自我監(jiān)測血糖技術(shù)研究進(jìn)展

自我監(jiān)測血糖技術(shù)研究進(jìn)展

監(jiān)測糖尿病患者的血糖值是患者管理的基礎(chǔ)。然而，在1910年之前，冠狀動(dòng)脈硬化是糖尿病控制中唯一的指標(biāo)。尿糖監(jiān)測雖然可以用于記錄血糖監(jiān)測結(jié)果,卻又受制于半定量、顯示滯后及檢測結(jié)果易受尿液濃度的影響的技術(shù)特性。上世紀(jì)70年代,便攜式血糖儀的發(fā)明將自我監(jiān)測血糖(Self-monitoringBloodGlucose,SMBG)變?yōu)榱爽F(xiàn)實(shí)。從此血糖監(jiān)測成為自我管理中重要的一部分,既幫助患者了解自身血糖水平又使其參與到疾病的管理中來。近40年,隨著糖尿病患者數(shù)量的猛增,SMBG技術(shù)也不斷創(chuàng)新和改進(jìn),以方便患者使用。但該技術(shù)在我國的推廣并不樂觀,盡管我國糖尿病患者人數(shù)眾多[1~4],但自我監(jiān)測血糖的依從性卻并不高,監(jiān)測頻率遠(yuǎn)低于歐美國家,血糖儀持有率更是低出100多倍,這對于提高糖尿病自我管理效果和控制糖尿病急慢性并發(fā)癥明顯是不利的。為更好地推廣SM-BG,筆者將針對其作用、使用現(xiàn)狀和推廣障礙進(jìn)行綜述。1smbg的糖代謝治療效果自我監(jiān)測血糖用便攜血糖儀發(fā)明至今,在體積、實(shí)時(shí)顯示血糖值和記憶功能方面幾經(jīng)改良,最終形成了較為成熟的技術(shù),目前可用于自我監(jiān)測血糖的儀器大致有微創(chuàng)血糖檢測儀、無創(chuàng)血糖檢測儀和連續(xù)式血糖監(jiān)測儀3類。在技術(shù)進(jìn)步的同時(shí),對于技術(shù)效果的探索,也從未停止過。上世紀(jì)70年代便攜式血糖儀發(fā)明使用后不久,英、法便有探索自我監(jiān)測血糖技術(shù)應(yīng)用效果的研究顯示,自我監(jiān)測血糖與測量HbA1c相比不僅可以反映血糖控制的好壞,還可以指示如何改善血糖控制;同時(shí),患者也認(rèn)為自我監(jiān)測血糖在促進(jìn)其積極參與治療、更好的理解糖尿病及持續(xù)改善疾病狀況方面要優(yōu)于尿糖檢測。之后的20幾年里,大量的描述性和對照性研究表明,SMBG多對某些特定患者,如孕婦、強(qiáng)化治療期和自身有明確高血糖癥狀及血糖不穩(wěn)定患者的病情控制有效。于是,針對自我監(jiān)測血糖技術(shù)在控制病情效果方面的爭議就此產(chǎn)生,焦點(diǎn)就集中在血糖控制的有效性上。但是,無論SMBG的血糖控制效果如何,其在患者自我管理中的基礎(chǔ)作用都是毋庸置疑的,國際糖尿病聯(lián)盟明確建議患者使用SMBG調(diào)整胰島素用量,作為指導(dǎo)不良生活方式改變的健康教育工具,處理疾病新狀況及發(fā)現(xiàn)和避免低血糖事件的發(fā)生。所以,諸如美國、加拿大等一些發(fā)達(dá)國家很早就據(jù)此出臺(tái)指南對SMBG進(jìn)行了規(guī)范和提倡。相比之下,我國糖尿病防治指南編寫工作起步稍晚。美國糖尿病學(xué)會(huì)、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)上世紀(jì)90年代開始提倡患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)測,都明確指出SMBG有助于接受胰島素治療、不使用胰島素治療或進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療患者的血糖達(dá)標(biāo)[11~13]。我國在2005年發(fā)布《中國糖尿病防治指南》后,于2011年在《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》中結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)給出了各個(gè)亞型糖尿病患者適用的SMBG方案。2生活事件監(jiān)測SMBG是糖尿病自我管理的基礎(chǔ),對改變不良生活方式和藥物治療起到協(xié)同作用。通過實(shí)現(xiàn)全天5~7時(shí)點(diǎn)血糖譜的監(jiān)測,可反映生活事件(用餐、運(yùn)動(dòng)和情緒事件發(fā)生后等)和藥物對血糖的影響、發(fā)現(xiàn)低血糖事件,幫助醫(yī)護(hù)人員為患者制定個(gè)體化生活方式干預(yù)方案、優(yōu)化藥物治療,在幫助患者了解自身血糖水平的同時(shí)又使其與醫(yī)護(hù)人員共同參與到疾病管理中來。2.1年隨訪及療效評價(jià)飲食控制貫穿糖尿病患者的整個(gè)疾病過程,其直接與血糖平穩(wěn)和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。經(jīng)常性的體力活動(dòng)有增強(qiáng)心血管的功能,控制體重,改善胰島素的敏感性,改善血糖控制并減少降糖藥物的用量等作用。研究顯示SMBG有助于改善和加強(qiáng)患者飲食控制及身體活動(dòng)強(qiáng)度。西班牙的StCarlos前瞻性隨機(jī)臨床對照研究選擇了新診斷的161名2型糖尿病患者分為SMBG干預(yù)組(99名患者)和HbA1c對照組(62名患者)進(jìn)行為期1年的隨訪。所有患者單獨(dú)接受2h的生活方式干預(yù)培訓(xùn),并在每次隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行干預(yù)內(nèi)容的鞏固,干預(yù)組患者還要進(jìn)行1h自我監(jiān)測血糖儀的使用培訓(xùn),并被建議每3d進(jìn)行1次全天6時(shí)點(diǎn)血糖監(jiān)測(早飯、午飯、晚飯前后2h)和藥物治療方案調(diào)整后的血糖監(jiān)測且其藥物治療方案根據(jù)SMBG結(jié)果調(diào)整,而對照組則根據(jù)HbA1c水平進(jìn)行藥物治療方案調(diào)整,只在醫(yī)生認(rèn)為必要的時(shí)候建議進(jìn)行SMBG。試驗(yàn)結(jié)果表明,1年隨訪結(jié)束時(shí),干預(yù)組的生活方式評分和身體活動(dòng)評分與基線水平相比提高幅度(-1(-2,4)到11(8,14),P﹤0.01)大于對照組(-2(-8,2)到5(1,8.5),P﹤0.01),干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)量、蔬菜攝入量、堅(jiān)果攝入量和高纖維麥片攝入量較對照組高出30%以上。德國的ROSSO-in-praxi研究對327名未使用胰島素治療的2型糖尿病患者進(jìn)行了為期12周的生活方式干預(yù),同時(shí)每4周進(jìn)行1次7時(shí)點(diǎn)的SMBG。干預(yù)結(jié)束后,患者的飲食控制改善明顯,體力活動(dòng)方面每天每人增加2300步以上的活動(dòng)量。通過顯示出每個(gè)患者的飲食和運(yùn)動(dòng)改變的效果,SMBG幫助患者選擇食物種類、確定飲食量、就餐時(shí)間以穩(wěn)定血糖水平,從而達(dá)到鞏固不良生活方式改變的目的。2.2smbg干預(yù)治療糖尿病的臨床研究糖尿病的藥物治療主要包括口服藥物和注射藥物,其中口服藥物種類較多,不同的藥物作用機(jī)制、服用時(shí)間及不同患者用藥種類不盡相同,要根據(jù)血糖水平的變化隨時(shí)調(diào)整,所以患者,尤其是新診斷和剛剛調(diào)整藥物種類和劑量的患者一定要定期監(jiān)測血糖。StCarlos研究結(jié)果顯示,SMBG干預(yù)組患者的口服藥種類和劑量調(diào)整時(shí)點(diǎn)要早于對照組,調(diào)整的頻率也高于對照組,隨訪結(jié)束時(shí)干預(yù)組進(jìn)行胰島素治療的患者比例是對照組的4.6倍。Mohan等人將280名服用二甲雙胍和磺酰脲類的2型糖尿病患者隨機(jī)分入自我監(jiān)測空腹血糖組和自我監(jiān)測餐后血糖組,前者根據(jù)SMBG結(jié)果調(diào)節(jié)晚間用藥,后者則調(diào)節(jié)早晨用藥。主要終點(diǎn)事件為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度改變,次要終點(diǎn)事件為HbA1c改變。經(jīng)過18個(gè)月的干預(yù)后,在餐后血糖組觀察到患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層明顯變薄和HbA1c值的下降(P﹤0.005)。提示SMBG數(shù)據(jù)對于調(diào)整該類患者的治療方案和用藥是幫助的。SMBG對選擇適當(dāng)用藥和劑量來說是有用的工具,當(dāng)患者血糖控制沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的時(shí)候,可以提示醫(yī)療人員更換治療用藥的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。2.3血糖監(jiān)測的意義糖尿病是一種多病因的代謝疾病,特點(diǎn)是慢性高血糖,伴隨因胰島素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂,且無法治愈。由于糖尿病“一旦患病終身伴隨”的特點(diǎn),患者會(huì)承受巨大的心理壓力,病情的波動(dòng)和發(fā)展無時(shí)不刻都會(huì)困擾他們,影響其生活質(zhì)量,所以患者的情緒管理也是自我管理的重要方面。自我血糖監(jiān)測則通過讓患者了解自身血糖水平達(dá)到了平穩(wěn)患者情緒的作用。德國1項(xiàng)研究選擇使用飲食或飲食與口服藥控制病情的2型糖尿病的223名患者分入SMBG組和對照組進(jìn)行了6個(gè)月的隨機(jī)對照研究。SMBG組接受血糖儀使用培訓(xùn),每周2d監(jiān)測3餐前后6時(shí)點(diǎn)血糖,并定期接受關(guān)于SMBG的標(biāo)準(zhǔn)簡短輔導(dǎo);對照組僅接受非標(biāo)準(zhǔn)化的飲食和其他生活方式干預(yù)。6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí),血糖監(jiān)測組對疾病的絕望有明顯改善,和對照組相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但也有研究表明自我監(jiān)測血糖對于使用和不使用胰島素患者的效果是不一樣的。MonicaFranciosi等人,對2855例2型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查的結(jié)果顯示,對于胰島素治療的患者,自我監(jiān)測血糖的頻率并沒有引起痛苦、緊張情緒的產(chǎn)生,但對于非胰島素治療的患者,至少每天監(jiān)測1次血糖往往會(huì)帶來更多身體的痛苦以及對疾病的緊張和絕望,而至少每周監(jiān)測1次也會(huì)帶來痛苦和緊張。關(guān)于以上兩個(gè)研究在非胰島素治療患者方面的結(jié)果差異原因,有可能產(chǎn)生于血糖控制好壞。前一研究血糖監(jiān)測組的糖化血紅蛋白較對照組有明顯下降,因此該組患者認(rèn)為疾病得到控制,自然緊張絕望的情緒會(huì)有所好轉(zhuǎn)。后一研究中非胰島素使用患者血糖水平?jīng)]有得到明顯的控制,于是擔(dān)心害怕并發(fā)癥發(fā)生的痛苦情緒沒有改善。2.4血糖控制效果血糖水平升高,尤其是餐后血糖升高,作為糖尿病的主要癥狀與糖尿病并發(fā)癥及終點(diǎn)有密切的關(guān)系。另一方面,對于正在接受強(qiáng)化血糖控制治療的患者來說,預(yù)防低血糖與控制高血糖同樣重要,低血糖尤其是夜間低血糖往往是致命的。同樣,近幾年研究表明血糖波動(dòng)對于糖尿病人的危害相比高血糖和低血糖來說更需要關(guān)注。20世紀(jì)80到90年代時(shí),已經(jīng)有大量研究確切證實(shí)通過SMBG可收集多時(shí)點(diǎn)血糖變化細(xì)節(jié)使1型糖尿病患者掌握更精確的胰島素用量,將血糖控制在比較穩(wěn)定的狀態(tài)下,從而更獨(dú)立地管理其病情。在著名的糖尿病控制和并發(fā)癥研究(DCCT)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中,研究者將1441名使用胰島素的1型糖尿病患者隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組和保守治療組。強(qiáng)化組患者被要求每天3餐前和臨睡前進(jìn)行自我監(jiān)測血糖,并根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果調(diào)整胰島素用量、飲食的攝入及預(yù)期運(yùn)動(dòng)量,以將血糖值控制在治療目標(biāo)規(guī)定的水平下對于保守組,既沒有規(guī)定必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測也沒有規(guī)定監(jiān)測時(shí)間,只是被建議每天監(jiān)測尿糖或血糖3~4次,但并不根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。最終,強(qiáng)化組與保守組相比,不僅HbA1c值下降約2%,遠(yuǎn)期微血管并發(fā)癥發(fā)生率也較低。但從上世紀(jì)80年代開始,SMBG對2型糖尿病患者的血糖控制價(jià)值一直尚無定論并缺乏證據(jù)。所以許多專家展開研究,試圖找到SMBG與良好血糖控制之間的關(guān)鍵所在。他們在回顧大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)SMBG的血糖控制效果與2型糖尿病患者,尤其是不使用胰島素的患者中有一個(gè)不能忽視的步驟———健康教育。多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)ASIA將988名2型糖尿病患者分為SMBG干預(yù)組和對照組并隨訪6個(gè)月,定義HbA1c下降0.5%為血糖改善,隨訪3個(gè)月時(shí)SMBG組患者有57.1%出現(xiàn)血糖改善,而對照組低于這一比例且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SchwedesU等人的多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果也是樂觀的,在對223名隨機(jī)分配進(jìn)入SMBG干預(yù)組和對照組的非胰島素治療2型糖尿病患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪后得到了與A-SIA一樣的結(jié)論。這兩個(gè)試驗(yàn)給我們的最大啟示就在于受試對象都接受了如何正確使用血糖監(jiān)測儀的指導(dǎo),被要求記錄監(jiān)測結(jié)果并接受臨床醫(yī)師關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的建議或藥物治療方案的調(diào)整,說明SMBG和這些手段是相輔相成的,以SMBG為基礎(chǔ)的并包含健康教育的綜合管理方法可以幫助患者更好的控制血糖,這一點(diǎn)也得到其他研究的證明。3患者自身血糖意識、時(shí)間和頻率缺乏認(rèn)識盡管自我血糖監(jiān)測的用處很多,技術(shù)也日趨成熟,但我國患者的應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀。潘長玉等人在亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查中調(diào)查了中國30家三甲醫(yī)院治療1年以上的2729名糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的情況,只有35%和19%的患者在家中自我監(jiān)測血糖或尿糖,血糖平均每月9次,尿糖12次;在其另外1項(xiàng)對49家市級中心醫(yī)院治療1年以上的2248例糖尿病患者的調(diào)查中顯示,自我血糖監(jiān)測患者比例為16.7%,平均每月檢測7.3次,尿糖監(jiān)測患者為31.1%,平均每月13.8次。2004年“中國糖尿病管理模式探索項(xiàng)目”4個(gè)試點(diǎn)社區(qū)調(diào)查顯示,只有14.6%的患者在家自測血糖,其中胰島素治療的患者實(shí)施自我監(jiān)測血糖比例為31.2%,未使用胰島素者為11.3%,使用胰島素者,每天至少測1次血糖者只占實(shí)施自我監(jiān)測血糖患者的3.7%。還有研究顯示患者對自我監(jiān)測血糖方法、時(shí)間和頻率缺乏認(rèn)識。相比之下,西方一些國家患者的血糖監(jiān)測意識要高于我國患者,無論1型糖尿病抑或胰島素的2型糖尿病患者,按照其本國監(jiān)測指南進(jìn)行自我監(jiān)測血糖的人數(shù)都會(huì)有半數(shù)左右,而且血糖控制差的患者更傾向于進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,監(jiān)測頻率也會(huì)隨著治療強(qiáng)度的增加而增加[34~37]。因此不難發(fā)現(xiàn)我國患者自我監(jiān)測血糖強(qiáng)度不僅與一些國家有差距,單與國內(nèi)指南的要求相比也相差較大,仍有必要尋求可以改善我國糖尿病患者自我監(jiān)測血糖現(xiàn)狀的有效手段。而且目前國內(nèi)缺乏研究自我監(jiān)測血糖與治療方案關(guān)系和影響自我監(jiān)測血糖依從性因素的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn),這一空白仍需填補(bǔ)。4對中國血糖循環(huán)障礙的診斷和建議4.1smbg的效果筆者檢索了1995年至今的中外文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)對SMBG進(jìn)行的成本效果研究還相對較少,僅集中在歐美少數(shù)幾個(gè)國家,我國這一方面還是空缺。美國學(xué)者TunisSL分別在2008年和2010年公布了兩項(xiàng)關(guān)于口服降糖藥2型糖尿病患者使用SMBG的成本效果的研究結(jié)果,每天進(jìn)行3次SMBG比1次更能增加QALYs。監(jiān)測期越長,成本效果越明顯,在10年間每天進(jìn)行3次SMBG的情況下,每增加1質(zhì)量調(diào)整生命年的花費(fèi)為25436美元。一些歐洲國家的研究也顯示進(jìn)行SMBG輔助飲食和運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素3種療法后,成本效果比在大約5000到16000歐元/QALY不等。然而,對于這些發(fā)達(dá)國家患者可以承受的開支,我國居民卻不一定接受。我國患者雖然可以接受血糖儀的價(jià)格,但如果按1片血糖試紙5元計(jì)算,1d監(jiān)測1次,1年的支出就是1825元,強(qiáng)化降糖治療患者則要支出更多,這對于部分中國家庭來說是不小的負(fù)擔(dān)。找到一條持久的籌資渠道改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)血糖儀數(shù)量和配置,讓患者可以隨時(shí)在社區(qū)監(jiān)測血糖是解決這方面衛(wèi)生服務(wù)均等化難題的方法之一。另外,通過監(jiān)測方案個(gè)體化將患者的監(jiān)測強(qiáng)度分級也可以節(jié)省資源。4.2健康教育的不足大量研究告訴我們,糖尿病預(yù)防和管理的關(guān)鍵在于“糖尿病教育”。這一點(diǎn)對SMBG的使用也不例外。各國血糖監(jiān)測指南中都指出,要使用SMBG,首先要教會(huì)患者如何使用血糖儀、如何解釋檢測結(jié)果以及如何運(yùn)用監(jiān)測結(jié)果調(diào)整個(gè)人的生活方式和用藥