小兒泌尿系統(tǒng)感染

小兒泌尿系統(tǒng)感染【概述】泌尿系感染（ruinarytractinfection）簡稱尿感，是由細(xì)菌直接侵入尿路而引發(fā)的炎癥。感染可累及上、下泌尿道，因定位困難統(tǒng)稱為尿感。癥狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急，癥狀較典型易于診療。慢性及重復(fù)感染者可造成腎損害。小兒時期重復(fù)感染者，多伴有泌尿系構(gòu)造異常，應(yīng)認(rèn)真查找因素，解除先天性梗阻，避免腎損害及瘢痕形成?！驹\療】典型病例根據(jù)癥狀及實驗室檢查可確診。年長兒癥狀與成人相似，局部排尿癥狀明顯，故較易診療。但嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯，極易誤診，應(yīng)對因素不明發(fā)熱病兒重復(fù)查尿，爭取在用抗菌藥品治療邁進行尿培養(yǎng)、細(xì)菌計數(shù)及藥品敏感實驗。凡已確認(rèn)為本病者，應(yīng)進一步初次感染還是復(fù)發(fā)，是上尿路還是下尿路感染，與否存在尿路構(gòu)造異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功效及尿常規(guī)檢查進行鑒別?！局委煼椒ā勘静≈委熀诵脑谟谥鲃涌刂聘腥尽⒈苊鈴?fù)發(fā)、支除誘因、糾正先天或后天尿路構(gòu)造異常，避免腎功效損害。1.普通治療急性感染時應(yīng)臥床休息，多飲水，勤排尿，減少細(xì)菌在膀胱內(nèi)停留時間。女孩應(yīng)注意外陰部清潔，主動治療蟯蟲。2.抗菌療法應(yīng)早期主動應(yīng)用抗菌物治療。藥品選擇普通根據(jù)：①感染部位：對腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥品，而下尿路感染則應(yīng)選擇尿濃度高的藥品如呋喃類或磺胺；②尿培養(yǎng)及藥品敏感成果；③腎損害少的藥品。急性初次感染經(jīng)下列藥品治療，癥狀多于2～3天內(nèi)好轉(zhuǎn)、菌尿消失。如治療2～3天癥狀仍不見好轉(zhuǎn)或菌尿持續(xù)存在，多表明細(xì)菌對該藥可能耐藥，應(yīng)及早調(diào)節(jié)，必要時可兩種藥品聯(lián)合應(yīng)用。(1)磺胺藥：因其對大多數(shù)大腸桿菌有較強抑菌作用，尿中溶解度高，不易產(chǎn)生耐藥性，價格便宜常為初次感染首選藥品。慣用制劑為磺胺甲基異惡唑（SME），多與增效劑甲氧芐氨嘧啶（TMP）聯(lián)合應(yīng)用（即復(fù)方新諾明SMZco）。其劑量為50mg/(kg·d)分2次服。普通療程為1～2周。為避免在尿中形成結(jié)晶應(yīng)多飲水，腎功效不全時慎用。(2)吡哌酸（pipemidicacid,PPA）：對大腸桿菌引發(fā)的尿感，因其尿排出率高，療效明顯。合用于多個類型尿感。用量30～50mg/(kg·d)，分3～4次口服。副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。(3)呋喃坦啶：抑菌范疇廣，對大腸桿菌效果明顯，不易產(chǎn)生耐藥性。劑量為8～10mg/(kg·d)，分3次口服。易致胃腸反映，農(nóng)宜在飯后服用。亦可配合TMP使用。對頑固性感染需3～4個月連接治療時更宜選用呋喃坦啶。(4)氟哌酸；為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥品，對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。劑量5～10mg/(kg·d)，分3～4次口服。因其抗菌作用較強，長久應(yīng)用可造成菌群失調(diào)，使用時應(yīng)注意。普通不用于幼兒。(5)氨基芐青霉素、先蜂霉素：均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，慣用于尿感的治療。卡那霉素、慶大霉素雖有較好抑菌作用，但因其腎霉性較大，且對聽力也有不良影響，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。3.療程問題急性感染時如所選用抗生素對細(xì)菌敏感，普通10天療程可使絕大多數(shù)病人感染得到控制，如不伴發(fā)熱者5天療程可能已足夠。痊愈后應(yīng)定時隨訪年或更長。由于多數(shù)再發(fā)是再感染所致，因此不主張對全部病人均采用長程療法。具體建議以下：①對不經(jīng)常再發(fā)者，再發(fā)后按急性解決；②重復(fù)再發(fā)者，急性癥狀控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量（治療量的1/3～1/4）每晚睡前服用1次，療程可持續(xù)3～6個月。對重復(fù)多次感染或腎實質(zhì)已有不同損害者，療程可處長至1～2年。為避免耐藥菌株產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥或輪替用藥，即每種藥品用2～3周后輪換使用，以提高療效。4.主動治療尿路構(gòu)造異常小兒尿路感染約半數(shù)可伴有多個誘因，特別在慢性或重復(fù)再發(fā)的尿感多同時伴有尿路構(gòu)造異常，必須主動查找，盡早治療，避免腎實質(zhì)損害?！静∫?qū)W】1.小兒易于發(fā)生尿感的因素(1)生理特點：因嬰兒使用尿布，尿道口常受糞便污染，加上局部防衛(wèi)能力差，易引發(fā)上行感染，女孩尿道短更是如此。小嬰兒機體抗菌能力差，易患菌血癥可造成下行感染。(2)先天畸形及尿路梗阻：前者較成人多見如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發(fā)感染。另外還可由神經(jīng)性膀胱、結(jié)石、腫瘤等引發(fā)梗阻。在圈套醫(yī)療中心伴尿道畸形者可占總尿路感染的25%～50%。(3)膀胱輸尿管尿液返流（簡稱尿返流）：嬰幼兒期常見。國外介紹患泌尿系感染10歲下列小兒中，35%～60%有尿返流，但國內(nèi)報道例數(shù)極少，尚有待進一步觀察。在正常狀況下，輸尿管有一段是在膀胱壁內(nèi)走行，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液充盈及排尿時，膀胱壁壓迫此段尿管使其關(guān)閉，尿液不能返流。在嬰幼兒時期，由于膀胱壁內(nèi)走行的輸尿管短，諸多小兒排尿時關(guān)閉不完全而致返流。細(xì)菌隨反流上行引發(fā)感染。尿返流的危害在于造成反流性腎病及腎臟瘢痕形成，多發(fā)生在5歲下列小兒。返流的程度與腎臟瘢痕成正比。輕度返流可隨年紀(jì)增加而消失，但重度返流多需手術(shù)矯治。因此，對泌尿系感染患兒查明有無返流對明確診療指導(dǎo)治療都有重要意義。2.致病菌80%～90%由腸道桿菌致病。在首發(fā)的原發(fā)性尿感病例中，最常見的是大腸桿菌，另首先為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數(shù)為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，偶由病毒、支原體或真菌引發(fā)。人急性腎盂腎炎的小朋友分離出的大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株，且認(rèn)為P傘（P-fimbriae）的粘著性是微生物上行的因素。治療不徹底或伴尿路構(gòu)造異常者，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，可致重復(fù)感染，遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性。有時由于抗生素的作用，細(xì)菌產(chǎn)生變變異，細(xì)胞膜破裂，不能保持原有狀態(tài)，但在腎臟髓質(zhì)高滲環(huán)境中仍可繼續(xù)生存，如停藥過早，細(xì)菌恢復(fù)原狀仍可致病。且此菌在普通培養(yǎng)基中不生長，只在高滲性、有營養(yǎng)的培養(yǎng)基才生長，故對慢性腎盂腎炎經(jīng)治療臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)，而尿培養(yǎng)重復(fù)陰性者，應(yīng)同時作高滲培養(yǎng)，明確病原。3.感染途徑①上行感染多見于女孩；②血行感染多發(fā)生在新生兒及小嬰兒，常見于膿皰病、肺炎、敗血癥病程中；③少數(shù)可由淋巴通路及鄰接器官或組織直接涉及所致；④尿路器械檢查也可馬為感染途徑?！九R床體現(xiàn)】1.匆匆尿路感染是指病程在6個月內(nèi)者。癥狀因年紀(jì)及感染累及部位而異。年長兒與成人相似，年紀(jì)越小全身癥狀越明顯，局部排尿刺激癥狀多較輕或易被無視。(1)新生兒期：多由血行感染所致。癥狀輕重不等，以全身癥狀為主，如發(fā)熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性體現(xiàn)。多數(shù)小兒可有生長發(fā)育停滯、體重增加緩慢。部分病兒可有抽風(fēng)、嗜睡，有時可見黃疸。但普通局部排尿癥狀多不明顯，因此要提高對本病的警惕，對因素不明的發(fā)熱應(yīng)及早作尿常規(guī)檢查及悄、血培養(yǎng)以明確診療。(2)嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，如發(fā)熱、輕咳、重復(fù)腹瀉等。尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀隨年紀(jì)增加逐步明顯。排尿時哭鬧，悄頻或有頑固性尿布疹應(yīng)想到本病。偶可出現(xiàn)黃疸。(3)小朋友期：下尿路感染時多僅體現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有時可有終末血尿及遺尿，而全身癥狀多不明顯。但上尿路感染時全身癥狀多較明顯，體現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、可伴腰痛及腎區(qū)扣擊痛。同時可伴有排尿刺激癥狀。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。普通不影響腎功效。如治療不徹底或重復(fù)發(fā)作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉(zhuǎn)為慢性。2.慢性尿路感染指病程6個月以上，病情遷延者。癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀直至腎功效衰竭（首先出現(xiàn)濃縮功效受損）。重復(fù)發(fā)作可體現(xiàn)為間歇性發(fā)熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現(xiàn)。膿尿及細(xì)胞尿可有或不明顯。病兒多合并悄返流或先天性尿路構(gòu)造異常，B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕，如能早期矯治可減少腎損害。【并發(fā)癥】1.腎積膿腎積膿又稱膿腎（pyonephrosis），是指化膿性感染引發(fā)腎實質(zhì)廣泛的破壞形成膿腔。它多并發(fā)于感染性腎積水、腎結(jié)石及腎盂腎炎，尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發(fā)生。臨床體現(xiàn)重要為慢性膿尿及全身消耗癥狀，如易疲乏、無力、體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血以及發(fā)熱等。有時由于腎盂輸尿管連接部極度狹窄以至完全閉塞，在后期能夠沒有泌尿系癥狀，而重要體現(xiàn)為腰部腫物。但認(rèn)真詢問能夠查出過去有泌尿系感染的病史。靜脈腎盂造影顯示患側(cè)腎功效喪失，超聲波檢查可查出囊性腫物。應(yīng)用抗生素及輸血等治療改善普通狀況后，能夠進行腎切除術(shù)。由于腎周邊組織嚴(yán)重粘連及瘢痕化，普通的腎切除術(shù)有時會碰到很大困難而需化包膜下腎切除術(shù)。2.腎周炎腎周炎（perinnephritis）又稱腎周膿腫，在兒科雖不多見，但各年紀(jì)均可發(fā)病。感染的部位在腎周邊的脂肪組織，多為單側(cè)性。病原菌常為金黃色葡萄球菌，由它處病灶通過血流、淋巴而達腎周邊，尤以皮膚感染常為原發(fā)病灶，亦可由腎實質(zhì)感染直接播及腎周邊組織。癥狀輕征不一，重者起病即有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腰痛及上腹痛，有時疼痛可牽及腹壁或下肢。病變刺激腰大肌，引發(fā)腰大肌痙攣而使髖關(guān)節(jié)屈曲，因而下肢不能伸直。血白細(xì)胞增高，而尿常規(guī)檢查往往正常。當(dāng)本病與腎盂炎同時存在時，還會有尿頻及膿尿等癥狀。B型超聲波檢核對診療協(xié)助較大、X線檢查雖不能決定診療，但有很大協(xié)助。腎和腰大肌影像不清、脊柱向患側(cè)彎曲，在呼吸時作腎盂造影可見腎臟固定不動。治療重要為抗菌藥品配合局部熱敷或藥敷及液體補充等，如有膿形成，經(jīng)穿刺證明后可切開引流。【輔助檢查】1.尿標(biāo)本收集外陰清洗后再用1：1000瓣潔爾滅沖洗，留中段尿送檢。因其簡便易行，是現(xiàn)在最慣用的留尿辦法。小嬰兒可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿，但如30分鐘未留到尿流需再次消毒。導(dǎo)尿有帶入細(xì)菌的危險，普通盡量不用。恥骨上膀胱穿刺因其在完全無菌條件下進行，成果可靠，對中段尿或?qū)某晒梢烧呖刹捎谩１痉ê啽惆踩?，術(shù)后24小時內(nèi)有血尿者僅為0.6%.2.尿常規(guī)清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞＞5個/HP應(yīng)考慮可能為泌尿系感染。如白細(xì)胞聚集成堆或見白細(xì)胞管型及蛋白尿者則診療價值更大，后兩者更可闡明腎臟受累，但僅檢出白細(xì)胞乾尚局限性以診療上尿路感染。3.尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診療本病的重要根據(jù)。正常膀胱中雖無菌，但排尿時可有雜菌污染，健康小兒中段尿培養(yǎng)60%～70%可有細(xì)菌生長，導(dǎo)尿培養(yǎng)者38%可有菌，但菌落較少，因此只根據(jù)有無細(xì)菌生長作診療根據(jù)往往發(fā)生錯誤，必須同時作菌落計數(shù)。菌落計數(shù)10萬/ml以上可確診為尿感，1～10萬/ml為可是疑，少于1萬/ml多系污染女孩如二次尿培養(yǎng)菌落均在10萬/ml以上，且為同一種細(xì)菌更可擬定診療。男孩如尿標(biāo)本無污染，菌落在1萬/ml以上，即應(yīng)考慮菌尿的診療。采用新鮮尿液對培養(yǎng)很重要，如不能即時培養(yǎng)，應(yīng)隨即放在4℃冰箱內(nèi)。4.尿液直接涂片找菌用一滴混勻的新鮮尿，置玻片上烘干，用美藍(lán)或革蘭氏染色。若在油鏡下每個神都能找到一種以上細(xì)胞，表明尿內(nèi)細(xì)菌在10萬/ml以上。此法簡樸快速，有一定可靠性，對診療故意義。5.菌尿輔助檢查慣用者有亞硝酸鹽還原實驗，可作為本病過篩檢查，陽性率可達80%～90%。此法簡便、可靠，無假陽性，但如尿中缺少硝酸鹽；大量利尿或使用抗生素時可為陰性。【鑒別診療】1.腎小球腎炎急性腎炎早期可有輕微尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查中紅細(xì)胞增多，有少數(shù)白細(xì)胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮腫及高血壓、尿培養(yǎng)陰性有助鑒別。2.腎構(gòu)造多見于年長兒。有構(gòu)造接觸史及結(jié)核感染中毒癥狀，結(jié)核菌素實驗陽性。如病變累及膀胱可出現(xiàn)血尿、膿尿及尿路刺激癥狀，尿液中可查到結(jié)核桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現(xiàn)破壞性病變?！痉乐埂考毙阅蚵犯腥窘?jīng)合理抗菌治療，多能快速恢復(fù)，但半數(shù)病人可