sapho綜合征26例臨床及影像學(xué)分析

sapho綜合征26例臨床及影像學(xué)分析

?；艟C合征是滑膜炎、丙烯、敗血癥、骨贅病、骨贅病或骨髓炎綜合征的總稱。這是一種影響皮膚、骨骼和關(guān)節(jié)的慢性疾病，臨床罕見。本病國外報(bào)道較多,國內(nèi)報(bào)道較少,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,常致漏診、誤診。作者就本院收治的SAPHO綜合征26例,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)的資料進(jìn)行分析,旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),正確診斷,積極治療。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例對(duì)照表現(xiàn)SAPHO綜合征26例,其中男12例,女14例,就診年齡30~65歲,平均約46.5歲,病程6個(gè)月~10年。主要臨床表現(xiàn):本組起病隱匿,均有骨關(guān)節(jié)病變,而皮膚受累者14例;骨關(guān)節(jié)病變與皮膚病變發(fā)生的時(shí)間是:先發(fā)生骨關(guān)節(jié)病變者10例,先出現(xiàn)皮膚病變者8例,同時(shí)受累者8例。病變反復(fù)發(fā)作與緩解,久治不愈。骨關(guān)節(jié)病變主要是:前上胸壁雙側(cè)對(duì)稱性疼痛,胸骨鎖骨和胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在病程長的病例中有8例胸肋、鎖骨連接部位骨性融合(圖1)。在26例中僅有前上胸壁對(duì)稱性疼痛者16例、前上胸壁對(duì)稱性疼痛合并雙側(cè)肩關(guān)節(jié)痛者1例、一側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)痛者3例、鎖骨區(qū)隆起者4例、胸鎖關(guān)節(jié)、第1、2肋軟骨和肋骨前端疼痛者3例;胸腰痛及活動(dòng)受限、且以腰部疼痛為重者6例。有皮膚病變的14例中,分別為頭面部痤瘡4例,腳掌痤瘡4例,前胸壁膿皰瘡6例。典型的改變?yōu)槟摪挴徍宛畀?本組病例顯示有性別特點(diǎn),即膿皰瘡以女性為主,表現(xiàn)為手掌部和腳跖部,有黃色皮內(nèi)無菌膿皰瘡(圖2a、b),膿皰性銀屑病較少;而嚴(yán)重的痤瘡,以男性多見,表現(xiàn)為聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡、化膿性汗腺炎等。另:①骶髂關(guān)節(jié)受累者2例,均為雙側(cè)病變,表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限。②顳骨和下頜骨病變各1例,病變局部疼痛,張口、閉口受限。1.2圖像數(shù)據(jù)1.2.1scanthexaxial型所有患者均行X線片檢查。X線機(jī)采用柯達(dá)800MADR機(jī);其次,15例接受CT檢查,采用GElightspeedPlus128層螺旋CT掃描系統(tǒng),層厚1.25mm;層間隔10mm;ScanType:Axial。6例接受MR檢查,采用GESiemensAvanto3.0T超導(dǎo)MR機(jī),脊柱線圈,矢狀位SET1W(TR500ms,TE11ms)、TSET2W(TR1650ms,TE97ms)、STIR序列(TR4000ms,TE70ms,TI150ms),層厚4mm,間隔1mm,視野28cm×28cm,矩陣278×320。1.2.2兼顧患者體、柄,案外執(zhí)行和患者骨目本組26例,均有前上胸壁疼痛:①僅有前上胸壁對(duì)稱性疼痛者16例,累及胸骨體、柄者12例,累及胸鎖關(guān)節(jié)者4例,其次是第1、2肋軟骨和肋骨前端3例;②累及胸腰椎者6例(胸椎2例,腰椎4例);③累及顳骨和下頜骨各1例;④骶髂關(guān)節(jié)受累者2例,均為雙側(cè)病變。1.2.3骨髓炎反應(yīng)和骨皮質(zhì)增生期x線平片本組26例均行X線攝片,顯示前上胸壁病變的影像是:胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)及相鄰肋骨前端有骨膜增厚和骨炎的改變,受累骨骨質(zhì)增厚、髓腔呈慢性炎癥變化。胸腰椎病變顯示椎體終板硬化、椎間隙狹窄、椎旁骨化等。慢性炎癥反應(yīng)和骨皮質(zhì)增厚引起的骨肥厚是本病X線平片特征性的表現(xiàn)。累及顳骨和下頜骨各1例,表現(xiàn)為骨質(zhì)肥厚、硬化(圖3、4)。骶髂關(guān)節(jié)受累者2例,均為雙側(cè)病變,X線片示骶髂關(guān)節(jié)間隙稍變窄,關(guān)節(jié)間隙模糊,髂骨側(cè)的骨質(zhì)硬化和骨肥厚,骶骨耳狀面骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞(圖5a、b)。1.2.5twi1、twi2的變化本組26例中有6例患者的胸腰椎行MRI檢查,表現(xiàn)為椎體終板不規(guī)則的侵蝕破壞,椎體硬化,椎間隙變窄、椎體變形,骨髓在TWI1呈低信號(hào),TWI2上呈高信號(hào)。在6例中,胸椎2例,腰椎4例,以腰椎病變最為顯著,見L1、3椎體終板的骨質(zhì)破壞,L1、2椎間隙狹窄(圖8a~c,圖9a、b)。2中心的并發(fā)癥SAPHO綜合征是一種罕見的疾病,最早由Chamot(1987)報(bào)道,是一種具有骨關(guān)節(jié)和皮膚損害為獨(dú)特表現(xiàn)的慢性疾病,因病因和發(fā)病機(jī)制不明,以往曾有多達(dá)50多個(gè)診斷名稱,如關(guān)節(jié)炎合并手足膿皰瘡病(arthroosteitiswithpalmopplantarmultifocalosteomglitis)、胸肋鎖骨肥厚癥(sternocostclaricularligperosteosis)、慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎(chronicrecurrentmultifocalosteomylitis)等,至2009年世界上報(bào)道的SAPHO綜合征共計(jì)450例,以西歐和日本較多見,發(fā)病率不高于十萬分之一,作者認(rèn)為,臨床實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此;除本征罕見以外,重要的是臨床和影像科醫(yī)師對(duì)本征的認(rèn)識(shí)不足,與漏診、誤診有關(guān)。2.1sapho綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制目前本征的病因與發(fā)病機(jī)制不明,現(xiàn)獲得多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的學(xué)說有三種:2.1.1人類決輸注后本征與自體免疫疾病相關(guān)的主要依據(jù)是,脊柱關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)病變發(fā)病率較高,30%的人類白細(xì)胞抗原-B27陽性,常與其他自體免疫性疾病合并存在。本組26例,其中有10例檢查人類白細(xì)胞抗原-B27,陽性者3例;本組26例類風(fēng)濕因子(RA)檢查全部呈陰性、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高者2例、血沉(ESR)升高者2例,支持上述學(xué)說。2.1.2植物葉片中金針菇丙酸桿菌感染感染學(xué)說的主要依據(jù)是,在SAPHO綜合征病人的病變組織中檢測(cè)出痤瘡丙酸桿菌,體外試驗(yàn)證實(shí),痤瘡丙酸桿菌感染可通過細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)激發(fā)SAPHO綜合征;同時(shí)還證實(shí),這些低毒力的病原微生物通過血液傳播,可引起骨病變。2.1.3傳統(tǒng)型基因檢測(cè)本征具有遺傳易感性。Ferguson等對(duì)一個(gè)SAPHO綜合征的家族進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),本征是具有一定基因的疾病,B35-C114單倍體高頻率出現(xiàn)于SAPHO綜合征,顯示其為本征的一個(gè)遺傳標(biāo)志物。SAPHO綜合征的突變基因位于18號(hào)染色體短臂上,與pstpip2基因突變相關(guān)。2.2皮膚病變:主要發(fā)生在骨性骨本征多發(fā)于成年人,以39~65歲多見,兒童較少見,男女均可罹患,但女性多于男性。本征的特點(diǎn)是發(fā)病隱匿,病程遷延,反復(fù)發(fā)作,長期不愈。約90%的病人出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變,表現(xiàn)為前上胸壁對(duì)稱性疼痛[7~9],可累及胸骨上端、鎖骨內(nèi)側(cè)和第一肋軟骨,致鎖骨、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,胸腰痛和胸腰背部活動(dòng)受限。就年齡而論,成年人多累及胸骨、鎖骨、肋骨,其次是脊柱、骨盆和長管狀骨。而髂骨和下頜骨受累者較少。兒童則以長管狀骨干骺端病變多見,其次才是前上胸壁和脊柱,皮膚病變少見。本征可引起骶髂關(guān)節(jié)炎,其特點(diǎn)是多呈單側(cè)發(fā)病。本征皮膚病變發(fā)病率約20%~60%。典型皮膚病變?yōu)檎契拍摪挴彶?palmoplantarpustulosis,PPP)和痤瘡。膿皰瘡病最常見的表現(xiàn)為:手掌和手足的無痛膿皰病,外觀淡黃色。而痤瘡則是爆發(fā)性痤瘡,聚合性痤瘡或化膿性汗腺炎;如發(fā)生膿皰性牛皮癬,則有顯著疼痛。皮膚病變與骨關(guān)節(jié)病變可同時(shí)發(fā)生,也可早于或晚于骨關(guān)節(jié)病變,相差時(shí)限一般是≥2年,也有相差20~40年者。偶見神經(jīng)血管壓迫癥狀,如鎖骨下靜脈受壓可出現(xiàn)上肢水腫。全身癥狀少見,多數(shù)預(yù)后較好。罕有發(fā)生無菌性腦膜炎、吞咽困難和胸腔積液等。本組26例SAPHO綜合征其綜合臨床表現(xiàn)基本與上述所說相同,但也顯示了一些不同的特點(diǎn),即:①雖仍是女性多于男性,但性別基本相同(男∶女=12∶14);②100%的病人有前上胸壁疼痛,且受累處活動(dòng)受限者10例,胸肋、鎖骨連接部位骨性融合者8例;③皮膚病變有性別特點(diǎn),即膿皰病以女性為主,嚴(yán)重的座瘡,以男性多見;④骶髂關(guān)節(jié)受累者,均為雙側(cè)病變,非為單側(cè)。2.3骨關(guān)節(jié)炎和骨性綜合征影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)本征診斷十分重要,骨關(guān)節(jié)病變可累及中軸骨和外周骨。早期影像學(xué)特征性變化是骨質(zhì)增生,其特點(diǎn)是慢性骨膜反應(yīng)和骨皮質(zhì)增厚,晚期引起骨性肥大。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎或相鄰骨的骨性關(guān)節(jié)炎可顯示侵蝕破壞;肌腱、韌帶附著處有新骨形成。脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等發(fā)生關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,甚至消失。2.3.1骨髓炎的x線特點(diǎn)X線攝片是診斷SAPHO綜合征最基本、最重要的檢查方法,早期可顯示無異?；蚯吧闲乇谟新怨悄し磻?yīng),繼之顯示骨皮質(zhì)增厚,有骨炎樣改變,出現(xiàn)胸骨上部、雙側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端、雙側(cè)上部前肋等處骨增粗、硬化,各關(guān)節(jié)間隙變窄,甚至骨性融合,且病變逐漸擴(kuò)大。脊柱受累的變化主要為椎體終板軟骨硬化,椎間隙變窄,其中以胸椎受累最多,其次為頸椎、腰椎。骶髂關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率在13%~52%。多是單側(cè)病變,早期顯示關(guān)節(jié)間隙模糊,繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,甚至消失,鄰近髂骨增生、硬化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。長管狀骨受累者,以股骨下干骺端和脛骨上骨骺端最常見,顯示骨髓腔變窄,有的出現(xiàn)骨質(zhì)破壞;累及扁骨者,以髂骨和下頜骨多見,均呈骨質(zhì)硬化,骨肥厚。外周關(guān)節(jié)以膝、髖、踝關(guān)節(jié)常見,顯示關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄,甚至消失。本組26例,均累及前上胸壁,病變都有骨質(zhì)增厚,髓腔有慢性炎癥反應(yīng),由此引起的骨肥厚,顯示了本征的X線特點(diǎn)。但胸腰椎受累者6例中腰椎占4例,且以腰椎病變較重;2例骶髂關(guān)節(jié)受累者,均為雙側(cè)病變,表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、增厚、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞。下頜骨、顳骨受累者各1例,表現(xiàn)為骨質(zhì)肥厚、硬化。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道略有不同;但例數(shù)畢竟太少,需繼續(xù)觀察。2.3.2ct掃描的特點(diǎn)可以早期顯示胸肋骨肥厚,軟組織增厚,對(duì)本征的滑膜炎和骨炎的早期診斷優(yōu)于X線平片。有助于病灶定位。能夠確定或提示血管神經(jīng)壓迫或潛在性壓迫。脊柱病變呈節(jié)段性,胸椎最常受累,其次是頸椎和腰椎。最初的表現(xiàn)是非特異性椎間盤炎癥,逐漸加重,出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)椎體的硬化,CT顯示椎體面不規(guī)則的破壞,邊緣骨質(zhì)增生、硬化,椎間隙變窄。MRI能更清晰地表現(xiàn)椎體骨髓的炎癥改變和椎間盤的變化?；顒?dòng)性病變表現(xiàn)為T1加權(quán)像局限性或彌漫性低信號(hào),T2加權(quán)像呈高信號(hào)。病程長者可見骨質(zhì)增生性骨炎,椎體和椎間盤有損傷,椎旁彌漫性骨化,橋狀骨贅形成。扁骨病變最常累及髂骨和下頜骨,表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)和骨增生肥厚。其發(fā)生率約13%~52%,常與髂骨病變同時(shí)存在。CT掃描可見關(guān)節(jié)面髂骨側(cè)骨質(zhì)硬化,重者可延伸至髂骨。長管狀骨病變多發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端的干骺端,其次是肱骨、腓骨和尺骨。SAPHO綜合征關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率約92%,急性期影像學(xué)特征為不對(duì)稱的滑膜炎和關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松;晚期顯示關(guān)節(jié)侵蝕破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄。胸鎖關(guān)節(jié)病變是SAPHO綜合征較為特征性的變化,Watts等人將其分為三期,第一期,病變初期,顯示局限于胸鎖韌帶附著處骨密度增加或韌帶骨化,CT顯示軟組織腫塊,伴新生骨形成;第二期病變累及胸鎖關(guān)節(jié),可顯示關(guān)節(jié)不規(guī)則的破壞,關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)硬化,第一肋軟骨硬化;第三期顯示連續(xù)的骨硬化,骨質(zhì)增生并累及鎖骨內(nèi)側(cè)端;胸骨及上部肋骨附近關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎。本組26例中15例進(jìn)行了多層螺旋CT(MSCT)掃描,經(jīng)橫軸位平掃,然后運(yùn)用多層螺旋CT增強(qiáng)掃描以及其強(qiáng)大的后處理軟件功能,早期即可顯示骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)硬化和骨質(zhì)破壞等病變,有胸腰痛及活動(dòng)受限者2例,顯示椎間病變關(guān)節(jié)侵蝕破壞,椎間隙變窄,利于早期診斷和治療;1例下頜骨受累、1例雙側(cè)顳骨病變,均顯示骨肥厚、硬化。2例骶髂關(guān)節(jié)受累者,均為雙側(cè)病變,清楚的顯示髂骨側(cè)的骨質(zhì)硬化和骨肥厚關(guān)節(jié)間隙模糊,骶骨耳狀面骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞,也展現(xiàn)了本組CT掃描的特點(diǎn)。MRI檢查:本組6例行MRI檢查,顯示多個(gè)椎體終板不規(guī)則的骨質(zhì)侵蝕破壞、椎體硬化椎間隙狹窄、椎體變形等;多個(gè)椎間盤信號(hào)減低。其中胸椎2例,腰椎4例,以腰椎病變最為顯著,顯示L1、3椎體終板的骨質(zhì)破壞,L1、2椎間隙狹窄。對(duì)病變的窺視MRI優(yōu)于X線攝片和CT掃描。2.4患者皮膚損傷的治療目前國際上關(guān)于SAPHO綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),尚未形成共識(shí)。1994年KahnMF和KhanMA提出SAPHO綜合征的3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn):①多病灶的骨髓炎,伴有或不伴有皮膚表現(xiàn);②急慢性無菌性關(guān)節(jié)炎,伴有膿皰性銀屑病、掌跖膿皰病或痤瘡;③無菌性骨炎伴有一種特征性的皮膚損害。滿足3個(gè)條件之一即可診斷為SAPHO綜合征,多數(shù)文獻(xiàn)也按照此標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于早期診斷,特別是針對(duì)無皮膚改變的病人,這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格。2003年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)年會(huì)上KahnMF做了以下修訂;符合以下任意一條:①骨和(或)關(guān)節(jié)病伴有掌跖膿皰病;②骨和(或)關(guān)節(jié)病伴有嚴(yán)重型座瘡;③成人孤立的無菌的骨肥厚或骨炎;④兒童慢性復(fù)發(fā)性多灶型骨髓炎;⑤骨和(或)關(guān)節(jié)病伴有炎性腸病。但同時(shí)要除外反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和腫瘤骨轉(zhuǎn)移,即可診斷為SAPHO綜合征。2.5danni綜合征的識(shí)別和診斷2.5.1慢性低毒感染2.5.2x線攝片表現(xiàn)是一種慢性進(jìn)行性骨病,以局部骨組織破壞與成骨、骨吸收與重建、骨質(zhì)疏松與鈣化為病理特征。本病臨床表現(xiàn)為骨痛、骨畸形與骨折,X線攝片可早期顯示出顱骨病變的特征:有多個(gè)邊緣銳利的骨質(zhì)疏松區(qū),病灶周圍硬化。無對(duì)稱性疼痛和皮膚病變,血清堿性磷酸酶(AKP)增加,有助于鑒別。2.5.3腰痛感及脊柱炎的臨床特點(diǎn)本病是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種,是脊柱慢性進(jìn)行性炎癥,亦可侵犯骶髂關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié),可引起纖維性或骨性強(qiáng)直,以腰背痛和(或)骶髂關(guān)節(jié)痛為主要癥狀,腰痛特點(diǎn)是呈下行性;久之,形成骶髂關(guān)節(jié)僵直、脊柱駝背畸形。X線攝片或CT掃描可顯示骶髂關(guān)節(jié)侵蝕樣破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,甚至呈竹節(jié)樣僵直,無骨肥厚,人類白細(xì)胞抗原(B27)陽性率很高(98%)利于鑒別。2.5.4x線表現(xiàn)為DISH脊柱病變,尤其是胸椎病變,有可能與本病混淆,鑒別要點(diǎn)是:本病多見于老年人,是脊柱連續(xù)數(shù)個(gè)節(jié)段椎體前側(cè)、外側(cè)鈣化和骨化,伴有或不伴有脊髓壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是:脊柱晨僵,呈現(xiàn)雙峰期,即白天輕,早晨和傍晚重,胸背痛活動(dòng)受限。無皮膚病變。X線攝片主要分兩型,Ⅰ型椎前與椎旁韌帶波浪狀骨化,無椎間盤病變,故前縱韌帶骨化呈連續(xù)性。Ⅱ型病變除椎前與椎旁韌帶外,還出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)退變和椎間盤突出,故前縱韌帶骨化呈間斷型,病變主要不發(fā)生于前胸壁,仔細(xì)分析,鑒別無困難。2.5.5o綜合征病變本病病變?cè)谛毓?應(yīng)與SAPHO綜合征相鑒別,SAPHO綜合征病變主要是骨炎和骨梗死,而胸骨結(jié)核為繼發(fā)性病變,多來自于肺結(jié)核或腸結(jié)核,影像學(xué)檢查顯示局限性或廣泛的骨質(zhì)破壞,病灶呈多囊狀或偏心性,周圍軟組織有冷膿腫。2.5.6影像學(xué)檢查若骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生于前上胸壁或脊柱,則應(yīng)與本征相鑒別。骨轉(zhuǎn)移瘤病程短,發(fā)病急,病變腫塊快速生長,有惡性腫瘤病史(有的轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶不清),影像學(xué)檢查顯