抗高血壓藥使用

第二十五章抗高血壓藥AntihypertensiveDrugs1編輯pptepidemiologyofHypertensionisthemostcommoncardiovasculardisease.about50%ofpeoplebetweentheagesof60and69yearsoldhavehypertensiontheprevalenceisfurtherincreasedbeyondage702編輯ppthemorrhagicstroke3編輯pptCriteriaforHypertensioninAdults4編輯ppt

Insomestage1hypertensives5編輯ppt6編輯ppt高血壓分期㈡理想血壓收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg；正常血壓〔即正常血壓+正常高值〕收縮壓120~139mmHg或舒張壓80~89mmHg。高血壓1期高血壓〔輕度〕：收140~159mmHg或舒90~99mmHg;2期高血壓〔中度〕：收160~179mmHg或舒100~109mmHg3期高血壓〔重度〕：收≥180mmHg或舒≥110mmHg7編輯ppt8編輯ppt一線降壓藥利尿劑氫氯噻嗪，吲噠帕胺ACEIXX普利ATR阻斷藥XX沙坦鈣通道阻滯劑XX地平β受體阻斷藥XX洛爾9編輯ppt1.交感神經(jīng)抑制藥中樞性抗高血壓藥：可樂(lè)定，甲基多巴神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬，美卡拉明去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平第一節(jié)其它抗高血壓藥10編輯ppt1.交感神經(jīng)抑制藥腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾α受體阻斷藥：哌唑嗪α，β受體阻斷藥：拉貝洛爾2.血管擴(kuò)張藥：硝普鈉

第一節(jié)其它抗高血壓藥11編輯pptⅠ.DIURETICS12編輯ppt①Theinitialaction:decreasesextracellularvolume②long-termtherapy:decreasedvascularresistance;cardiacoutputreturnstopretreatmentvaluesandextracellularvolumereturnsalmosttonormal(activationoftheRAS〕.

Diuretics13編輯pptBenzothiadiazinesandRelated

CompoundsthemostfrequentlyusedclassofantihypertensiveagentsintheU.S.theantihypertensiveefficacyofchlorthalidoneismorefavorablethanthatofhydrochlorothiazide14編輯pptⅠ.Diuretics

2.

藥物及應(yīng)用

hydrochlorothiazide(單用-輕度；合用-中重度)呋噻米(用于高血壓危象)吲達(dá)帕胺(復(fù)方)

Antihypertensivetherapy15編輯ppt氫氯噻嗪不良反響1.水電解質(zhì)平衡紊亂，以低血K常見(jiàn)，必要時(shí)使用留K利尿藥2.高尿酸血癥，痛風(fēng)患者慎用3.高血糖〔抑制胰島素分泌及減少組織利用葡萄糖〕4.高血脂5.過(guò)敏反響，與磺胺類藥物之間存在交叉反響6.可引起血氨升高，肝硬化者慎用16編輯ppt總結(jié)：慎用氫氯噻嗪的情況痛風(fēng)糖尿病高脂血癥，動(dòng)脈硬化，冠心病肝功能不全17編輯ppt吲噠帕胺〔壽比山〕強(qiáng)效，長(zhǎng)效，機(jī)制類似于氫氯噻嗪不引起血脂改變〔用此藥代替噻嗪類〕適用于輕中度高血壓18編輯ppt第二節(jié)常用抗高血壓藥物鈣通道拮抗劑抗心絞痛藥物抗心率失常藥物抗高血壓藥物19編輯ppt硝苯地平〔心痛定〕藥理作用和作用機(jī)制抑制血管平滑肌和心肌細(xì)胞的Ca2+內(nèi)流，對(duì)小動(dòng)脈平滑肌較靜脈敏感使外周血管阻力降低，血壓下降缺乏：伴反射性心運(yùn)過(guò)速，心搏量增加，腎素活性增高。20編輯ppt硝苯地平〔心痛定〕臨床應(yīng)用短效，輕、中、重度高血壓合并有心絞痛、腎臟疾病、糖尿病、支氣管哮喘、高脂血癥及惡性高血壓患者。21編輯ppt第二節(jié)鈣離子拮抗劑

-硝苯地平

不良反響〔血管過(guò)度擴(kuò)張所致〕1.心動(dòng)過(guò)速、頭痛、低血壓、潮紅、眩暈、惡心等。2.胃腸功能紊亂、外周組織水腫、咳嗽、氣喘及肺水腫。3.過(guò)敏反響，如皮疹、藥熱及肝功能異常等。22編輯ppt尼群地平降壓作用維持時(shí)間久(中效，輕、中、重度高血壓)；口服吸收好，但肝首過(guò)消除明顯，生物利用度僅10%-20%23編輯ppt氨氯地平降壓平穩(wěn)長(zhǎng)效，每日僅一次，輕、中、重度高血壓及心絞痛；不良反響：踝部水腫

第二節(jié)鈣離子拮抗劑24編輯ppt三、β受體阻斷藥【前后聯(lián)系】β受體阻斷藥有“五大抗〞，在五大章中均是重點(diǎn)藥物，尤其在心血管藥物中占有重要位置。第11章-傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物第22章-抗心率失常藥物第25章-抗高血壓藥物第28章-抗心絞痛藥物第36章-抗甲狀腺藥物25編輯ppt三、β受體阻斷藥【前后聯(lián)系】26編輯ppt

1.普萘洛爾的作用機(jī)制27編輯ppt2.普萘洛爾的藥理作用普萘洛爾(非選擇性β受體阻斷藥〕降壓作用緩慢，溫和，持久?？诜?-3周后才起效。不產(chǎn)生直立性低血壓。首關(guān)消除明顯

第二節(jié)常用抗高血壓藥物容易產(chǎn)生直立性低血壓的藥物：哌唑嗪（α1受體阻斷劑）28編輯ppt

輕度及中度高血壓?？勺鳛榭垢哐獕菏走x藥單獨(dú)應(yīng)用；對(duì)伴有心絞痛、偏頭痛及焦慮者尤為適用。支氣管哮喘患者禁用〔為什么？〕。

普萘洛爾【臨床應(yīng)用】

29編輯pptβ受體阻斷藥不良反響抑制心臟——導(dǎo)致急性心力衰竭，心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心血管反響。誘發(fā)或加劇支氣管哮喘反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期使用突然停藥，可產(chǎn)生高血壓、快速型心率失常、心絞痛加劇。一般反響：惡心，腹瀉，乏力，失眠。30編輯ppt三、β受體阻斷藥阿替洛爾(β1受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓)；卡維地洛(α1、β受體阻斷藥，輕、中度高血壓或伴腎功不全、糖尿病患者；可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，尤適用于擴(kuò)張性心肌病引起的心衰)。美托洛爾〔倍他樂(lè)克〕:選擇性β1受體阻斷藥，適用于支氣管哮喘，COPD患者。31編輯ppt三、β受體阻斷藥阿替洛爾(β1受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓)；

拉貝洛爾:α、β受體都阻斷，適用于各種程度的高血壓及急癥患者，妊娠高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤患者?？ňS地洛(α1、β受體阻斷藥，輕、中度高血壓或伴腎功不全、糖尿病患者；可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，尤適用于擴(kuò)張性心肌病引起的心衰)。

32編輯ppt第二節(jié)常用抗高血壓藥物

四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕1.藥理作用中等程度降壓，降壓迅速、短暫，不伴反射性心率加快【前后聯(lián)系】伴反射性心率增快的是——CCB、肼屈嗪〔血管擴(kuò)張劑〕和米諾地爾〔鉀通道開(kāi)放劑〕?？深A(yù)防和逆轉(zhuǎn)血管平滑肌增殖及左心室肥厚。33編輯ppt第二節(jié)常用抗高血壓藥物

四、ACEI作用機(jī)制34編輯ppt

四、ACEI【降壓機(jī)制】

①抑制ACE，使AngⅡ生成減少，血管舒張；②減少醛固酮分泌，排鈉增加；③抑制ACE，減少緩激肽水解，使NO、PGI2等擴(kuò)血管物質(zhì)增加。④抑制局部AngⅡ在血管組織及心肌內(nèi)的形成,抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚，改善心功能。35編輯ppt

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕

【臨床應(yīng)用】主打藥：卡托普利各型高血壓，輕、中度或腎性高血壓的首選藥物之一。尤其適用于合并有糖尿病及胰島素抵抗〔哪種藥不可以？〕、左室肥厚、心衰、急性心梗的高血壓患者。36編輯ppt

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕

【臨床應(yīng)用特點(diǎn)】〔1〕擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥?！?〕改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚?！?〕保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍〞。可改善糖尿病患者腎臟損害。37編輯ppt

【卡托普利的不良反響】

卡托普利特殊副作用：斑丘疹、味覺(jué)障礙〔★巰基：藥效團(tuán)、易氧化、易發(fā)生皮疹和味覺(jué)障礙〕唯一含巰基的ACE抑制劑★38編輯ppt中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室卡托普利的不良反響和禁忌癥

咳嗽無(wú)痰性干咳，緩激肽蓄積相關(guān)

高血鉀AngII生成

→醛固酮生成

→排鉀

低血糖胰島素敏感性增加血管神經(jīng)性水腫緩激肽蓄積相關(guān)

含巰基特有反應(yīng)卡托普利：皮疹、瘙癢、味覺(jué)缺失、嗜酸粒增多

首劑低血壓首劑減半高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠期婦女禁用！急性腎衰竭擴(kuò)張出球小A>入球小A→腎小球?yàn)V過(guò)率

→腎缺血39編輯ppt依那普利不含-SH〔無(wú)典型青霉胺樣反響：皮疹、嗜酸粒增多〕的長(zhǎng)效、高效ACEI。在肝臟代謝成苯丁羥脯酸〔依那普利拉〕發(fā)揮作用，較卡托強(qiáng)10倍。降壓作用強(qiáng)而持久主要用于高血壓治療，對(duì)心功能療效優(yōu)于卡托普利。40編輯ppt

A.雙羧基：一游離、一酯化B.前藥：代謝→貝那普利拉

A.雙羧基：一游離、一酯化B.前藥：代謝→雷米普利拉41編輯ppt★【ACE抑制劑抗高血壓藥總結(jié)】1.卡托普利〔非前藥〕——1個(gè)游離羧基，含巰基賴諾普利〔非前藥〕——2個(gè)游離羧基，含賴氨酸2.其他普利〔前藥〕——1個(gè)游離羧基，1個(gè)成酯，代謝成ＸＸ普利拉起效包含：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利〔含磷酰基〕42編輯ppt１.藥理作用選擇性阻斷AT1受體，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)２.藥物及應(yīng)用氯沙坦〔第1個(gè)ARB，各型高血壓〕；坎地沙坦〔目前最優(yōu)ARB，各型高血壓〕３.不良反響低血壓，高血鉀，無(wú)干咳，血管神經(jīng)性水腫〔為什么？〕。

五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)

43編輯ppt答：不影響緩激肽無(wú)干咳，血管神經(jīng)性水腫〔為什么？〕44編輯ppt五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)

臨床應(yīng)用知識(shí)強(qiáng)化高血壓高血壓，糖尿病合并腎功能不全的患者有保護(hù)作用高尿酸血癥，可促進(jìn)尿酸排泄比照：噻嗪類藥物——不能用于高血壓合并糖尿病，高尿酸血癥的患者45編輯ppt五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

纈沙坦：起效快，作用強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反響發(fā)生率較低坎替沙坦：作用強(qiáng)大，維持時(shí)間長(zhǎng)，是目前這類藥中最優(yōu)者。46編輯ppt第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物一、中樞性降壓藥可樂(lè)定RVLMNTSNTS

2+RVLMI1降壓機(jī)制47編輯ppt降壓機(jī)制48編輯ppt一、中樞性降壓藥：可樂(lè)定2.臨床應(yīng)用中度高血壓偏頭痛，青光眼嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒〔通過(guò)沖動(dòng)α2受體來(lái)降低NA釋放，控制戒斷病癥)、戒煙等。

49編輯ppt中樞性降壓藥：可樂(lè)定

3.不良反響最常見(jiàn)：口干、嗜睡〔至少50%病人出現(xiàn)，可能需要停藥〕心動(dòng)過(guò)緩，便秘〔抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)〕反跳現(xiàn)象-頭痛、震顫、腹痛、出汗及心悸；血壓驟升具有反跳現(xiàn)象的藥物：普萘洛爾、可樂(lè)定50編輯ppt中樞性降壓藥：甲基多巴藥理作用：與可樂(lè)定類似，進(jìn)入中樞后，興奮中樞α2受體，減少NA釋放臨床應(yīng)用：中度高血壓，尤其是腎性高血壓及伴腎功不良者51編輯ppt一、中樞性降壓藥：莫索尼定第二代中樞性降壓藥；選擇性作用于咪唑啉受體I1；用于輕、中度高血壓患者；不良反響少，很少嗜睡、口干，無(wú)反跳現(xiàn)象。

第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物52編輯ppt1.肼屈嗪〔肼苯噠嗪〕【藥理作用】—擴(kuò)張小動(dòng)脈。直接舒張小動(dòng)脈平滑肌。缺乏：反射性心排出量增加，心率加快——減弱降壓作用〔CCB也有此缺點(diǎn)〕。

〔二〕血管擴(kuò)張藥53編輯ppt

肼屈嗪〔肼苯噠嗪〕

臨床應(yīng)用：中度高血壓，靜注用于高血壓危象〔不是一線藥物〕。不良反響:與血管擴(kuò)張有關(guān)，頭痛、惡心、心悸、眩暈、低血壓、水鈉潴留；免疫反響：最常見(jiàn)的是紅斑狼瘡綜合征，還有一個(gè)藥是普魯卡因胺。溶血性貧血及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。54編輯ppt硝普鈉：擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈；降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時(shí)間短；應(yīng)用：靜滴、避光。

二、血管平滑肌擴(kuò)張藥

55編輯ppt臨床應(yīng)用總結(jié)：A.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等急癥；B.高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈功能不全者；C.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓；D.麻醉時(shí)產(chǎn)生控制性低血壓；E.急性心力衰竭，急性肺水腫56編輯ppt控制性低血壓控制性低血壓的意義？外科手術(shù)時(shí)降低血壓是一種蓄意尋求的以減少手術(shù)視野出血、減少各種矯正處理中失血及順利進(jìn)行血管外科手術(shù)的方法?？捎孟跗这c或神經(jīng)節(jié)阻斷藥咪噻芬。57編輯ppt硝普鈉不良反響〔1〕急性過(guò)量反響：血壓過(guò)低——惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺(jué)?！?〕毒性反響：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥；硫氰酸鹽濃度過(guò)高——乏力、厭食等，重者可致死亡。

二、血管平滑肌擴(kuò)張藥

58編輯ppt四、1受體阻斷藥-哌唑嗪

選擇性地阻斷外周小動(dòng)脈及小靜脈的α1受體→血壓下降。心率增加不明顯，心排血量和腎血流也無(wú)明顯影響(對(duì)α2受體影響小-不影響NA的釋放)。降壓作用中等偏強(qiáng)，與β受體阻滯藥、利尿藥合用，能增強(qiáng)療效。用于輕、中度高血壓；腎性高血壓也用于充血性心力衰竭。59編輯ppt四、1受體阻斷藥-哌唑嗪

“首劑效應(yīng)〞明顯(1mg開(kāi)始，最大效應(yīng)：20mg)表現(xiàn)為首次給藥可致嚴(yán)重的直立性低血壓、暈厥、意識(shí)消失、心悸等，尤其在饑餓、直立位時(shí)更容易發(fā)生。處理方法：夜間服藥，首劑減半,緩慢加量。降低LDL,TG,升高HDL。60編輯ppt第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物

假性遞質(zhì)概念：間接作用的胺類被攝入NA能神經(jīng)末梢并貯存在囊泡中，置換其中的NA。無(wú)β-羥基化的苯乙胺在囊泡中保存很少。β-羥化的苯乙胺在突觸囊泡內(nèi)保存較長(zhǎng)時(shí)間。此類胺導(dǎo)致持久的NA減少。囊泡中含較多的苯乙胺，突觸后作用就會(huì)減弱61編輯ppt五、去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平降壓機(jī)制：使交感神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡——逐漸減少或耗竭——沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻——降壓。第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物

62編輯ppt輕度降壓，作用緩慢而持久。缺點(diǎn)——單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反響顯著。與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復(fù)方制劑——輕、中度早期高血壓；高血壓危象63編輯ppt米諾地爾〔長(zhǎng)壓定〕--擴(kuò)小動(dòng)脈—鉀通道開(kāi)放藥1.激活細(xì)胞膜ATP敏感的K+通道，從而促進(jìn)K+外流，使細(xì)胞膜超極化。2.細(xì)胞膜超極化，難以激活電壓依賴性Ca2+鈣通道，阻滯細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流。3.使細(xì)胞內(nèi)Ca2+儲(chǔ)庫(kù)釋放Ca2+減少。

六、鉀通道開(kāi)放藥米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾

64編輯ppt〔一〕有效治療與終生治療。〔二〕根據(jù)病情及藥物特點(diǎn)選擇應(yīng)用抗高血壓藥首選：一線藥物——噻嗪類、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、ACEI、AT1受體阻斷藥。假設(shè)對(duì)一種藥效果不好，可加作用機(jī)制不同的另一種藥。假設(shè)仍不能控制，可加用第三種藥。

第四節(jié)高血壓藥物治療的新概念

65編輯ppt

〔三〕個(gè)體化治療〔四〕聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同降壓，副作用減小或互相抵消。〔五〕根據(jù)合并癥選用抗高血壓藥物第四節(jié)高血壓藥物治療的新概念

66編輯ppt根據(jù)合并癥選用抗高血壓藥物總結(jié)高血壓合并——不宜選——為什么？不良反應(yīng)冠心病或心衰肼屈嗪（CCB、米諾地爾）心率加快支氣管哮喘、COPDβ受體阻斷藥收縮支氣管平滑肌糖尿病或痛風(fēng)噻嗪類高血糖、高尿酸血癥消化性潰瘍利血平胃酸分泌增加腦血管功能不全胍乙啶直立性低血壓腎功能不良胍乙啶和可樂(lè)定腎血流量減少67編輯ppt最正確選擇題易引起頑固性干咳的抗高血壓藥是A.普萘洛爾B.卡托普利C.氯沙坦D.氨氯地平E.米諾地爾