氣胸教學(xué)查房

氣胸

pneumothorax

教學(xué)查房

急診胸外科

1整理課件病例：〔病案號(hào)：334779〕病史匯報(bào)患者男性，50歲，因“左側(cè)自發(fā)性氣胸引流術(shù)后24天〞入院。既往2年前有右側(cè)自發(fā)性氣胸史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予胸腔閉式引流術(shù)后氣胸吸收出院。吸煙40只/天，20余年，飲白酒1斤/天，20余年。此次緣于22天前患者無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶不適，稍感呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無(wú)咯血及胸痛，自行休息后胸悶病癥舞明顯好轉(zhuǎn)，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片及胸部CT示左側(cè)大量氣胸〔肺壓縮約90%〕，予行左側(cè)胸腔穿刺抽氣復(fù)查胸片示左側(cè)氣胸〔肺壓縮約60%〕，并予輸液對(duì)癥治療，患者胸悶病癥好轉(zhuǎn)，于2021年12月31日帶胸腔閉式引流管出院，出院期間，患者引流瓶每天仍有較多氣泡溢出，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院門診就診，遂擬“自發(fā)性氣胸引流術(shù)后〞收住入院。2整理課件查體：神清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，氣管居中，左側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流瓶水柱波動(dòng)好，時(shí)有氣泡溢出，左側(cè)胸廓稍飽滿，胸壁淺靜脈無(wú)曲張，左側(cè)呼吸動(dòng)度較弱，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，左肺叩診鼓音，聽診左肺呼吸音減低，右肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)、振顫及摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音，無(wú)心包摩擦感。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝、頸回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常文集，脊柱、骨盆無(wú)畸形，四肢活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。3整理課件輔助檢查：2021-12-20廣德縣醫(yī)院胸部CT示左側(cè)氣胸〔肺壓縮約90%〕；2021-12-21胸片示左側(cè)氣胸引流術(shù)后〔肺壓縮約60%〕胸部CT4整理課件5整理課件氣胸的根本概念氣胸〔pneumothorax〕是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)病率約5~46/10萬(wàn)。起病急驟，病癥可能嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。6整理課件氣胸對(duì)機(jī)體的影響發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。7整理課件氣胸的根本分類及發(fā)病誘因自發(fā)性氣胸原發(fā)〔特發(fā)〕性氣胸繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等〕外傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸人工氣胸〔診斷性、治療性〕特殊類型的氣胸氣壓傷〔正壓機(jī)械通氣〕月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸馬凡氏〔Marfan〕綜合征合并氣胸8整理課件自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因：大多數(shù)〔約2/3以上〕是在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無(wú)明顯誘因可尋；局部患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；局部患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。9整理課件氣胸的臨床表現(xiàn)及體征氣胸的病癥取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來(lái)的健康狀況以及有無(wú)并發(fā)癥等。胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的病癥〔約90%〕，常同時(shí)出現(xiàn)；約1/3患者可有干咳；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克病癥。體征：少量氣胸可無(wú)異常體征；肺壓縮30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語(yǔ)顫和呼吸音減低甚至消失；大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。10整理課件氣胸的影像學(xué)檢查特點(diǎn)X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸局部透亮度增加，無(wú)肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見到液平面。11整理課件影像學(xué)檢查12整理課件13整理課件subpulmonicpneumothorax14整理課件液氣胸15整理課件胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。16整理課件17整理課件胸部CT18整理課件縱隔和皮下氣腫19整理課件縱隔氣腫20整理課件氣胸的診斷病癥：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。體征：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診：觸覺語(yǔ)顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。X線與CT檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。胸腔診斷性穿刺胸腔內(nèi)壓力測(cè)定胸腔鏡檢查21整理課件臨床分型1、單純性〔閉合性〕氣胸：約50%~80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。2、交通性〔開放性〕氣胸：約20%~30%，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引阻礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測(cè)壓在“0〞上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來(lái)的壓力。3、張力性〔高壓性〕氣胸：約3%~5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎骸?2整理課件張力性氣胸23整理課件張力性氣胸24整理課件鑒別診斷慢性阻塞性肺病〔COPD〕支氣管哮喘：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且病癥加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。急性肺栓塞急性心肌堵塞肺大皰(肺巨型空洞、肺囊性改變):肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無(wú)發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無(wú)肺紋理可見。25整理課件26整理課件pneumothoraxandbleb27整理課件氣胸的根本治療方法一、保守治療：肺壓縮<20%，病癥輕微或無(wú)病癥的單純性氣胸，不需排氣；限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；胸腔氣體每日吸收1.25%；吸氧〔30%~40%〕可加速氣胸的吸收〔吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍〕。28整理課件二、胸腔穿刺抽氣：對(duì)氣胸量20%，或氣胸量雖缺乏20%但患者病癥明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解病癥，加速肺的復(fù)張。1、緊急簡(jiǎn)易排氣法2、人工氣胸器抽氣3、胸腔閉式引流〔正壓連續(xù)排氣法〕4、負(fù)壓吸引排氣〔負(fù)壓連續(xù)排氣法〕29整理課件抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間；進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；抽氣量：每次不超過1000ml；抽氣時(shí)間：2~3日一次；注意引流瓶的消毒。30整理課件胸腔閉式引流〔正壓連續(xù)排氣法〕

31整理課件負(fù)壓吸引排氣〔負(fù)壓連續(xù)排氣法〕32整理課件三、胸腔鏡治療：對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理7~10天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。33整理課件五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管〔如Fogarty導(dǎo)管或Swan-Gans導(dǎo)管〕，然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶?jī)?nèi)氣泡逸出情況，假設(shè)逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.5~1ml醫(yī)用膠。34整理課件六、胸膜粘連術(shù)〔Pleurodesis〕：對(duì)復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。常用四環(huán)素0.5~1g或滑石粉2~4g。應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時(shí)才可應(yīng)用。35整理課件七、對(duì)癥處理：1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜2、保持大便通暢3、抗感染4、吸氧36整理課件并發(fā)癥的處理1、液氣胸或膿氣胸:常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素〔全身及局部〕，必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。2、血?dú)庑兀悍瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管。37整理課件3、縱隔氣腫與皮下氣腫：〔1〕、原因：肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫〔胸、腹部、上肢〕；高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫〔2〕、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)病癥：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加??；體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒〞聲〔Hamman〕。38整理課件〔3〕X線：縱隔旁或心緣旁〔主要為左心緣〕可見透明帶?！?〕、治療：隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收；吸入高濃度氧有利于氣腫消散；影響呼吸循環(huán)功能時(shí)，胸骨上窩穿刺或切開。39整理課件4、反復(fù)復(fù)發(fā)性氣胸5、氣壓傷6、復(fù)張性肺水腫與復(fù)張性低血壓40整理課件健康指導(dǎo)

告知患者本病可反復(fù)發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防氣胸發(fā)生。指導(dǎo)患者保持心情愉快，情緒穩(wěn)定；注意勞逸結(jié)合，在氣胸緩解后1個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，防止抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘。告知患者一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，應(yīng)及時(shí)就診。41整理課件小結(jié)1.