徐景藩診治脾胃病驗案1例

徐景藩診治脾胃病驗案1例

（徐景凡對脾胃疾病的診斷和治療經(jīng)驗之一發(fā)表在本雜志2008年第12期）。1患者“急則治標,緩則治本”組案1.孫某,男,47歲。2006年2月13日初診。主訴:胸脘疼痛間作3月。初診:患者2000年始經(jīng)常出現(xiàn)心悸,查心電圖未見異常,2004年8月因暈厥、惡心,住江蘇省人民醫(yī)院,測血壓180/100mmHg左右,查24小時動態(tài)心電圖示竇性心律,偶發(fā)房性期前收縮,ST段下移0.05mv,診為高血壓病、心肌缺血,一直服用絡(luò)汀新等,血壓維持在140/70mmHg左右,但平時仍有頭昏,頭重如裹,惡心。2005年10月因情志郁怒、飲酒出現(xiàn)上腹疼痛,及于左胸,痛勢較著,每次數(shù)十分鐘,又至某院急診,查心電圖示竇性心律,II、III、aVF、V5、V6ST段下移0.05~0.075mv,予絡(luò)汀新、倍他樂克、消心痛等處理后稍有緩解,又加用復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)膠囊等疼痛未除,反增泛酸、燒心,2005年12月至某院查胃鏡示:慢性食道炎、糜爛性胃炎、十二指腸球部霜斑樣潰瘍,C14呼氣試驗示(+++),予服達克普隆,胸脘隱痛未減,求治于中醫(yī)?？滔?胸脘隱痛而悶,伴有灼熱感及刺痛感,噯氣泛酸,無背痛,無夜間疼痛,無吞咽困難,惡心,口有異味,煩躁,出汗,失眠,易頭昏,矢氣多而臭,大便量少,日行1次,不黑,無腹脹,舌微紅,苔薄白,中有裂,脈細澀?；颊咧心昴行?離異10年,郁郁寡歡,飲酒醉酒,嗜煙每日2包。向日好飲,必有宿瘀,素體陰虛陽亢,復(fù)加情志不暢,肝氣郁滯,津凝成痰,血行不暢,痰瘀交阻,痹阻胸陽,胃失和降。先擬通陽宣痹,理氣和胃行瘀,佐以養(yǎng)心。方擬瓜蔞薤白半夏湯加減:瓜蔞皮15g,炒薤白6g,法半夏10g,橘皮絡(luò)(各)6g,象貝母10g,炒枳殼10g,佛手花10g,白芍15g,甘草5g,郁金10g,炒川芎10g,陳香櫞10g,白蒺藜15g,茯苓15g,麥冬10g,建曲15g。水煎服,每日1劑。上午9:30及下午3:30服藥。另予三七粉2.5g,藕粉調(diào)成糊狀,臥位服藥,每日2次。二診:服藥3劑,胸脘悶痛、刺痛及灼熱感頓減,然大便次多,腹鳴隱痛,便后可緩,夾有不消化食物,血壓130/75mmHg,舌偏紅,苔薄白,脈細弦。此脾胃不和,運化不力,兼有肝郁。擬法標本兼顧。上方瓜蔞皮改10g,象貝母改6g,去佛手花、白蒺藜,加炒白術(shù)10g、黃連2g、藿香10g。水煎服,每日1劑。三診:7劑后胸脘疼痛十去其八,泛酸消失,稍噯氣,嘈雜易饑,便泄已愈,時有頭昏心慌。據(jù)證加用益氣健脾養(yǎng)心、平肝滋腎熄風(fēng)等法,前后治療共3月有余,胸脘疼痛消失,心電圖檢查及血壓正常。分析:本案為中年男性,患高血壓五載有余,經(jīng)常服藥,戕傷胃腑,又增食管炎、胃炎、十二指腸潰瘍等疾,平素情志抑郁,常以煙酒消愁,心胃同病,本虛標實。遵“急則治標,緩則治本”之旨,先擬化痰泄?jié)?通陽宣痹,理氣和胃行瘀為主,佐以養(yǎng)心。方用瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞皮、薤白通陽泄?jié)?半夏、象貝母、郁金、川芎化痰行瘀,理氣寬胸;枳殼、香櫞、橘皮、佛手花理氣和胃;白芍、甘草緩急止痛。此外,處方的特點還在于用橘絡(luò)以助通絡(luò)止痛,白蒺藜平肝,麥冬養(yǎng)心胃之陰,而象貝母除化痰外,更有清胃制酸之功,對反流性食管炎效果尤佳。茯苓之用,也有深意,本可健脾化濕,以杜生痰之源,而與陳皮、半夏配伍,又有理氣和胃化痰之功?；颊咚幒笮仉涮弁搭D減,雖有便泄,徐老認為非通下藥使然,可能對瓜蔞皮、象貝母反應(yīng)較為敏感,而出現(xiàn)腹瀉,反可使?jié)釟庀滦?有助胸陽宣展,故胸脘疼痛減輕明顯。案2.高某,女,45歲。2003年5月8日初診。主訴:胃脘痞脹隱痛間作10年余,加重8月,伴胸悶心悸。初診:患者10年前出現(xiàn)胃脘痞脹隱痛,時作時止,情志不暢則加重,2001年1月及2002年10月2次胃鏡檢查為慢性中度萎縮性胃炎伴腸化,情緒緊張,唯恐癌變,思想包袱重。去年9月取環(huán)刮宮以后,胃脘痞脹隱痛加重,并感胸悶心悸,夜寐不佳,今年3月3日查心電圖示ST輕度異常,多次服藥,癥情未減?？滔?胃脘痞脹隱痛,食后為甚,夜間也痛,無背痛,無噯氣泛酸,胸悶心悸,徹夜不寐,食欲不振,大便干結(jié),5日一行,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細弦,未見歇止?；颊咚抻形讣?情志不暢,復(fù)加取環(huán)刮宮,氣滯血瘀,胃氣不和,心神不寧,腸腑失濡,病機復(fù)雜,治當(dāng)兼顧,擬法行氣活血,疏肝和胃,寧心潤腸,以血府逐瘀湯加減治之:柴胡6g,枳殼10g,赤白芍(各)15g,炙甘草5g,生地15g,當(dāng)歸10g,炒川芎10g,桃仁10g,紅花5g,淮牛膝10g,桔梗5g,炒陳皮10g,制香附10g,郁金10g,百合20g,麥芽30g,黃連3g,全瓜蔞15g,厚樸10g,火麻仁15g。先用金器煎水30min,撈出金器,入藥再煎,晚上服頭煎,次日午后服二煎,每日1劑。囑消除恐癌心理,保持心情愉快。二診:服藥7劑,胃脘隱痛痞脹改善,納谷不香,胸悶心悸也減,夜間能睡2~3h,大便轉(zhuǎn)暢,2日一行,苔脈如前,守法繼進。上方去厚樸,加雞內(nèi)金15g。三診:服藥2周,胃脘隱脹痛痞、胸悶心悸等癥基本消失,納谷轉(zhuǎn)香,失眠顯著改善,能睡5h左右,大便日行。后改投健脾和中、理氣解郁、寧心安神之劑善后鞏固,癥情平穩(wěn),1年后復(fù)查胃鏡示慢性淺表萎縮性胃炎,心電圖未見異常。分析:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)是王清任用以治療“胸中血府血瘀”所致諸證的方劑。本案患者情緒緊張,肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,肝胃氣滯,血行不暢,瘀血內(nèi)停,如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云“初病氣結(jié)在經(jīng),久病則血傷入絡(luò)”,胃之宿疾,日久不愈,胃絡(luò)血瘀,復(fù)加取環(huán)刮宮,胞宮瘀血未盡,誘發(fā)本病,故胃脘隱痛痞脹?！叭伺P則血歸于肝”,“肝藏血,血舍魂”,“心藏脈,脈舍神,脈為血府”,心肝血瘀,神無所養(yǎng),魂無所藏,則胸悶心悸,夜不得眠。綜觀本案,徐老認為,病機關(guān)鍵是瘀血,治療當(dāng)以活血化瘀為主。方中桃紅四物湯活血化瘀兼而養(yǎng)血,四逆散行氣和血而舒肝,桔梗開肺氣,載藥上行,合枳殼則升降上焦之氣而寬胸,牛膝通利血脈,引血下行。此外本方用陳皮、制香附、川芎,與四逆散相合,乃柴胡疏肝散之意,疏肝和胃止痛;郁金、百合、麥芽以助解郁寧心安神;肝郁日久可化熱化火,黃連與香附相伍,取黃鶴丹之意,功能清熱解郁,行氣止痛;厚樸、枳殼、全瓜蔞、火麻仁、桃仁、生地相伍,理氣寬胸,泄?jié)嵬?潤腸通便;更用金器先煎水煮藥,有重鎮(zhèn)安神之功?；颊咚抻形讣?《內(nèi)經(jīng)》云:“胃不和則臥不安”,胃疾控制,也有利于改善睡眠。最后,徐老以健脾和中、理氣解郁、寧心安神而鞏固療效,也寓有此意。全方藥味雖多,然主次分明,井然有序,多而不亂,收效甚捷。其中深意,耐人回味。案3.劉某,男,52歲。2004年10月11日初診。主訴:左上腹隱痛3年,伴心悸。初診:患者3年來左上腹隱痛作脹,納谷尚可,初起未予重視,自服胃蘇沖劑等稍可緩解,癥情反復(fù),心悸,勞累則著,2004年2月查胃鏡示淺表性胃炎,十二指腸糜爛,球部多發(fā)小息肉,B超示膽壁毛糙,心電圖示頻發(fā)室性期前收縮。在外地求治療效不顯,轉(zhuǎn)至南京。刻下:左上腹隱痛,脘腹痞脹,食后尤甚,脹甚則胸悶,無噯氣泛酸,心悸不已,無心前區(qū)及左肩背疼痛,夜寐欠佳,神倦乏力,大便日行,舌紅,苔薄白,根剝落,脈沉細時有歇止。查體:面色晦滯,鞏膜混濁,心率78次/min,期前收縮7~10次/min,左上腹輕壓痛?；颊呙咳瘴鼰?5支,飲酒1000g,歷時20余年,3年前已戒酒。心胃陰虛,心失滋養(yǎng),胃失濡潤,胃氣不和。擬法養(yǎng)心和胃。處方:麥冬15g,石斛10g,黃精10g,炒白芍15g,炙甘草6g,雞內(nèi)金10g,佛手10g,橘皮絡(luò)(各)6g,郁金10g,黃連2g,娑羅子6g,茯苓15g,柏子仁10g,焦建曲12g,生苡仁30g。水煎服,每日1劑。另生脈飲、丹參片口服。二診:服藥14劑,左上腹隱痛漸輕,心悸明顯改善,唯下午至黃昏胃脘痞脹,夜寐欠佳,舌紅,苔薄根剝,脈細無歇止。查體:心率70次/min,未聞及期前收縮,左上腹輕壓痛。原方有效,加減出入再進。上方去石斛、黃精,加太子參15g、炙五味子5g、延胡10g、炒枳殼10g,炙甘草改3g。水煎服,每日1劑。生脈飲、丹參片繼服。三診:中藥再進14劑,左上腹隱痛及心悸基本消失,胃脘稍有痞脹,夜寐轉(zhuǎn)安,無胸悶,精神漸振,舌紅轉(zhuǎn)淡,苔薄白,脈細無歇止。繼以原法出入鞏固,1年后訴病情穩(wěn)定,勞累后偶有復(fù)發(fā)。分析:《內(nèi)經(jīng)》云:“人年四十而陰氣自半”,患者年過五旬,陰虛之體,復(fù)加平素嗜酒吸煙,陰液暗耗。心胃同病,陰虛為本。胃為陽土,喜潤惡燥,以降為順。胃陰不足,失于濡潤,通降失職,胃氣郁滯,不通則痛,故左上腹隱痛;心陰虧虛,心失所養(yǎng),虛火上炎,擾動心神則見心悸不止。治以養(yǎng)陰和胃寧心為法。方用麥冬、石斛、黃精以益養(yǎng)心胃之陰;白芍、甘草酸甘化陰,以助養(yǎng)陰,又能緩急止痛;雞內(nèi)金、佛手、橘皮、娑羅子和胃止痛,理氣而不傷陰;心陰虧虛,虛火上炎,用黃連苦寒,以清心火;心陰虧虛,脈道枯澀,則血行瘀滯,用郁金既能活血化瘀,又可寬胸解郁;柏子仁寧心安神;茯苓與甘草相配,健脾養(yǎng)心;橘絡(luò)以通心絡(luò);生苡仁消癥散結(jié),對息肉性病變有良效;配以生脈飲、丹參片以助養(yǎng)陰活血。全方共奏養(yǎng)胃益心,和胃止痛之功,胃痛心悸消失,多年頑疾得除。2辨證論治特色2.1心虛不和以胃《靈樞·厥病》謂:“厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛者,胃心痛也?！边@是對胃心同病的最早描述。心居胸中,胃居膈下,兩者以橫隔相鄰,經(jīng)脈絡(luò)屬,關(guān)系密切,如《素問·平人氣象論》曰:“胃之大絡(luò),名曰虛里……出于左乳下,其動應(yīng)衣,脈宗氣也。”指出虛里之搏動,即心臟之跳動,其源于胃之大絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)別》又云:“足陽明之正……上通于心?！敝赋隽宋钢蠼j(luò)與足陽明經(jīng)別都與心臟相通,說明了心與胃相通的經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈,脈氣流經(jīng)……,”說明飲食入胃,經(jīng)過消化吸收、轉(zhuǎn)輸精氣,注入于心,流入經(jīng)脈,胃氣和調(diào),氣血充足,則心脈通暢。而心主血脈,為五臟六腑之大主,胃之受納、腐熟、通降等功能同樣有賴于心血的濡養(yǎng)和心神的主宰。如宿有胃疾者,脾胃升降失常,氣機阻滯,痰瘀內(nèi)停,心絡(luò)閉阻,每于胃病發(fā)作之時則可出現(xiàn)胸痹心痛;若脾胃受戕,生化乏源,氣(陽)血(陰)不足,心失所養(yǎng),則可見心悸怔忡不寐等癥;而心氣不足,心血瘀阻的患者,氣血運行不暢,食少不易消運,臨床在心悸怔忡,甚則心痛、胸痹發(fā)作之時,往往可出現(xiàn)胃部的癥狀,特別是某些冠心病、心絞痛或心?；颊呤且晕鸽渫淳驮\的。因此,徐老強調(diào),對胃脘部或左上腹疼痛的患者,應(yīng)認真診察,從疼痛的部位、性質(zhì)、程度和全身情況,結(jié)合年齡、病史等加以鑒別。對心病、心痛預(yù)后的嚴重性要加以警惕,如有危重征象出現(xiàn)(如面色蒼白、汗出、脈細或數(shù)疾或結(jié)代、肢冷等),及時采取積極的搶救措施,切勿麻痹大意。然舌為心之苗,舌為胃之鏡,心主血脈,胃氣貫脈,胃心同病,舌脈易變,故在四診時,尤應(yīng)細心注意對舌象和脈象的觀察。胃心氣虛陽弱者舌多淡胖,邊有齒印,或有紫氣;陰虛者舌多瘦小,舌質(zhì)偏紅,或紅絳少津;血虛者舌淡無華;氣滯者苔薄白;寒飲者苔多白滑;痰熱瘀阻,陰液虧虛則舌苔黃焦干,舌質(zhì)暗紅。脈率的徐疾,節(jié)律的不整,強弱的不均,都是常見的病理脈象。脈緩者常因中焦陽氣不振,或氣血虛弱所致;沉遲者多屬心陽虛餒;脈細數(shù)為陰虛內(nèi)熱;弦脈者常見肝郁氣滯;滑脈則常有痰濁;濡脈多屬脾虛濕阻;澀脈多血瘀;脈結(jié)代,叁伍不調(diào),屬心氣不足或心血瘀阻,當(dāng)進一步診察檢測,病情較重。2.3治以益胃護陰,養(yǎng)心陰胃心同病,有實有虛,實者以氣滯、痰飲、血瘀多見,虛者多為氣、陰、陽虛,徐老強調(diào)辨證為主,分而治之。如胃心氣滯,常因情志不遂誘發(fā)或加重,治以理氣和胃,寬胸寧心,藥如蘇梗、枳殼、炒白芍、制香附、炙雞內(nèi)金、炙甘草、炒陳皮、佛手片、娑羅子、廣郁金、綠梅花、合歡花等。胃心痰飲,因嗜食肥甘,胃失和降或中陽虛衰,脾不布津,痰飲內(nèi)停,痹阻心脈所致,治以通痞化飲,導(dǎo)滯祛痰,徐老常選瓜蔞薤白半夏湯加減,藥有瓜蔞、薤白、制半夏、橘皮、橘絡(luò)、茯苓、蘇梗、川樸、丹參、川芎等。胃心血瘀,常因胃心疼痛,經(jīng)久不愈,久痛入絡(luò),胃絡(luò)心脈瘀滯,胸陽不暢而致,治以活血化瘀,和胃止痛,徐老常選失笑散合香蘇散主之,藥如蒲黃、五靈脂、丹參、益母草、紅花、炒川芎、香附、姜黃、澤蘭等。胃心氣虛,常因中焦氣虛,推動無力,氣虛不能養(yǎng)心而致,治以建中補虛,和里緩急,藥如太子參或黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、云茯苓、炙甘草、廣木香、紅棗。胃心陰虛,常由陰虛不足,津液虧損,肝木失柔,胃心失養(yǎng),虛火上炎,浮陽上擾所致,治以益胃護陰,滋養(yǎng)心脈,藥有北沙參、大麥冬、肥玉竹、大白芍、炒當(dāng)歸、綠梅花、木蝴蝶、炙甘草、枸杞子、川黃連、肥知母、全瓜蔞等。胃心陽虛,因中陽虛衰,陰寒內(nèi)生,心脈攣急而痛,治以溫胃助陽散寒,降逆通絡(luò)止痛,徐老常選理中湯加味,藥如干姜、白術(shù)、黨參、炙甘草、陳皮、木香、烏藥、白檀香、茯苓等。在臨床用藥之時,徐老常根據(jù)具體情況,靈活選用,各有特色。如心動過速,加苦參、黃連,蓋苦入心,可抑制心率,而最苦者當(dāng)屬常山、蜀漆?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療火逆者,癥見心悸、驚狂、臥起不安等,其用蜀漆之意可明,現(xiàn)藥房已無蜀漆,可用常山代之,徐老曾用常山治療多例心動過速而收佳效。若心動過緩,或兼心痛甚、肢冷汗出、脈細結(jié)代等心陽不振見癥,加制附片、桂枝、炙甘草等以溫通心陽。心陰不足則用黃精、太子參、天麥冬、玉竹、石斛、五味子,尤其是重用黃精,徐老認為其性味甘平,功能益氣養(yǎng)陰,可調(diào)整心律,使緩者快之,速者慢之,亂者齊之。通絡(luò)喜用橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、路路通、王不留行等。若卒發(fā)心悸陣作,脈來歇止甚則叁伍不調(diào),狀如“心風(fēng)”,加蟬衣、白附子、楮實子祛風(fēng)寧心。痰飲痹阻胸陽者,除用瓜蔞薤白半夏之類外,應(yīng)加炒白術(shù)、炒山藥、炒苡仁等健脾之品,以杜絕生痰之源。2.4胃心同病,注重調(diào)攝對于胃心同病的治療,徐老認為,除服藥以外,應(yīng)注重平時的調(diào)攝,養(yǎng)成良好的起居、飲食、行為習(xí)慣,可以減輕病情,減少發(fā)作。徐老認為主要有以下幾點:飲食方面,吃飯要小口小口吃,每口在10~15g左右,溫服,