工傷復(fù)議申請書范文

工傷復(fù)議申請書范文【篇一：工傷認(rèn)定的行政復(fù)議申請書模板】行政復(fù)議申請書申請人：xxx性別：女年齡：歲單位：職業(yè)：住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū)120幢35號被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局地址：xxxxx市xxx路x號法定代表人：xxx職務(wù)：申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》（2011x勞工傷認(rèn)326號）具體行政行為，向xxxxx市人民政府提出復(fù)議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調(diào)至xxxxx市xxx區(qū)xxxx單位，從事xx崗位工作。2011年3月13日上午10時30分許，在xxxx單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于2011年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。xx公司于2011年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認(rèn)為王xx在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同1認(rèn)定工傷范圍。我認(rèn)為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王xx突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認(rèn)為的王xx發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應(yīng)有的待遇，對此我們不能理解。勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市人民政府撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（2011）x勞工傷認(rèn)字量（236）號《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。此致xxxxx市人民政府敬禮申請人：年月日附：證據(jù)10份。需準(zhǔn)備的材料：一、申請復(fù)議書一式3份。二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）1、工傷認(rèn)定申請書（1份）2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）4、診斷書（1份）5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）6、證人證言（4份）7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）另需準(zhǔn)備：申請人xxx的身份證復(fù)印件及與王xx夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）3【篇二：工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書4】工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書申請人：xxx，女，土家族，xx歲，身份證號：xxxxx。被申請人:xxx縣人事勞動和社會保障局,住所地:xxxx負(fù)責(zé)人:xx,職務(wù):xx申請人因不服被申請人年月日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險認(rèn)決字[]號)，向xx人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認(rèn)決字[]號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。復(fù)議請求:一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的人勞社字[]號關(guān)于的決定。二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。事實與理由:xxx是在上班途中受的傷。申請人在xxxx工作，因工作需要（xxx年x月x日有晚自習(xí)），須xx年x月xx日回xxx,乘車至xxxxx，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成xxx受傷。xxx的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，xxxx的受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。綜上所述,xxx的受傷符合認(rèn)定為工的條件,,被申請人的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。此致xxx縣人民政府申請人:xxxx二o一二年月日【篇三：工傷行政復(fù)議申請書】工傷行政復(fù)議申請書（范本）工傷行政復(fù)議申請書（范本）工傷行政復(fù)議申請書申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅篲___________________________________________________________________________________________________________________________________主要事實和理由：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________此致（勞動保障復(fù)議機關(guān)名稱）?申請人：________（簽名或蓋章）年月日????附：1、申請書副本____份。2、其他有關(guān)材料____份。工傷行政復(fù)議申請書（范本）申請人不服被申請人2012年8月6日做出編號12010220120256《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》，現(xiàn)向天津市人力資源和社會保障局申請行政復(fù)議。復(fù)議請求：撤銷河?xùn)|區(qū)人力資源和社會保障局做出的工傷認(rèn)定不予受理通知書。事實與理由：被申請人于2012年8月6日做出的編號為s112010220120256號《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》認(rèn)定康桂英的工傷申報不符合《工傷保險條例》第十七條（二）款規(guī)定的受理條件，而不予受理。申請人對此不服，故依法申請撤銷其具體行政行為。理由如下：申請人于2000年1月5日在單位工作，下樓請示課程問題時被開放樓梯口自來水池旁的冰雪滑出撞到墻垛子上隨后倒地，單位隨即派人送到醫(yī)院治療。有醫(yī)院：腰扭傷的診斷證明，腰4/5椎間盤膨出伴后突出，梨狀肌拉傷，左胯扭傷，椎管狹窄的x光片，ct報告單，病歷記錄。有律師對證人尚淑華，趙嵩，李冰，李婉，路霞等人的調(diào)查筆錄，有2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”的鑒定。有單位在（2012）東民初字2289號民事判決書上申請人“自2000年1月5日開始休息，一直到2000年9月，期間按照工傷待遇對待，之后按照吃勞保對待?！钡挠涗?。由此可見，申請人工傷事實存在。只是因為單位沒有在規(guī)定時間內(nèi)申報過了時效，之后又隱藏申請人的醫(yī)療資料，隱瞞申請人受傷的事實真相，拒不申報造成申請人至今無法得到工傷保險救濟。申請人在法律規(guī)定的一年時間內(nèi)向人事局申報，人事局答復(fù)：事業(yè)單位工傷執(zhí)行津人工（93）24號文件，申報期限兩個月，只接受單位申報，不接受個人申報。十幾年來，申請人一直在維權(quán)。向各級領(lǐng)導(dǎo)反映情況，上訪信訪，雖然從中央到地方，出臺一系列維護(hù)勞動者權(quán)益的政策文件，但因天津市事業(yè)單位工傷遺留問題仍執(zhí)行津人工（93）24號文件，只接受單位申報，不接受個人申報。單位拒不申報，個人無法申報。無法申報無法認(rèn)定無法仲裁，無法進(jìn)入法律渠道解決。無法維護(hù)合法權(quán)益。2012年3月26日申請人主管局調(diào)解未達(dá)成協(xié)議，申請人在市信訪得知天津市成立勞動人事仲裁委員會，受理事業(yè)單位勞動人事爭議。申請人4月11日申請仲裁時得知可以以書信方式個人申報，遂于4月25日向市勞動和社會保障部工傷保險處信件申報工傷。6月11日，市勞動和社會保障局鄭斌同志電話答復(fù)申請人“拿回信件申報資料，到人力資源促進(jìn)發(fā)展中心窗口來申報”。6月28日，鄭斌同志在與申請人單位協(xié)商無果后，對申請人工傷認(rèn)定指定河?xùn)|區(qū)勞動和社會保障局管轄，7月24日，申請人向河?xùn)|勞動保障局提交工傷認(rèn)定資料。8月6日河?xùn)|勞動保障局以“不符合《工傷保險條例》第十七條（二）款規(guī)定的受理條件決定不予受理”下達(dá)不予受理通知書。申請人認(rèn)為：2011年1月1日執(zhí)行的《工傷保險條例》第十七條（二）款規(guī)定：用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。是針對2011年1月1日以后出現(xiàn)的新工傷而言。對于2000年發(fā)生的老工傷，早已經(jīng)過了申報時效。但是，國務(wù)院法制辦在《關(guān)于對工傷保險條例第十七條，第六十四條關(guān)于工傷認(rèn)定申請時限問題請示的復(fù)函》（國法秘函）【2005】39號）中指出，工傷認(rèn)定申請時限應(yīng)扣除因不可抗力耽誤的時間。這說明一年的申請時效非不可變期間。也說明《條例》第十七條第二款規(guī)定的一年申請期間可以適用時效的中止，中斷等規(guī)定，符合國家從保護(hù)工傷職工利益的立法原則和關(guān)懷弱勢群體的立法精神。申請人的工傷認(rèn)定問題，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力資源和社會保障局對申請人的工傷認(rèn)定指定河?xùn)|區(qū)人力資源和社會保障局管轄，政策上的不可抗力排除，恢復(fù)申請人工傷認(rèn)定申請期間始，到申請人2012年7月24日進(jìn)行工傷申報，沒有超過工傷認(rèn)定一年的時效。為此特提起行政復(fù)議，請依法撤銷河?xùn)|區(qū)人力資源和社會保障局s112010220120256號《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》。依法為申請人認(rèn)定工傷。此致天津市人力資源和社會保障局法規(guī)處天津市求實成人