申請(qǐng)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證注銷(xiāo)提交資料一覽表

PAGE1PAGE5申請(qǐng)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證注銷(xiāo)提交資料一覽表申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單位地址電話經(jīng)營(yíng)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)面積所需提交材料□1、提交資料一覽表；□2、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)表；□3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；□4、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證正、副本原件；□5、注銷(xiāo)前無(wú)法律責(zé)任單位證明文件；□6、衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供的其他材料。本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字（章）注：1、請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”。2、申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證注銷(xiāo)，原則上應(yīng)由法人代表或業(yè)主本人到場(chǎng)申請(qǐng)，如確實(shí)無(wú)法到場(chǎng)，申請(qǐng)人應(yīng)持有法人代表或業(yè)主本人出具的委托書(shū)。3、提供資料（所有復(fù)印件應(yīng)注明“復(fù)印件與原件一致”）均應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位印章，無(wú)印章由法人代表或業(yè)主簽字。所有申報(bào)材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。4、填寫(xiě)時(shí)文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。5、需提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔。區(qū)衛(wèi)生局在受理申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出衛(wèi)生行政許可決定（檢驗(yàn)、檢測(cè)、檢疫、鑒定、專家評(píng)審所需時(shí)間不計(jì)算在衛(wèi)生行政許可期限內(nèi)）；15日內(nèi)不能作出衛(wèi)生行政許可決定的，經(jīng)批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)10日，并將延長(zhǎng)期限的理由書(shū)面告知申請(qǐng)人。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書(shū)衛(wèi)生許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)【公共場(chǎng)所】申請(qǐng)單位(公章)申請(qǐng)日期濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局制填寫(xiě)說(shuō)明本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)者填寫(xiě)后交濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所106室。填寫(xiě)時(shí)文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。申請(qǐng)書(shū)及材料均一式二份，用A4紙打印(或復(fù)印)，外文資料應(yīng)有中文譯文。所有提交資料均應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位印章，無(wú)印章法人或者單位負(fù)責(zé)人簽字。本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，由申請(qǐng)人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)號(hào)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)許可項(xiàng)目：申請(qǐng)注銷(xiāo)理由：申請(qǐng)單位（公章）法定代表人（簽字）：年月日所需申報(bào)材料：公共場(chǎng)所□1、提交資料一覽表；□2、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)表；□3、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；□4、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證正、副本原件□5、注銷(xiāo)前無(wú)法律責(zé)任單位證明文件□6、衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供的其他材料

*需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔注：請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”備注：衛(wèi)生設(shè)施：受理申請(qǐng)書(shū)日期：年月日受理人簽名：經(jīng)辦科室簽收：年月日現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收意見(jiàn)：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日許可審核意見(jiàn)簽字：年月日分管所領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日所領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：