觸之有形,堅(jiān)硬不移,屬于“癥積”范疇。古人認(rèn)為其成因復(fù)雜,主要由于正氣不足、氣血凝聚逐漸形成。初期腫塊較小或不堅(jiān),或痛或不痛,患者飲食活動(dòng)如常,不易察覺。隨著腫塊漸大,堅(jiān)滿作痛,患者逐漸出現(xiàn)食欲不振、消瘦乏力等癥狀。對于積聚的治療,清代程鐘齡提出“初、中、末”三期論治,認(rèn)為:“邪氣初客,積聚未堅(jiān),宜直消之,而后和之。若積聚日久,邪盛正虛,法從中治,須以補(bǔ)瀉相兼為用。若塊消及半,便從末治,即住攻擊之藥,但和中養(yǎng)胃,導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈,俾榮衛(wèi)流通,而塊自消矣?！薄疤撊嘶挤e者,必先補(bǔ)其虛,理其脾,增其飲食,然后用藥攻其積,斯為善治,此先補(bǔ)后攻之法也?！睂笫乐委煱┠[有重要指導(dǎo)意義。個(gè)人對胃腸腫瘤的施治有以下幾點(diǎn)認(rèn)識:首先,積聚包括腫瘤但不完全是。古人認(rèn)為,“積”和“聚”有聯(lián)系,但本質(zhì)上有區(qū)別。以血積堅(jiān)著不移者為“癥積”,屬臟病;氣聚移動(dòng)不定者為“瘕聚”,屬于腑病。同時(shí)認(rèn)為,兩者之間不能絕對劃分,有先因氣聚,日久成積的;也有積塊堅(jiān)固,治后能移動(dòng)的。因此,積聚也包括部分良性腫瘤或其他腹腔病變。其次,古謂積聚“初、中、末”三期的概念,不可能脫離當(dāng)時(shí)認(rèn)識疾病的時(shí)代背景,不能簡單地與現(xiàn)代腫瘤診斷的病理分期劃等號。針對疾病演進(jìn)過程中出現(xiàn)的邪正消長狀態(tài),提出在不同階段分重點(diǎn)治療是其主要內(nèi)容。如腫瘤形成早期“邪氣初客,積聚未堅(jiān)”,正氣未衰,邪氣未盛,提出“宜直消之而后和之”的觀點(diǎn)。消法為祛邪之法,意為“堅(jiān)者削之”,待邪消之后再和中養(yǎng)正以善其后,強(qiáng)調(diào)祛邪為先。再次,提出扶正與祛邪相兼為用的理論?！胺e聚日久,邪盛正虛”,腫瘤未能祛除或積塊增大,機(jī)體日漸虛衰,正氣不足。此刻既不能一味攻邪傷正,也不能姑息養(yǎng)奸,任其滋長,宜采用“補(bǔ)瀉相兼”的治法,虛實(shí)兼顧,不失偏頗,方能符合病況。2治療結(jié)瘤期的中藥認(rèn)識“同病異治,異病同治”是中醫(yī)的重要治法原則,體現(xiàn)了因人、因病、因證靈活施治的個(gè)體化原則,同樣要在《黃帝內(nèi)經(jīng)》治法理論的指導(dǎo)下,貫通古今,融會新知,合理指導(dǎo)今天的臨床實(shí)踐。首先,對于腹中已形成的腫塊,因限于歷史條件,古人無法區(qū)分是良性腫瘤或惡性腫瘤,未能清晰闡述兩者之間的預(yù)后差別,更無法通過手術(shù)方式切除瘤體,因而古之所論與今天對腫瘤的認(rèn)識存在較大差異。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,病理診斷明確后能夠手術(shù)治療的胃癌患者,應(yīng)盡快施行手術(shù)切除病灶;在腫瘤切除后的無病生存期,腹腔內(nèi)雖已無腫塊,但治療不應(yīng)停止,而應(yīng)進(jìn)行化療或其他治療,防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。然而在治療結(jié)束至腫瘤復(fù)發(fā)這一時(shí)期,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的空白期。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,一方面,手術(shù)和化療均損傷正氣,患者可能出現(xiàn)脾胃虛弱、氣血不足等虛損癥狀;另一方面,治療中脫落或逃逸的癌細(xì)胞,仍然是以后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的“余毒”。故主張這一時(shí)期采取更加積極的預(yù)防性措施,扶正與祛邪“相兼為用”。其次,所謂積聚的“末治”,是指經(jīng)過治療,“塊消及半”之時(shí),此時(shí)“和中養(yǎng)胃,導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈,俾榮衛(wèi)流通,而塊自消矣。”對于非惡性腫瘤或可予以“養(yǎng)正積自除”的保守治療,但對惡性腫瘤而言,如能創(chuàng)造條件手術(shù)者,仍應(yīng)不失時(shí)機(jī),祛邪務(wù)盡。若病屬晚期,繼續(xù)化療雖有可能使腫塊暫時(shí)縮小,但終難挽回局面。此時(shí)應(yīng)遵循中醫(yī)“養(yǎng)正”原則,不以攻邪消積為目標(biāo),而以健脾養(yǎng)胃,調(diào)和氣血,扶助正氣為重點(diǎn),爭取“帶瘤生存”,改善生存質(zhì)量,延長生存期。再次,“同病”和“異病”古今認(rèn)識有差別。古之“積”“聚”,同為腹內(nèi)積塊,有脹有痛,其中氣滯郁結(jié)者,移動(dòng)不定,其病在腑,是屬“瘕聚”;血結(jié)瘀凝者,堅(jiān)著不移,其病在臟,是屬“癥積”。其治法一則以疏調(diào)行氣為主,一則以化瘀散結(jié)為主,雖然統(tǒng)稱“積聚”而治法各有不同。如今,對“同病”和“異病”的認(rèn)識,又增加了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療手段。如對腹內(nèi)包塊,首先通過影像學(xué)檢查,明確是否為有形占位,然后通過病理組織學(xué)檢查明確良惡屬性,進(jìn)而予以各異的治療方法。治療方面,中醫(yī)面對不同的腫瘤疾病,只要所表現(xiàn)的臨床證候相同,均可運(yùn)用相同的治法,即“異病同治”的原則;另一方面,即使是同一類腫瘤,由于所處病期不同、證候不同以及患者體質(zhì)差異,治療方法又有不同,體現(xiàn)了“同病異治”的原則。中醫(yī)的這一重要治則,充分體現(xiàn)了個(gè)性化的治療特點(diǎn),在腫瘤治療方法學(xué)上有其靈活性、合理性和科學(xué)性。另外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也在遵循“同病異治”的原則,如腸癌的靶向藥物治療,由于腫瘤基因類型的不同,患者的敏感度各異,因此治療上要因人而異。3增強(qiáng)免疫功能《素問·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛?！蹦[瘤發(fā)生與正氣虛衰有著密切的關(guān)系?！毒霸廊珪ひ酢氛J(rèn)為:“少年少見此癥,惟中衰耗傷者多有之。”腎為先天之本,脾為后天之本,若正氣內(nèi)虛,瘀毒內(nèi)結(jié)則發(fā)為腫瘤。從扶正方面來說,應(yīng)多從補(bǔ)脾益腎入手?！镀⑽刚摗穼Α罢摗庇歇?dú)到見解,認(rèn)為“人以胃氣為本”,所以胃腸腫瘤更要重視補(bǔ)氣健脾。從臨床治療效果來看,補(bǔ)脾不但使患者癥狀改善明顯,食欲轉(zhuǎn)振,體質(zhì)量增加,而且有利于氣血的生長,降低化療藥物所致的胃腸不良反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,健脾益氣的黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等中藥能顯著增強(qiáng)人體的免疫功能,對腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的抑制作用,其抑癌作用是通過恢復(fù)和提高免疫功能實(shí)現(xiàn)的。“四季脾旺不受邪”,補(bǔ)虛旺脾是胃腸腫瘤的重要治法,應(yīng)貫穿在辨證治療的各個(gè)階段,前人稱此為“善治”。另一方面,“瘀毒內(nèi)結(jié)”是腹部腫瘤“邪實(shí)”的重要特征?！夺t(yī)林改錯(cuò)》謂:“肚腹積塊,必有形之血?！蹦[瘤患者的血液普遍處于高凝狀態(tài),微觀癌栓形成與腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移存在密切的關(guān)系。因此,“攻邪”“削堅(jiān)”等治法的重點(diǎn)在于化瘀散結(jié),使有形之瘀毒得以化解,初萌之癌栓難以成形,有利于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的積極預(yù)防。另外,中醫(yī)對于腫瘤本質(zhì)的寒熱屬性,古今認(rèn)識差異較大。古人認(rèn)為,積聚的成因與寒證有關(guān),如《靈樞·百病始生》云:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”“溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去而積成矣?！睔v代治