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骨科規(guī)培技能培訓(xùn)教案課程名稱技能培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)外科學(xué)員級(jí)規(guī)培授學(xué)時(shí)間-03-282小時(shí)授課地點(diǎn)技能培訓(xùn)中心講授題目1、開(kāi)放性傷口清創(chuàng)縫合術(shù),1小時(shí);2、基本手術(shù)無(wú)菌操作(切開(kāi)、止血(鉗夾法)、打結(jié)、剪線、縫合),1小時(shí)。課型理論結(jié)合操作教學(xué)目的1、掌握開(kāi)放性傷口清創(chuàng)縫適宜應(yīng)癥、清創(chuàng)縫合流程。2、掌握切開(kāi)、止血(鉗夾法)、打結(jié)、剪線、縫合技術(shù)。3、理解特殊開(kāi)放性傷口解決。4、理解雙手打結(jié)法、脈沖式傷口沖洗器、負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)。教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分派清創(chuàng)縫合目的5min切開(kāi)5min清創(chuàng)縫適宜應(yīng)癥5min止血10min清創(chuàng)縫合流程10min打結(jié)15min清創(chuàng)縫合注意事項(xiàng)10min剪線5min學(xué)員操作演示10min縫合15min特殊開(kāi)放性傷口解決10min提問(wèn)及休息10min提問(wèn)及休息10min
骨科規(guī)培技能培訓(xùn)教案教學(xué)重點(diǎn)1、清創(chuàng)縫適宜應(yīng)癥、操作流程。2、打結(jié)、縫合辦法。教學(xué)難點(diǎn)清創(chuàng)縫合流程。打結(jié)辦法??p合辦法。教學(xué)辦法手段教具操作結(jié)合理論解說(shuō),PPT。學(xué)員操作指導(dǎo)參考資料外科學(xué)教材第9版、實(shí)用骨科學(xué)第3版、高等院校技能操作輔助教材第3版授課教師Wsm職稱副主任醫(yī)師授課部門(mén)骨科規(guī)培基地教研室審查意見(jiàn)簽名:年03月26日骨科規(guī)培技能培訓(xùn)講稿清創(chuàng)縫合術(shù)一、1、清創(chuàng)術(shù)定義:對(duì)新鮮開(kāi)放性污染傷口或可能污染傷口進(jìn)行清洗去污、去除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口。(鑒別:對(duì)于感染傷口不適行清創(chuàng)縫合,感染傷口需要切開(kāi)引流、抗感染治療,待感染控制炎癥消退后再次擴(kuò)創(chuàng)縫合。)2、清創(chuàng)縫合目的:使污染或可能污染傷口變成清潔傷口,達(dá)成一期愈合,有利受傷部位的功效和形態(tài)的恢復(fù)。二、1、適應(yīng)癥:1.傷后6~8h以內(nèi)者。2.傷口污染較輕,不超出傷后12h者。.頭面部傷口,普通在傷后24—48h以內(nèi),爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。2、禁忌癥:1、污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不適宜一期縫合,僅將傷口周邊皮膚擦凈,消毒周邊皮膚后,敞開(kāi)引流。即使傷后6-8小時(shí)內(nèi)或更短時(shí)間皆不能縫合。2、污染較輕,超出12小時(shí)非頭面部傷口??赡芗?xì)菌侵入繁殖,清創(chuàng)不能完全去除細(xì)菌,縫合創(chuàng)口后感覺(jué)。3、患者嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)休克、昏迷等影響生命時(shí)先進(jìn)行有效急救生命治療,待狀況穩(wěn)定后及時(shí)行清創(chuàng)。(患者不能耐受清創(chuàng)術(shù),可能死亡)。(注意:因開(kāi)放性傷口活動(dòng)性出血致患者失血多,出現(xiàn)休克、生命危險(xiǎn),抗休克治療同時(shí)行傷口緊急止血,非手術(shù)手段不能有效止血時(shí)緊急進(jìn)入手術(shù)室止血、清創(chuàng),同時(shí)抗休克治療,不能有效止血抗休克治療無(wú)效)。三、術(shù)前準(zhǔn)備:1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全方面進(jìn)行,如有休克,應(yīng)先急救,待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)先予解決。如四肢有開(kāi)放性損傷,應(yīng)注意與否同時(shí)合并骨折,攝X線片協(xié)助診療。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥品。4.如傷口較大,污染嚴(yán)重,應(yīng)防止性應(yīng)用抗生素,在術(shù)前1小時(shí),如手術(shù)時(shí)間>4h術(shù)中追加,術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風(fēng)抗毒素:輕者用1500U,重者用3000U.6.理解、熟悉病人病情。與病人或家眷談話,做好多個(gè)解釋工作,如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部體現(xiàn),若不縫合下一步的解決辦法,解釋傷合功效、美容的影響等。爭(zhēng)取蘇醒病人配合,并訂立有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。7.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。四、操作流程:判斷患者生命體征、意識(shí)(頭顱、胸、腹等重要臟器狀況,生命體征不平穩(wěn)、重要臟器損傷等先急救生命)→判斷開(kāi)放性損傷狀況(部位,與否合并胸腔、腹腔臟器損傷,與否開(kāi)放性顱腦損傷,與否合并骨折、血管、神經(jīng)、肌腱損傷,創(chuàng)口污染、軟組織損傷狀況等)→溝通(與患者及家眷溝通,告知損傷狀況、手術(shù)方式目的、可能出現(xiàn)狀況等)→術(shù)前準(zhǔn)備(TAT、抗生素,麻醉方式,止血帶,術(shù)者更換洗手衣及佩戴口罩帽子,準(zhǔn)備及核對(duì)手術(shù)物品等)→備皮(充足暴露患處,常規(guī)7步洗手法洗手戴手套,無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)口、汽油或乙醚等清洗創(chuàng)口周邊皮膚污物及油脂、去除毛發(fā),備皮范疇不不大于消毒范疇)→清洗(更換無(wú)菌手套,更換無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)口,無(wú)菌毛刷無(wú)菌肥皂刷洗、生理鹽水沖洗創(chuàng)口周邊皮膚2-3次,每次更換無(wú)菌刷、無(wú)菌紗布,清洗范疇不不大于消毒范疇,生理鹽水沖洗創(chuàng)口、生理鹽水棉球清理創(chuàng)口污物,過(guò)氧化氫及鹽水沖洗創(chuàng)口,再次判斷創(chuàng)口狀況)→洗手(常規(guī)外科洗手)→消毒鋪巾(根據(jù)創(chuàng)口狀況擬定消毒次序,從內(nèi)至外或從外至內(nèi),根據(jù)創(chuàng)口部位選擇消毒液,消毒范疇創(chuàng)口周邊15厘米以上)→麻醉(局麻藥品選擇、進(jìn)針點(diǎn)及范疇,選擇臂叢、腰麻、全麻等麻醉時(shí)麻醉后再行備皮后環(huán)節(jié))→清理創(chuàng)口(從淺至深,切除壞死皮膚至正常組織1-2毫米,盡量保存正常皮膚,深部組織對(duì)的判斷,血管、神經(jīng)、肌腱、骨清創(chuàng),盡量去除壞死組織,創(chuàng)袋、深部創(chuàng)腔解決,過(guò)氧化氫、生理鹽水等大量沖洗創(chuàng)口,建議洗必泰或稀碘伏水、新潔爾滅等對(duì)軟組織刺激小損傷輕液體浸泡創(chuàng)腔5-10分鐘,再次生理鹽水沖洗)→修復(fù)損傷組織(再次消毒鋪巾,更換清潔無(wú)菌手套、器械,逐個(gè)修復(fù)損傷組織,徹底止血,再次沖洗創(chuàng)口)→放置引流(根據(jù)創(chuàng)口狀況放置適合引流物)→縫合或繼續(xù)開(kāi)放創(chuàng)口(根據(jù)創(chuàng)口狀況擬定與否縫合創(chuàng)口,傷后時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口污染重不能徹底清創(chuàng)、火器傷、感染等創(chuàng)口開(kāi)放引流二期擴(kuò)創(chuàng)解決)→清理核對(duì)紗布器械(清點(diǎn)核對(duì)紗布、器械,避免創(chuàng)口內(nèi)殘留紗布器械)→包扎固定(皮膚消毒,松緊適度,與否石膏、夾板外固定)→術(shù)畢判斷(引流狀況,包扎松緊度,外固定穩(wěn)定性、松緊度、與否壓迫皮膚,止血帶與否松解,肢體血供狀況,患者生命體征、意識(shí)及與否合并其它不適等)→轉(zhuǎn)運(yùn)(安全轉(zhuǎn)運(yùn)回病房或復(fù)蘇室,轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免引流脫落,避免再次損傷等)→告知患者及家人術(shù)后注意事項(xiàng)(告知注意事項(xiàng),提示患者配合)→術(shù)后解決(體位、引流、飲食、補(bǔ)液、抗生素、統(tǒng)計(jì)等)。五、術(shù)后并發(fā)癥及解決1.根據(jù)全身狀況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。2.合理應(yīng)用抗生素、TAT,避免傷口感染,促使炎癥消退。3.抬高傷肢,促使血液回流消腫,肢體按摩、抗凝、早期功效練習(xí)避免血栓形成。4.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊與否適宜、傷口有無(wú)出血等。嚴(yán)防骨筋膜室綜合癥。5.傷口引流條,普通應(yīng)根據(jù)引流物狀況,在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)拔除。6.傷口出血或發(fā)生感染時(shí),應(yīng)即拆除縫線,檢查因素,進(jìn)行解決。7、體液及營(yíng)養(yǎng)代謝失衡:及時(shí)補(bǔ)充糾正。六、VSD及脈沖式傷口沖洗器在清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用。七、清創(chuàng)術(shù)常見(jiàn)提問(wèn):一、清創(chuàng)適應(yīng)癥:多個(gè)類(lèi)型\t"https://baike.百度.com/item/%E6%B8%85%E5%88%9B%E6%9C%AF/_blank"開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口,含有下列條件者:1.傷后6~8h以內(nèi)者。2.傷口污染較輕,不超出傷后8-12h者,創(chuàng)口無(wú)明顯感染。3.頭面部傷口,普通在傷后24—48h以內(nèi),爭(zhēng)取清創(chuàng)后\t"https://baike.百度.com/item/%E6%B8%85%E5%88%9B%E6%9C%AF/_blank"一期縫合。4.若不能滿足以上條件,則只清創(chuàng)不縫合。二、清創(chuàng)縫合禁忌:污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不適宜一期縫合,敞開(kāi)引流。傷后時(shí)間長(zhǎng)、有感染風(fēng)險(xiǎn),不適縫合時(shí)清創(chuàng)后不縫合,二期擴(kuò)創(chuàng)解決。三、貫穿傷解決:淺部貫穿傷的出入口較近者,可切開(kāi)組織橋,變兩個(gè)切口為一種。深部創(chuàng)口必要時(shí)擴(kuò)大切口清理,盡量消除創(chuàng)腔、創(chuàng)袋。四、火器傷解決:不適一期縫合,清創(chuàng)后二期擴(kuò)創(chuàng)解決。八、清創(chuàng)術(shù)考試注意事項(xiàng):操作和解說(shuō)同時(shí)進(jìn)行,解說(shuō)力求簡(jiǎn)潔,考試時(shí)間普通7-10分鐘,不要贅述耽擱時(shí)間。解說(shuō)中盡量簡(jiǎn)化操作難度,不要將創(chuàng)口描述嚴(yán)重復(fù)雜。嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意對(duì)患者關(guān)心、安慰。九、火器傷、動(dòng)物咬傷。切開(kāi)、止血、打結(jié)、剪線、縫合切開(kāi)切開(kāi)是外科手術(shù)的重要環(huán)節(jié),對(duì)的選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。組織切開(kāi)應(yīng)逐級(jí)進(jìn)行,切開(kāi)皮膚時(shí),應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行,在切開(kāi)多個(gè)組織時(shí),應(yīng)順著其本身纖維方向,方便術(shù)后使局部組織功效得到充足恢復(fù)。切口選擇原則切口應(yīng)選擇在病變附近;要夠大,便于顯露和通過(guò)最短途徑達(dá)成病變部位而不損傷重要解剖構(gòu)造,愈合后不影響生理功效;還要考慮手術(shù)中必要時(shí)延伸切口;盡量美觀。皮膚切開(kāi)的辦法切皮時(shí)術(shù)者右手持刀,左手拇指和食指分開(kāi)固定切口上下端(或由助手固定切開(kāi)上端),使切口兩側(cè)的皮膚繃緊,執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開(kāi),合合用力一刀切開(kāi)皮膚全層,避免多次切割,不可使皮膚隨刀移動(dòng)。持刀辦法,刀片裝卸法。分離1、銳性分離銳性分離慣用器械有刀、剪,重要用于對(duì)致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織,對(duì)較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也慣用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進(jìn)行,動(dòng)作要精細(xì)、精確、以免誤傷其它組織和器官。用剪刀分離時(shí),可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來(lái),先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中,將剪刀分開(kāi)在直視下看準(zhǔn)無(wú)重要組織,再用剪刀尖端將組織切開(kāi)。2、鈍性分離慣用器械:刀柄,血管鉗,剝離子,手指等。鈍性分離,多用于分離疏松的組織,正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時(shí),動(dòng)作要輕柔,不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離,可用于在非直視狀況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺(jué)”,分離病變周邊的組織,動(dòng)作不適宜過(guò)大,否則可造成器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。3、電刀、激光分離優(yōu)點(diǎn):分離速度快,止血效果好,手術(shù)野顯露清晰。缺點(diǎn):電刀分離易發(fā)生意外損傷;激光分離器械體積大,價(jià)格貴,需要嚴(yán)格防護(hù)方法。止血1、壓迫止血毛細(xì)血管滲血時(shí)刻用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)成止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有增進(jìn)血凝作用,可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸取行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時(shí)要將紗布取出,切不可遺留。若出血較多,如較大血管破裂出血時(shí),亦可用紗布填塞,留一布角于切口外,待出血停止后來(lái)再次手術(shù)取出。例如,在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種辦法止血。2、止血帶止血用于四肢手術(shù),減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行。首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎,使血液回流到手術(shù)部位的近端,然后加壓包扎近端肢體,臨時(shí)阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時(shí)間不適宜過(guò)長(zhǎng),否則可造成肢體缺血壞死。3、電凝止血對(duì)于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn),多用于皮膚切開(kāi)后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。涉及用新的止血?jiǎng)┲瞥傻谋∧ぁ⒔q片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中斷血。4、止血?jiǎng)┲寡唬├w維蛋白粘合劑有粘合蛋白和凝血酶構(gòu)成,它含有適宜比例的纖維蛋白原,凝血酶,第VIII因子,鈣離子等成分,有效發(fā)揮止血作用。另外,它尚有封閉缺損組織,增進(jìn)創(chuàng)傷愈和,避免組織粘連等功效。(二)細(xì)微纖維膠原由哺乳動(dòng)物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。(三)合成粘合劑氰基丙烯酸,正辛脂,PW霧膠等5、結(jié)扎止血是手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中最慣用的止血辦法,不僅能夠減少失血,并且還能保持手術(shù)野的清晰。此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì),止血可靠。止血應(yīng)當(dāng)分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開(kāi)后即可進(jìn)行止血,首先用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn),用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn),應(yīng)盡量少夾住出血點(diǎn)周邊的組織,然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的辦法止血。結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開(kāi)口,避免其內(nèi)容物的繼續(xù)移動(dòng)。以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例:出血點(diǎn)夾住后即可開(kāi)始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起方便術(shù)者將線繞過(guò),隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一種結(jié)打好后,在助手松開(kāi)移去血管鉗的同時(shí),將結(jié)繼續(xù)扎緊,再大第二個(gè)結(jié),打成方結(jié),剪線。打結(jié)1、傳遞線辦法;2、打結(jié)辦法(單手、雙手(動(dòng)作同樣和不同)、器械);3、打結(jié)種類(lèi)(6類(lèi));4、注意事項(xiàng)??p合縫合的目使創(chuàng)緣相對(duì)合,消亡死腔,增進(jìn)早期愈合。皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻??p合線可分為不吸取縫線兩大類(lèi),每一類(lèi)又根據(jù)制線材料和線的粗細(xì)不同分為若干種不同的型號(hào)??p合辦法諸多,但基本縫合辦法是單純對(duì)合縫合,內(nèi)翻縫合和外翻縫合,其中
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