冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

【概念】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引發(fā)起的心臟病，它和冠狀動脈功效性變化一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，筒稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。臨床分型：隱匿型冠心病、心絞痛型心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠冠心病。【病因】引發(fā)動脈粥樣硬化的因素是多方面的，現(xiàn)在認為重要和下列因素有關(guān)：血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、缺少活動、家族史，其它如年紀在40歲以上，男性或女性絕經(jīng)后，進食許多的動物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，性情急躁競爭性過強，工作用心而不注意休息、強制自己為成就而奮斗的A型性格者均易患冠心病。心絞痛【概念】心絞痛是一種由于冠狀動脈供血局限性，造成心肌急劇的、臨時的缺血與缺氧所引發(fā)的臨床綜合征?！静∫颉孔罨镜牟∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化引發(fā)血管狹窄和（或）痙攣，當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引發(fā)心肌急劇的、臨時缺血缺氧時，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢、傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。常因體力勞動或情緒激動而誘發(fā)，也可在飽餐、嚴寒、陰雨天氣、吸煙酗酒時發(fā)病?！九R床體現(xiàn)】臨床重要體現(xiàn)為胸痛，其特點是陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，重要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左肩、左譬內(nèi)側(cè)達無名指和小指或至咽、頸、背、上囊部等。胸痛常發(fā)生于勞累或情緒激動時，疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，煞后在3—5分鐘內(nèi)逐步消失，普通在停止誘發(fā)癥狀的活動后緩和，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩和，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，也可一日內(nèi)多次發(fā)作。臨床上男性多與女性，多發(fā)生于40歲以上的男性和絕經(jīng)期的女性，有高血壓、高血脂和糖尿病、肥胖、吸煙史者，發(fā)病率更高?！緦嶒炇壹捌渌o助檢查】心電圖檢查：靜息時，約半數(shù)患者為正常，也可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常，也可有陳舊性心肌梗死的變化。發(fā)作時，可出現(xiàn)臨時性心肌缺血性ST段壓低，有時可出現(xiàn)T波倒置。變異性心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)ST波抬高，運成形術(shù)或冠脈內(nèi)支架植入術(shù)等介入治療。也可行外科手術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)?！窘】到逃笇А?．飲食指導合理的飲食可使病情得到控制，防止并發(fā)癥的發(fā)生。飲食宜低鹽、低脂、清淡、易消化、高纖維素飲食，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便暢通，有助于心肌及血管功效的恢復；忌飽餐，宜少食多餐，每頓七八分飽，每日可增至五餐，兩餐之間可增加些水果；伴有糖尿病及肥胖者要控制熱量，減輕體重，食用低脂、低膽固醇飲食，并控制蔗糖及含糖食物的攝入。要選用多元不飽和脂肪酸含量高的烹調(diào)油。如豆油、菜籽油等。避免膽固醇含量高的食物，如肥肉、肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟以及蛋黃、奶油等；戒煙、戒酒、戒飲濃茶、咖啡及產(chǎn)氣的飲料等。2.休息與活動指導病人患病后大多數(shù)不敢進行任何活動，而適量的活動能增進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成，確保心肌供血，減少心絞痛的發(fā)作。緩和期內(nèi)普通不需要臥床休息，心絞痛發(fā)作是除外；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、太過興奮或悲哀；活動應適量，最佳由醫(yī)生根據(jù)病情制訂運動處方，選擇對的的運動方式、強度、頻率、及時間，普通以太極拳、慢跑、步行等為主，每七天3—4次，每次30分鐘，但在心絞痛發(fā)作時，立刻停止活動。3.用藥指導慣用藥品有以下三類。（1）硝酸酯類藥品：慣用的有硝酸甘油、硝酸異山梨脂、魯南康欣等，硝酸甘油是緩和心絞痛的首選藥品，常見的不良反映有頭痛、頭脹、面紅、心悸、體位性低血壓、皮炎等，指導患者體位變化時應緩慢，如睡醒后先躺一會，然后慢慢坐起。（2）β受體阻抗劑：常見的有普奈洛爾、美托洛爾（被他洛克）等，可減慢心率，減少血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩和心絞痛的發(fā)作。常見的不良反映有心率過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯、乏力、胃腸不適、加重胰島素的低血糖、及停藥綜合癥等，應注意不要忽然停藥。（3）鈣拮抗劑：慣用的有硝苯地平、硫氮卓酮等，有克制心肌收縮、減少心肌耗氧量，擴張冠狀動脈，接觸冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血，擴張周邊血管，減少動脈壓，減輕心臟負荷，還能減少血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。不良反映有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、便秘等。4．日常生活指導(1)日常生活中避免過分勞累和精神緊張，確保充足的睡眠。冬天避免嚴寒的刺激。(2)及時控制與心絞痛發(fā)作有關(guān)的疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、貧血、甲亢等。(3)適度的活動與充足的休息相稱重要，平時最佳的活動是散步、慢跑、打太極拳等，如活動中有心跳過分增加，呼吸困難，應立刻停止活動。(4)飲食原則以低鹽、低脂、低膽固醇食物為主，少量多餐，多食蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便暢通，禁煙限酒、忌濃茶、咖啡等。(5)根據(jù)醫(yī)生制訂的院外治療方案，準時服藥，不能私自減量和停藥，每月門診復查一次。(6)日常生活中，特別是外出時，要攜帶保健盒，以備急用。當心絞痛發(fā)作時，應就地而坐或臥，并快速取出硝酸甘油舌下含化，有條件的應快速高濃度吸氧（4—6L/MIN）。如激烈疼痛，含化硝酸甘油無效，疼痛不緩和時，且伴有惡心、嘔吐等應立刻與急救中心聯(lián)系。（7）硝酸甘油應注意避光保存，避免受潮，使用時注意使用期，如含服藥品后舌下無灼燒感，闡明藥品失效，不適宜在用，在家中放的硝酸甘油宜放在易取之處，用后放回原處，家人應懂得藥品的從放位置，以備急需時及時找到。(8)洗澡時應讓家人懂得，且不適宜在飽餐或饑餓時進行，水溫勿過冷過熱，時間不適宜過長，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。二、心肌梗死【概念】急性心肌梗死是心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使對應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。【病因】最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化。當病人的l—2支（也可3～4支受累）冠狀動脈主支因動脈粥樣硬化麗造成管腔狹窄，狹窄若超出75%，由于狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使血管完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；或由于休克、脫水或嚴重心律失常等因素造成心排血量下降，冠脈血流量銳減；以及重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，均可發(fā)生心肌梗死?！九R床體現(xiàn)】臨床體現(xiàn)有持久的胸骨后激烈疼痛，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣感，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間長達數(shù)小時或數(shù)天，服硝酸甘油無效。尚有發(fā)熱、胃腸道癥狀、心律失常、休克及心力衰竭等表既。【實驗室及其它輔助檢查】急性心肌梗死的心電圖有特性性變化（異常深而寬的Q波，ST段呈弓背向上明顯抬高，T波倒置）及動態(tài)演變過程（抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐步回到基線水平，T波倒置加深冠狀T，此后逐步變淺、平坦，部分可恢復。消除心率失常，控制休克，治療心里衰竭。其它治療：抗凝治療，β受體阻滯劑、極化液的治療?！窘】到逃笇А?．飲食指導第一周應予以半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，伴心功效不全者應適宜限制鈉鹽，恢復期予以低鹽、低脂、低膽固醇、富含纖維素的易消化飲食。注意少量多餐，忌飽餐，以減輕心臟負荷，增進恢復。2．休息與運動指導絕對臥床休息5—7天，一切日常生活由護理人員協(xié)助解決，避免不必要的翻動，保持病室安靜，限制探視，減少干擾，以減少心肌耗氧量，避免病情加重。從第二周開始，非低血壓者可激勵病人床上作四肢活動，避免下肢血栓形成,兩周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定者可逐步離床，在室內(nèi)緩步走動，對有并發(fā)癥者應適宜延長臥床休息時間。3．用藥指導(1)疼痛嚴重者可選用嗎啡、哌替啶（杜冷?。┑戎雇此幤?，解除疼痛可避免心肌梗死面積擴大和減少并發(fā)癥發(fā)生