淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合hcg黃體酮及中藥治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效觀察

淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合hcg黃體酮及中藥治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效觀察

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率為1%，其中一半以上的患者流產(chǎn)原因不明。近代生殖免疫學(xué)研究表明,50%~60%不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)與免疫因素有關(guān)。因而采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療URSA成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)之一。我院2006年5月~2007年12月共收治URSA患者45例,均行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合hCG/黃體酮黃體支持及口服中藥加味壽胎丸保胎,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1早期自然13.3545例URSA患者年齡21~36歲,平均(28.97±3.35)歲;早期自然流產(chǎn)2~6次,平均(3.13±1.14)次。治療前篩查夫妻雙方乙肝、丙肝、梅毒和HIV。1.2方法1.2.1監(jiān)察機(jī)關(guān)檢查①連續(xù)≥2次早期自然流產(chǎn),無(wú)活產(chǎn)史;②排除生殖道畸形、感染;③B超及婦科檢查子宮附件正常,監(jiān)測(cè)排卵正常;④內(nèi)分泌檢查PRL、E2、P、T、LH、FSH、T3、T4、TSH及空腹血糖正常;⑤抗體ASAb(-),EmAb(-),ACA(-);⑥無(wú)血型不合因素;⑦女方TORCH檢查陰性;⑧男方精液分析正常;⑨夫婦雙方染色體檢查正常。1.2.2紅細(xì)胞分離液制備采用密度梯度離心法,無(wú)菌操作。抽取丈夫或第三者肘靜脈血20ml,加入肝素鈉抗凝,與PBS液1∶1混勻。15ml離心管4支各加入4ml淋巴細(xì)胞分離液(密度1.077±0.002,上海華精),上層加入稀釋后的外周血10ml。水平離心2000r/min×30min,吸取淋巴細(xì)胞分離液與血漿界面之間的白膜層,再次離心2000r/min×10min。沉淀用生理鹽水2ml洗滌2次(如有紅細(xì)胞采用注射用水洗滌1次可去除),每次離心2000r/min×10min。最后將淋巴細(xì)胞沉淀與1ml生理鹽水混勻,滴片鏡檢淋巴細(xì)胞,劑量為20~40×106個(gè)。1.2.3點(diǎn)皮內(nèi)注射組將淋巴細(xì)胞懸液1ml于患者前臂內(nèi)側(cè)分3點(diǎn)皮內(nèi)注射。療程:每隔3~4周1次,3次為1療程;如未孕4~8周加強(qiáng)1次,同時(shí)檢查不孕原因;懷孕后間隔同前,直至孕5月。1.2.4黃體酮、hcg、hcg、u3000eB超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并指導(dǎo)同房,排卵后使用hCG2000U/3d,共3次,黃體酮20mg/d,共7次;妊娠后hCG2000U/3d直至孕10~12周,同時(shí)加用中藥加味壽胎丸30付。中藥組方主要為黃芪、黨參、桑寄生、川斷、杜仲、菟絲子、白術(shù)、升麻、白芍、黃芩。1.2.5治療效果標(biāo)準(zhǔn)以妊娠超過(guò)12周B超未見(jiàn)異常為治療成功,并隨防至分娩。2結(jié)果2.1妊娠病例治療注射次數(shù)采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療45例URSA患者,除1例采用第三者靜脈血外,余均采用丈夫靜脈血獲取的淋巴細(xì)胞。25例妊娠病例治療注射次數(shù)為3~13次,平均(7.84±2.27)次;平均治療(4.04±2.03)次后懷孕(1例患者體外受精-胚胎移植妊娠后才開(kāi)始治療)?；颊甙l(fā)生遲發(fā)變態(tài)反應(yīng),注射部位出現(xiàn)紅色皮疹與硬結(jié),持續(xù)3~5天可緩解,隨著治療次數(shù)的增加,癥狀逐漸減輕。所有病例未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)。2.2胎兒發(fā)育情況45例患者中,目前25例妊娠,已分娩15例,新生兒無(wú)異常;4例為孕中期,4例為孕晚期,經(jīng)B超檢查胎兒發(fā)育均正常;2例孕2月因胚胎停育而行清宮術(shù)(1例患者37歲,1例有4次自然流產(chǎn)史)。治療成功率為92.0%(23/25)。3hcg、黃體的免疫治療自1981年Taylor和Beer等創(chuàng)立了RSA淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法,經(jīng)過(guò)20余年的臨床研究表明,免疫治療確能有效阻止封閉抗體缺乏性RSA,且未發(fā)現(xiàn)對(duì)母兒的副反應(yīng)。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫妊娠成功率國(guó)內(nèi)報(bào)道為87.0%,國(guó)外報(bào)道為60%左右。我研究所采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合hCG/黃體酮及中藥加味壽胎丸綜合治療,妊娠成功率達(dá)92.0%,效果顯著。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法的機(jī)制至今尚不完全清楚。目前認(rèn)為,人類白細(xì)胞抗原(HLA)組織相容性及輔助性T細(xì)胞1(Th1)/輔助性T細(xì)胞2(Th2)型細(xì)胞因子的失衡與URSA密切相關(guān)。正常妊娠中,夫婦HLA抗原不相容,胚胎所帶的父源性HLA抗原(滋養(yǎng)細(xì)胞表面)能刺激母體免疫系統(tǒng)并產(chǎn)生一類稱為封閉抗體的IgG抗體,它能抑制混合淋巴細(xì)胞反應(yīng),并與滋養(yǎng)細(xì)胞表面的HLA抗原結(jié)合覆蓋來(lái)自父方的HLA抗原,從而封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,保護(hù)胚胎免受排斥。ZenclussenAC等認(rèn)為RSA是由于母體不能識(shí)別父方抗原而產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)所致。臨床采用配偶淋巴細(xì)胞免疫治療,誘導(dǎo)母體產(chǎn)生同種免疫反應(yīng),從而出現(xiàn)封閉抗體及微淋巴細(xì)胞毒抗體,使母體免疫系統(tǒng)不易對(duì)胎兒進(jìn)行免疫攻擊。臨床研究發(fā)現(xiàn),正常妊娠時(shí)Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì),而RSA患者血清以Th1型細(xì)胞因子為主。臨床采用配偶淋巴細(xì)胞免疫治療可提高母體Th2型細(xì)胞因子,下調(diào)Th1型細(xì)胞因子,從而誘導(dǎo)免疫耐受。hCG/黃體酮保胎是傳統(tǒng)的治療手段。孕酮在早期妊娠建立合適的免疫環(huán)境中起著重要作用,可使孕婦淋巴細(xì)胞釋放一種封閉因子(PIBF),介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)和抗流產(chǎn)效應(yīng),誘導(dǎo)活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子,封閉Th1活性。CheckJH等研究發(fā)現(xiàn),RSA患者主動(dòng)免疫治療后PIBF明顯升高。hCG在生理水平時(shí)可以抑制分裂原所致的淋巴細(xì)胞增殖,體外試驗(yàn)證實(shí)了LH和hCG抑制自然殺傷細(xì)胞的活力。RSA屬于中醫(yī)“滑胎”范疇,系由氣血不足、腎虛胎元不固所致,故補(bǔ)氣養(yǎng)血、益腎安胎是防治RSA的重要原則。加味壽胎丸以補(bǔ)氣益腎為法則,采用黃芪、黨參、白術(shù)、升麻補(bǔ)氣養(yǎng)血,寄生、川斷、菟絲子、杜仲益腎填精,黃芩、白芍安胎,從而達(dá)到防治自然流產(chǎn)的目的。研究表明,補(bǔ)腎藥都有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的作用,如菟絲子、黃芩有雌激素樣作用;白術(shù)能激發(fā)和促進(jìn)細(xì)胞免疫;川斷含有大量維生素E,能促進(jìn)子宮和胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育;杜仲能鎮(zhèn)靜,抑制子宮收縮。有些補(bǔ)腎藥還有免疫調(diào)節(jié)作用,如黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用,能誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)化。妊娠免疫調(diào)節(jié)是復(fù)雜的和多環(huán)節(jié)的,至今尚無(wú)法證實(shí)有何種單一系統(tǒng)是成功妊娠所必備的。URSA的病因復(fù)雜,治療手段多樣,將URSA流產(chǎn)之胚胎進(jìn)行染色