支氣管哮喘教案

皖南醫(yī)學(xué)院教案首頁授學(xué)時間：-3-14 教案完畢時間：-3—10授課名稱：支氣管哮喘授學(xué)時間3-14學(xué)時2授課教師吳春明專業(yè)技術(shù)職務(wù)主治醫(yī)師教學(xué)班學(xué)生數(shù)30人教學(xué)目的及任務(wù)掌握本病的定義、臨床體現(xiàn)、類型、診療及鑒別診療、治療等支氣管哮喘的定義（10分鐘)病因和發(fā)病機制（10分鐘）臨床體現(xiàn)（10分鐘）實驗室及輔助檢查（14分鐘）診療和鑒別診療（15分鐘）并發(fā)癥（3分鐘)治療(15分鐘)哮喘的教育和管理（3分鐘）本單元重點哮喘的概念、臨床體現(xiàn)、診療原則、鑒別診療、治療本單元難點哮喘的治療教學(xué)辦法及準(zhǔn)備講授式+啟發(fā)式；電子課件、模型及板書所用教材葛均波，徐永健《內(nèi)科學(xué)(第8版）》人民衛(wèi)生出版社參考資料鐘南山，劉又寧主編《呼吸病學(xué)(第2版）》教研室審視意見基本內(nèi)容注解（進展、輔助手段和時間分派）支氣管哮喘熟悉本病的發(fā)病原理.掌握本病的定義、臨床體現(xiàn)、類型、診療及鑒別診療、并發(fā)癥等。理解哮喘的病因、防治及引發(fā)哮喘發(fā)作的各個環(huán)節(jié)。一、定義及流行病學(xué)哮喘是由多個細胞，涉及炎性細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等）、氣道構(gòu)造細胞（平滑肌細胞、氣道上皮細胞）和細胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病.氣道慢性炎癥致易感個體氣道高反映性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等環(huán)境因素刺激時,發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限,從而引發(fā)重復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩和或自行緩和二、病因和發(fā)病機制遺傳因素特應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎/濕疹、食物或藥品過敏環(huán)境因素過敏原（螨、花粉、動物皮毛、牛奶等）、呼吸道感染、運動和過分通氣冷空氣、藥品、職業(yè)性粉塵和氣體、心理、強烈的情緒變化發(fā)病機制免疫炎癥機制神經(jīng)機制三、臨床體現(xiàn)癥狀重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩和咳嗽變異性哮喘可無喘息體征廣泛呼氣性哮鳴音呼氣性延長輕度或非常嚴(yán)重時可無哮鳴音嚴(yán)重者有奇脈、胸腹矛盾運動四、實驗室及輔助檢查痰液:嗜酸粒細胞增多胸片:兩肺透亮增強血氣：(A—aDO2）↑；PaO2↓,PaCO2↓，pH↑病情進一步發(fā)展：PaCO2↑,呼吸性酸中毒若缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒特異性變應(yīng)原:特異性IgE、皮膚過敏原測試、吸入過敏原測試肺功效檢查：FEV1、FEV1/FVC%、PEF均減少，緩和期可恢復(fù)正常五診療與鑒別診療診療重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣性延長.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩和。除外其它疾病所引發(fā)的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床體現(xiàn)不典型者最少應(yīng)有下列三項中的一項陽性支氣管激發(fā)實驗或運動實驗陽性支氣管舒張實驗陽性晝夜最大呼氣流量PEF日變異率≥20%符合1～4條或4、5條，可診療鑒別診療心源性哮喘慢性阻塞性肺疾病大氣道阻塞變態(tài)反映性肺曲菌病ABPA其它:胃食管反流、CSS六、支氣管哮喘的并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢阻肺、支氣管擴張、肺心病七、治療治療原則：控制癥狀，減少風(fēng)險長久、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩和癥狀;解攣+抗炎

緩和期:長久抗炎治療,控制發(fā)作、減少AHR，避免觸發(fā)因素慣用藥品糖皮質(zhì)激素是現(xiàn)在治療哮喘最有效的抗炎藥品，給藥途徑涉及吸入、口服和靜脈應(yīng)用等吸入給藥：局部抗炎作用強藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反映較少口服給藥:急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)哮喘或吸入大劑量激素?zé)o效的患者普通使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍靜脈給藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈使用大劑量甲潑尼龍（80-500mg/d）無糖皮質(zhì)激素依耐侵向者，可在短期（3-5天)內(nèi)停藥有激素依耐侵向者應(yīng)延長時間，控制哮喘癥狀后改為口服，并逐步減少激素劑量β2受體激動劑通過氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2受體的作用,舒張支氣管平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、減少微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩和哮喘癥狀。白三烯調(diào)節(jié)劑通過氣道平滑肌和其它細胞表面白三烯受體拮抗劑克制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放的半胱氨酸白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運動和二氧化硫誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并含有一定程度的抗炎作用。涉及孟魯司特、扎魯司特、異丁司特茶堿含有舒張支氣管平滑肌作用，并含有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸肌等作用.但有胃腸道、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等副作用.抗膽堿藥品吸入抗膽堿藥品如異丙托溴胺、噻托溴胺等,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過減少迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。有霧化劑和霧化溶液兩種。6.抗IgE治療7免疫療法特異性免疫療法，又稱脫敏療法（或稱減敏療法），60％以上的哮喘發(fā)病與特異性變應(yīng)原有關(guān).急性發(fā)作期的治療盡快緩和癥狀、解除氣流受限和低氧血癥制訂長久治療方案以防止再次急性發(fā)作八、哮喘的教育和管理（1)通過長久規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；(2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素辦法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制；（4）哮喘長久治療辦法；(5）藥品吸入裝置及使用辦法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、統(tǒng)計、解釋哮喘日志內(nèi)容:癥狀評分、應(yīng)用藥品、PEF，哮喘控制測試(ACT）變化;（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和對應(yīng)自我解決辦法，如何、何時就醫(yī)；(8）哮喘防治藥品知識；(9）如何根據(jù)自我監(jiān)測成果鑒定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。時間分派10分鐘時間分派10分鐘炎癥，是哮喘的本質(zhì);氣道高反映性，是哮喘的基本特性之一時間分派10分鐘哮喘癥狀特點：重復(fù)發(fā)作，夜間或凌晨明顯，可完全環(huán)境提問：什么叫奇脈？時間分派14分鐘支氣管舒張實驗支氣管激發(fā)實驗時間分派15分鐘使用病例解說時間分派3分鐘時間分派15分鐘向?qū)W生展示吸入藥品裝置模型新的治療藥品和辦法：支氣管熱成形術(shù)時間分派3分鐘小結(jié)哮喘是氣道炎癥性疾病。氣道高反映與可逆的氣流受限造成有關(guān)癥狀。哮喘的病因有遺傳和環(huán)境因素。發(fā)病機制與免疫—炎癥和神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)。肺功效檢查（通氣、可逆、激發(fā)）在哮喘診療中含有重要價值。ICS是哮喘長久治療的首選.SABA是緩和哮喘急性發(fā)作癥狀的首選。哮喘是能夠控制的。復(fù)習(xí)思