纖維組織細(xì)胞瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

纖維組織細(xì)胞瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

細(xì)胞良性纖維組織細(xì)胞瘤（rcg）于1994年首次提出。這是一種不同的亞型皮膚纖維組織細(xì)胞瘤。該亞型的主要組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)細(xì)胞和束狀生長的方式，并提出形態(tài)特征應(yīng)與皮膚纖維組織腫瘤和隆突纖維瘤區(qū)別開來。WHO(2002)皮膚腫瘤分類中采用了富于細(xì)胞型纖維組織細(xì)胞瘤(cellularbenignfibroushistiocytoma,cFH)這一術(shù)語，并將其作為皮膚纖維瘤(纖維組織細(xì)胞瘤)的一個少見亞型歸入纖維性、纖維組織細(xì)胞性和組織細(xì)胞性腫瘤這一大類，特點(diǎn)是可以具有中度核異型，偶見核分裂象和奇異細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞CD163陽性有助于與其他腫瘤鑒別。本文報(bào)道1例，富于圓形、卵圓形的上皮樣細(xì)胞，透明變及上皮樣變區(qū)域豐富，CD68陰性的CFH。因其較為特殊的組織學(xué)形態(tài)，曾一度診斷困難，后經(jīng)多位病理學(xué)專家會診，再加上免疫組化標(biāo)記CD163陽性，得以確診。本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對cFH的臨床及病理特征進(jìn)行簡要分析，并對其診斷與鑒別診斷進(jìn)行初步探討，以提高對本瘤的認(rèn)識。1材料和方法1.1水腫活動度患者女性，24歲。發(fā)現(xiàn)左腋前無痛腫塊3個月，近期明顯增大。查體:局部無腫痛，表皮輕微隆起，顏色正常，腫塊活動度尚可。全身各項(xiàng)檢查正常，遂行腫塊局部切除。術(shù)后隨訪13個月，腫瘤無復(fù)發(fā)。1.2cd3、納入與測試手術(shù)切除組織經(jīng)4%甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用LDP法?？贵wCD163、vimentin、CD68、CD34、CD1α、S-100、SMA、MelanA、GCDFP、NF、p63、CK5/6、CK7、CK20、Ki-67和CEA檢測，均委托金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司操作，部分項(xiàng)目由美國匹茲堡大學(xué)專家完成，最終診斷由金域公司總部專家及美國匹茲堡大學(xué)組織專家會診后簽發(fā)。2結(jié)果2.1無包膜的灰黑圓膜梭形皮膚組織一塊，2cm×1.8cm×1cm大小;其上見灰白色隆起，0.7cm×0.6cm×0.5cm大小，無包膜;切面見灰白色結(jié)節(jié)大小1cm×0.7cm，境界尚清，質(zhì)地偏韌。2.2組織病理學(xué)檢測腫瘤與表皮之間有清楚的纖維結(jié)締組織間隔(圖1)，符合纖維組織細(xì)胞瘤的特點(diǎn)。腫瘤呈浸潤性生長，累及真皮網(wǎng)狀層及皮下淺層組織，見脂肪浸潤<1個/LPF。瘤細(xì)胞以圓形、卵圓形的上皮樣細(xì)胞為主，密集排列，部分呈短梭形、梭形，多處透明變(圖2)及上皮樣變，見少量梭形細(xì)胞束狀排列區(qū)(圖3)。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核卵圓形、空泡狀，嗜酸性小核仁多見(圖4)，核分裂象>4個/10HPF，未見病理性核分裂。細(xì)胞間見少量透明膠原纖維及點(diǎn)灶性出血，腫瘤周圍見少量淋巴細(xì)胞。2.3血管內(nèi)皮細(xì)胞cd3g+腫瘤細(xì)胞CD163(圖5)和vimentin(+)，S-100少量(+)，Ki-67增殖指數(shù)<5%;CD68、CD1α、SMA、MelanA、GCDFP、NF、p63、CK5/6、CK7、CK20和CEA均(-)。血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34(+)(圖6)。病理診斷:(左腋前)富于細(xì)胞型纖維組織細(xì)胞瘤，建議密切隨診。3皮膚纖維組織細(xì)胞瘤目前，皮膚纖維組織細(xì)胞瘤病因不明，是炎癥性還是腫瘤性仍有爭論。近年來的研究表明，“纖維組織細(xì)胞性腫瘤”是一個無組織發(fā)生涵義的名稱，用于描述一組光鏡下有組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)的異質(zhì)性病變。cFH曾經(jīng)作為一組具有相同組織形態(tài)、局部復(fù)發(fā)潛能、延伸入皮下組織的良性皮膚纖維組織細(xì)胞瘤被報(bào)道。Chen等的多形態(tài)X染色體相關(guān)雄激素受體基因(HUMARA)分析顯示，部分良性纖維組織細(xì)胞瘤有克隆性異常，提示為腫瘤性病變。Vanni等報(bào)道，cFH具備與皮膚纖維肉瘤不同的染色體克隆性異常，38%良性纖維組織細(xì)胞瘤病例有克隆性異常，特別是在富于細(xì)胞的纖維組織細(xì)胞瘤中。Calonje等強(qiáng)調(diào)，cFH占皮膚BFH的5%左右，且沒有被臨床普遍認(rèn)識，切除不完整時臨床復(fù)發(fā)率為26%，遠(yuǎn)高于普通BFH的1%復(fù)發(fā)率。極少數(shù)cFH可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，因此需對該型予以特別重視。皮膚之外的部位也可以發(fā)生組織學(xué)形態(tài)相同的腫瘤。王堅(jiān)等將cFH稱為深部纖維組織細(xì)胞瘤，除發(fā)生于皮膚、皮下組織外，少數(shù)可位于深部肌肉內(nèi)以及腸系膜、氣管、腎和外耳道等部位，其組織學(xué)形態(tài)與經(jīng)典的纖維組織細(xì)胞瘤相似，瘤細(xì)胞偏于豐富，成分相對單一，主要由梭形或胖梭形的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成。3.1cfh發(fā)生的部位Calonje等總結(jié)74例cBFH資料顯示，本病好發(fā)于男性，男女之比為1.9∶1，平均年齡33歲(9～89歲)，腫瘤直徑0.5～2.5cm，全身任何部位都可發(fā)生，上肢占34%，下肢占27%，頭部及頸部占20%。也有cFH發(fā)生于少見部位的報(bào)道，如臉、耳、手和足部。宋林紅等報(bào)道1例男性cFH,34歲，腫瘤發(fā)生于鼻部。本例為女性，24歲，腫瘤發(fā)生于腋前。cFH不同于普通的皮膚BFH有明顯臨床特征，cBHF生長較快，在報(bào)道的74例中，大部分病程為幾個月，而本例臨床發(fā)現(xiàn)左腋前包塊明顯增大3個月，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。文獻(xiàn)報(bào)道cFH有26%病例局部復(fù)發(fā)(平均隨訪3年)。Mentzel等發(fā)現(xiàn)面部BFH多數(shù)具備cBFH的形態(tài)特點(diǎn)，18.5%的病例局部復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后5年。3.2cd14細(xì)胞生物學(xué)變化cFH位于真皮淺層，少數(shù)位于深中層。低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈局限性息肉狀生長或非外生性、浸潤性增生，長入皮膚深層網(wǎng)狀組織，前者界限清楚，后者界限模糊。約1/3的病例瘤細(xì)胞在淺層皮下組織內(nèi)呈點(diǎn)灶狀、花邊樣，更多的是叢狀延伸，少數(shù)病例可見多結(jié)節(jié)狀生長方式。組織學(xué)特征為高度富于細(xì)胞、短束狀生長和灶區(qū)席紋狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形、梭形，部分空泡狀的細(xì)胞核可伴有嗜酸性小核仁，胞膜模糊，胞質(zhì)相對豐富，呈暗淡紅染。盡管通常瘤細(xì)胞以梭形為主，偶爾也可見灶性或更多的上皮樣細(xì)胞。分裂象常見，可達(dá)10個/10HP，但無病理性分裂象。12%的病例有中心性壞死或梗死，少數(shù)可見淺表潰瘍，病程較長的cFH可見灶區(qū)透明變。包括cFH在內(nèi)的幾種皮膚纖維組織細(xì)胞瘤可以發(fā)生于同一病變，如對此缺乏認(rèn)識，它將會成為診斷的陷阱。Calonje等報(bào)道的74例cBFH中，58%的病例有同普通皮膚纖維細(xì)胞瘤類似的相關(guān)皮膚改變，均顯示有灶區(qū)炎細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、巨細(xì)胞圍繞透明膠原束，有出血及含鐵血黃素沉積。這與近期部分學(xué)者的觀點(diǎn)不同，他認(rèn)為腫瘤細(xì)胞多形性不明顯，僅少數(shù)病例局灶出現(xiàn)黃色瘤細(xì)胞、含鐵血黃素吞噬細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞和杜頓巨細(xì)胞。有中度異型核、分裂象和奇異巨細(xì)胞的cFH，被稱作假肉瘤型或非典型纖維組織細(xì)胞瘤。大多數(shù)(83%)cFH瘤細(xì)胞CD68陽性;少數(shù)病例CD34陽性，通常在病變的周邊呈點(diǎn)灶性表達(dá);Ki-67增殖指數(shù)<10%。CD163是血紅蛋白清除受體，是單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞的高度特異性標(biāo)記物。研究表明，在富于細(xì)胞型纖維組織細(xì)胞瘤、皮膚纖維瘤和皮膚隆突性纖維肉瘤中，CD163100%(23/23)、89%(17/19)和17%(3/18)陽性;CD6883%(19/23)、42%(8/19)和6%(1/18)陽性;CD3422%(5/23)、5%(1/19)和100%(18/18)陽性。結(jié)果顯示，CD163、CD68和CD34聯(lián)合檢測有助于3種病的鑒別。本例腫瘤呈皮內(nèi)結(jié)節(jié)狀生長，界限尚清，灶區(qū)內(nèi)見瘤細(xì)胞累及脂肪組織。腫瘤細(xì)胞以圓形、卵圓形及上皮樣細(xì)胞為主，密集排列，部分短梭形、梭形。見少量梭形細(xì)胞束狀排列區(qū)，多處有透明變及上皮樣變。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核卵圓形空泡狀，嗜酸性小核仁多見，束狀生長區(qū)的梭形細(xì)胞為深染梭形核。由于其CD34和CD68陰性，造成診斷困難。后經(jīng)多位病理專家會診，檢測免疫組化標(biāo)記CD163陽性才得以確診。本例cFH除具有特征性高密集細(xì)胞的同時，還表現(xiàn)出皮膚纖維組織細(xì)胞瘤細(xì)胞形態(tài)多變的特點(diǎn)，與多數(shù)文獻(xiàn)所述的較為單一的梭形細(xì)胞為主有所不同，故給本例診斷帶來誤導(dǎo)。3.3診斷和診斷3.3.1cfh的組織學(xué)特征具有突出的車輻狀結(jié)構(gòu)，旋渦中央為毛細(xì)血管或膠原纖維，中央細(xì)胞短梭形，周邊細(xì)胞胞質(zhì)細(xì)而長，腫瘤細(xì)胞無嗜酸性。腫瘤周邊呈顯著的浸潤性生長，侵入周圍脂肪組織常超過1個低倍鏡視野，是cFH最主要的組織學(xué)鑒別要點(diǎn)。cFH可以出現(xiàn)明顯的席紋狀排列，但瘤細(xì)胞常呈楔形延伸到皮下脂肪組織內(nèi)，與DFSP的蜂窩狀或板層狀浸潤不同。CD34在DFSP呈彌漫陽性，而cFH通常僅病變周邊呈點(diǎn)灶陽性或陰性;Ki-67在DFSP陽性率為10%～15%，而cFH<10%，本例<5%陽性。3.3.2肌源性標(biāo)記，纖維束，肌源性標(biāo)記細(xì)胞有異型性，見病理性核分裂象，“雪茄煙樣”核，腫瘤細(xì)胞構(gòu)成長纖維束，肌源性標(biāo)記彌漫強(qiáng)陽性。cFH細(xì)胞異型性不明顯，核空泡狀，細(xì)胞束亦不如前者突出，出現(xiàn)組織細(xì)胞和泡沫細(xì)胞就可以排除平滑肌腫瘤，組織細(xì)胞標(biāo)記CD163陽性，肌源性標(biāo)記陰性。3.3.3最低診斷標(biāo)準(zhǔn)cFH同普通型BFH無確切界限，Calonje建議以高度密集的細(xì)胞和較多核分裂象作為最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)cFH與皮膚隆突性纖維肉瘤與普通型BFH形態(tài)學(xué)難以鑒別時，CD163、CD68和CD34組合檢測可以幫助鑒別。3.3.4小體發(fā)育核仁的鑒別它可以表現(xiàn)為多種形態(tài)。當(dāng)組織學(xué)形態(tài)鑒別困難時，S-100和MelanA陽性可幫助鑒別。本例cFH的核仁與前者出現(xiàn)的大紅核仁不同，較小，雖然目前核仁已經(jīng)不作為前者的診斷依據(jù)，但具體到單個病例，我們認(rèn)為仍然有一定的參考價(jià)值;另外，cFH無病理性分裂象。3.3.5含成血管的患者腫瘤隆起于皮膚表面，呈半圓形或息肉狀，鏡下病變主要局限于真皮乳頭層，由胞質(zhì)、豐富嗜伊紅的上皮樣纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，瘤內(nèi)富含小血管，像子宮的螺旋小動脈，加上周圍上皮樣細(xì)胞，整個視野很像子宮蛻膜組織。隆起性結(jié)構(gòu)具有特征性，周圍表皮向腫瘤彎曲，有包繞腫瘤的趨勢。部分上皮樣細(xì)胞可見核內(nèi)包涵體。cFH沒有以上特征性結(jié)構(gòu)。透明細(xì)胞汗腺瘤、乳腺癌及轉(zhuǎn)移癌也是本例的鑒別疾病，但CD1α、SMA、MelanA、GCDFP、NF、p63、CK5/6、CK7、CK20和CEA均陰性，排除了上述腫瘤診斷。3.4cfh的復(fù)發(fā)可能性cFH作為良性纖維組織細(xì)胞瘤的一個亞型，應(yīng)該視其為良性瘤。2010年Luzar和Calonje研究了74例cFH“推薦病例”，結(jié)果顯示臨床復(fù)發(fā)率為26%。他們認(rèn)為，復(fù)發(fā)率高含有腫瘤未完整切除因素，同時”推薦病例”也是造成復(fù)發(fā)率高的因素，并且仍然采用cBFH術(shù)語。除去手術(shù)沒有完整切除的因素，豐富的細(xì)胞可能是cFH復(fù)發(fā)的原因。Calonje的資料顯示，所有病例均有至少灶區(qū)細(xì)胞多形性，33%有皮膚脂肪浸潤，9%(7/74)有灶區(qū)壞死，也許反映了該組病例可能有更多的克隆性異常，從而部分解釋了其相對高的復(fù)發(fā)率。Mentzel的資料顯示，頭面部cFH的復(fù)發(fā)率為18.5%，同時報(bào)道了8年內(nèi)4次復(fù)發(fā)的病例，相較于Calo