病理生理學(xué)：休克

1病理生理學(xué)病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第十三章休克

（Shock）2

病理生理學(xué)3

病理生理學(xué)諾爾曼.白求恩案例56個(gè)傷員一個(gè)股骨骨折馬上輸血搶救4

病理生理學(xué)問題1.Bethune為什么不處理其他病人而先處理骨折病人？并且不先處理骨折，而急于給傷員輸血？2.Bethune為什么認(rèn)為這個(gè)傷員發(fā)生了休克？5

病理生理學(xué)？股骨骨折失血史面色蒼白脈搏細(xì)速出冷汗前額濕冷昏迷不醒6

病理生理學(xué)ConceptofShock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。7

病理生理學(xué)休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展過程1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段4.細(xì)胞分子水平研究階段8

病理生理學(xué)1.癥狀描述階段9

病理生理學(xué)臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無尿神志淡漠、昏迷脈壓變小

休克綜合征（Shocksyndrome）BP＜80mmHg2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段大量失血是休克的始動(dòng)因素10

病理生理學(xué)（1）交感衰竭→血管張力↓

→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓交感衰竭學(xué)說2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段11

病理生理學(xué)BP∝Q.R

輸血+升壓藥實(shí)際上（1）大量用升壓藥后，BP↑

但mortality

↑（2）將正常動(dòng)物注入升壓藥后→休克3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗(yàn)：12

病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段13

病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑1.休克時(shí)交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓14

病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段15

病理生理學(xué)3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段Q∝BP/RR∝8ηL/πr4Q∝BP?πr4

/8ηLQ∝BP?r4組織灌流量與血壓及血管口徑的4次方成正比（口徑更重要）交感興奮時(shí)如Bp升高一倍，血管口徑縮小一倍，灌流量為原1/44.細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。16

病理生理學(xué)17第一節(jié)病因和分類

病理生理學(xué)一、休克的病因1.失血失液2.燒傷3.創(chuàng)傷4.感染5.心力衰竭6.過敏7.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激18

病理生理學(xué)二、休克的分類1.按病因分類2.按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類19

病理生理學(xué)維持機(jī)體有效循環(huán)量的因素20

病理生理學(xué)正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管床容量正常休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓三個(gè)因素決定有效循環(huán)血量和組織灌流量：1.足夠的血容量2.正常的血管舒縮功能3.正常的心泵功能21

病理生理學(xué)休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓22

病理生理學(xué)心臟或心包病變

失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉或損傷感染⌒⌒休克微循環(huán)功能障礙血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)血量減少二、休克的分類1.低血容量性休克（hypovolemicshock）失血性、失液性休克創(chuàng)傷性休克，燒傷性休克2.血管源性休克（vasogenic

shock）分布異常性休克（maldistributiveshock）過敏性、高動(dòng)力型感染性、神經(jīng)源性休克3.心源性休克（cardiogenicshock）心肌源性休克，非心肌源性休克23

病理生理學(xué)24第二節(jié)發(fā)生機(jī)制

病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。25

病理生理學(xué)微循環(huán)組成26

病理生理學(xué)

七個(gè)部分三條通路一、微循環(huán)機(jī)制27

病理生理學(xué)三個(gè)“閘門”

總閘門：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈一、微循環(huán)機(jī)制28

病理生理學(xué)TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)一、微循環(huán)機(jī)制為什么Cap是交替開放的？正常僅開放1/5～1/329

病理生理學(xué)毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)30

病理生理學(xué)Cap前括約肌與后微動(dòng)脈收縮→真Cap血流減少→局部代謝產(chǎn)物及組胺堆積↓平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性下降↓↑Cap前括約肌

與后微動(dòng)脈舒張真Cap血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增高←←↑1.微循環(huán)缺血期EarlystageofshockIschemicanoxiaphaseStageofvasoconstrictionCompensatorystageNonprogressivephase31

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)血管痙攣（vasospasm）全身肌性小血管都強(qiáng)烈收縮引起痙攣。由于受體分布密度不一致，口徑縮小程度不一，以前阻力血管（前閘門）收縮更明顯。32

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)33

病理生理學(xué)1.總閘門+++2.分閘門++++3.后閘門++→Cap前阻力＞Cap后阻力一、微循環(huán)機(jī)制34

病理生理學(xué)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)兩種調(diào)節(jié)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)35

病理生理學(xué)組織灌流特點(diǎn)36

病理生理學(xué)少灌少流灌少于流（2）微循環(huán)變化機(jī)制本期為什么會(huì)出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的一種代償反應(yīng)？37

病理生理學(xué)

動(dòng)因交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮++神經(jīng)機(jī)制BP↓→頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器沖動(dòng)↓→減壓反射受抑制→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。38

病理生理學(xué)不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制39

病理生理學(xué)體液機(jī)制①CA②AngⅡ③VP④TXA2⑤ET-1⑥LTS40

病理生理學(xué)后果兒茶酚胺（catecholamine）大量釋放入血①α-受體效應(yīng)②β-受體效應(yīng)41

病理生理學(xué)（2）微循環(huán)變化機(jī)制42

病理生理學(xué)1.血管口徑

2.血液流速（線流→粒線流）

3.真毛細(xì)血管開放數(shù)

微循環(huán)痙攣動(dòng)靜脈短路開放心、腦血供增加（2）微循環(huán)變化機(jī)制43

病理生理學(xué)（3）微循環(huán)變化的代償意義1）有助于動(dòng)脈血壓的維持①回心血量增加②心輸出量增加③外周阻力增加44

病理生理學(xué)

自身輸血“第一道防線”自身輸液“第二道防線”結(jié)果：血液稀釋

（3）微循環(huán)變化的代償意義2）有助于心腦血液供應(yīng)微血管反應(yīng)的非均一性（Inhomogeneity）→血液重分布45

病理生理學(xué)（4）臨床表現(xiàn)46

病理生理學(xué)（5）治療原則47

病理生理學(xué)盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?2.微循環(huán)淤血期stageofshockstagnantanoxiaphasedecompensatorystage

progressivestageofshock48

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)血管自律運(yùn)動(dòng)消失，血管擴(kuò)張，真Cap網(wǎng)開放，血液流速減慢（粒線→鐘擺），微循環(huán)淤滯，血液泥化，細(xì)胞嵌塞。49

病理生理學(xué)組織灌流特點(diǎn)50

病理生理學(xué)灌而少流灌大于流（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)51

病理生理學(xué)1.總閘門++2.分閘門－3.后閘門+++→Cap后阻力＞Cap前阻力（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)52

病理生理學(xué)淤滯（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)現(xiàn)在認(rèn)為：后閘門+～++，Cap后阻力↑是由于MC發(fā)生血液流變學(xué)改變，即黏附分子表達(dá)↑↑，白細(xì)胞嵌塞。53

病理生理學(xué)（2）微循環(huán)變化機(jī)制本期為什么會(huì)出現(xiàn)這種變化？為什么說是機(jī)體的失代償反應(yīng)？1）神經(jīng)體液機(jī)制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)過度興奮++++

CA分泌↑為什么微血管擴(kuò)張，血液淤滯？54

病理生理學(xué)血管擴(kuò)張機(jī)制1.酸中毒血管對(duì)CA的反應(yīng)性

2.局部代謝產(chǎn)物增加3.內(nèi)毒素的作用55

病理生理學(xué)血管擴(kuò)張機(jī)制56

病理生理學(xué)2）血液流變學(xué)改變機(jī)制黏附分子表達(dá)增多，使MC淤滯，軸流消失（滾動(dòng)、鐘擺）。57

病理生理學(xué)2）血液流變學(xué)改變機(jī)制58

病理生理學(xué)選擇素家族的黏附分子59

病理生理學(xué)分布L-選擇素E-選擇素分類名稱LAM-1P-選擇素ELAMGMP-140白細(xì)胞活化的內(nèi)皮細(xì)胞血小板、活化的內(nèi)皮細(xì)胞β2-整合素家族的主要黏附分子60

病理生理學(xué)結(jié)構(gòu)命名配體分布ICAM-1,2,3白細(xì)胞單核及中性粒細(xì)胞β2亞族αXβ2LFA-1（CD11a/CD18）Mac-1（CD11b/CD18）iC3b.FB,LPS,ICAM-1,X因子GP150/90（CD11c/CD18）iC3b.FB單核及中性粒細(xì)胞αMβ2αLβ2免疫球蛋白超家族的黏附分子61

病理生理學(xué)ICAM-3內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞定位配體命名ICAM-1ICAM-2LFA-1，Mac-1LFA-1LFA-1（2）微循環(huán)變化機(jī)制62

病理生理學(xué)（3）失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止3）有效循環(huán)血量明顯減少4）心腦血液灌流量明顯減少63

病理生理學(xué)（4）臨床表現(xiàn)64

病理生理學(xué)（5）治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療A糾酸B擴(kuò)容“需多少，補(bǔ)多少”65

病理生理學(xué)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.尿量30～100ml/hr2.CVP3.PAWP4.血細(xì)胞比容35%～40%66

病理生理學(xué)（5）治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療C擴(kuò)血管，疏通微循環(huán)67

病理生理學(xué)α受體阻滯劑β受體興奮劑3.微循環(huán)衰竭期terminalstageofshockirreversiblestagerefractorystage68

病理生理學(xué)（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)69

病理生理學(xué)麻痹性擴(kuò)張微血栓形成無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflowphenomenon）輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。

70

病理生理學(xué)無復(fù)流現(xiàn)象71

病理生理學(xué)組織灌流特點(diǎn)72

病理生理學(xué)不灌不流（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)73

病理生理學(xué)（2）微循環(huán)變化機(jī)制1）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降2）重要器官功能衰竭（DIC的發(fā)生）74

病理生理學(xué)血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降的機(jī)制75

病理生理學(xué)iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活細(xì)胞內(nèi)H+↑細(xì)胞膜超極化POC抑制[Ca2+]內(nèi)流減少

血管收縮反應(yīng)性↓H+-Ca2+競(jìng)爭cGMP↑休克難治期彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）機(jī)制1.血液流變學(xué)改變2.凝血系統(tǒng)激活3.TXA2-PGI2平衡失調(diào)76

病理生理學(xué)（3）微循環(huán)變化的嚴(yán)重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死77

病理生理學(xué)（4）臨床表現(xiàn)1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸78

病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制79

病理生理學(xué)一、微循環(huán)機(jī)制80

病理生理學(xué)微循環(huán)機(jī)制不能解釋的問題1.細(xì)胞膜電位的變化早于微循環(huán)的改變2.MC復(fù)流后，器官功能卻沒有恢復(fù)3.細(xì)胞功能的恢復(fù)，可促進(jìn)MC改善4.促細(xì)胞功能恢復(fù)藥有抗休克療效81

病理生理學(xué)二、細(xì)胞分子機(jī)制（一）細(xì)胞損傷1.細(xì)胞膜受損2.線粒體腫脹3.溶酶體腫脹、空泡形成4.細(xì)胞凋亡和壞死82

病理生理學(xué)二、細(xì)胞分子機(jī)制83

病理生理學(xué)二、細(xì)胞分子機(jī)制（二）炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)表達(dá)增多（見多器官功能障礙綜合征）84

病理生理學(xué)85第三節(jié)機(jī)體代謝和功能變化

病理生理學(xué)一、物質(zhì)代謝紊亂分解代謝增強(qiáng)合成代謝減弱86

病理生理學(xué)二、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.代謝性酸中毒2.呼吸性堿中毒3.高鉀血癥87

病理生理學(xué)三、器官功能受損88

病理生理學(xué)肺、腎、肝、心、腦、胃腸

（見多衰）89第四節(jié)幾種常見休克的特點(diǎn)

病理生理學(xué)一、失血性休克休克研究的基礎(chǔ)模型15秒內(nèi)快速大量失血超過總量的20%90

病理生理學(xué)二、感染性休克感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多見，治療較困難。又稱敗血癥休克（膿毒性休克）。內(nèi)毒素性休克：由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起的以發(fā)熱、低血壓及多器官功能衰竭為主要特征的休克綜合征。91

病理生理學(xué)（一）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1.高動(dòng)力型高排低阻型（暖休克）CO↑、PR↓，“warmshock”2.低動(dòng)力型低排高阻型（冷休克）CO↓、PR↑，“coldshock”92

病理生理學(xué)（二）兩型感染性休克特點(diǎn)的比較93

病理生理學(xué)心輸出量外周阻力脈搏脈壓皮膚色澤皮膚溫度高動(dòng)力型低動(dòng)力型高低緩慢有力較高（＞30mmHg）淡紅或潮紅溫暖干燥低高細(xì)速較低（＜30mmHg）蒼白或紫紺濕冷高動(dòng)力型休克可能發(fā)生機(jī)制：1.早期心功能尚未受抑制交感興奮→CO↑2.LPS→NO↑→PR↓3.動(dòng)-靜脈短路開放→MC血流量↓94

病理生理學(xué)低動(dòng)力型休克可能的發(fā)生機(jī)制：1.酸中毒→心肌收縮力↓→CO↓2.嚴(yán)重感染→交感興奮→PR↑3.LPS→血管內(nèi)皮受損→DIC95

病理生理學(xué)三、過敏性休克發(fā)病環(huán)節(jié)：1.血管床容量↑↑2.血容量↓96

病理生理學(xué)四、心源性休克按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1.高阻力型低排高阻型2.低阻力型低排低阻型97

病理生理學(xué)五、幾種常見休克的特點(diǎn)比較98

病理生理學(xué)Anaphylatic↓

↓↓↓

InfectiveShocktypesBPCOCVPPVRHemorrhagic↓↓↓↑Cardiogenic↓↓↑↑/↓Hypodynamic↓↓↓↑Hyperdynamic↓↑↑↓

99第五節(jié)多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

病理生理學(xué)一、概述（一）MODS概念在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無病理關(guān)聯(lián)的器官功能損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。100

病理生理學(xué)肝腎綜合征？MODS區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。101

病理生理學(xué)（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。102

病理生理學(xué)（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征病理學(xué)：（1）敗血癥（septicemia）：細(xì)菌入血大量繁殖并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀。（2）膿毒敗血癥（pyemia）：化膿菌引起的敗血癥，多伴有遷徙性膿腫（metastaticabscess）。103

病理生理學(xué)（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念104

病理生理學(xué)慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性炎癥痊愈InjurySIRS臨床病例女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達(dá)85%（Ⅲ度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補(bǔ)液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。

105

病理生理學(xué)SIRS（二）幾個(gè)與MODS相關(guān)的概念106

病理生理學(xué)HeatRednessSwellingPainDysfunction感染、膿毒癥、SIRS之間的關(guān)系107

病理生理學(xué)SIRS感染外傷燒傷胰腺炎細(xì)菌真菌寄生蟲病毒其他膿毒癥其他Tilney（1973）sequentialsystemfailure（序貫性系統(tǒng)衰竭）Eiseman（1976）multipleorganfailure（MOF）Border（1976）multiplesystemorganfailure（MSOF）Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭ACCP/SCCM（1991）MODSandSIRS108

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程109

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程4thInternationalShockCongress（1999，費(fèi)城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall）

懷疑派（ArthurE.Baue）

SIRS→MODS→MOF↓↓↓

sick→sicker→verysickSIRS是一個(gè)過程，MODS是它的結(jié)局,MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。110

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程including

2ofthefollowing:體溫>38oCor<36oC心率>90次/min呼吸>20次/minorPaCO2<32mmHg(4.3kPa)WBCcount>12,000/mm3

or<4,000/mm3or>10%不成熟WBCSIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess膿毒癥SIRS感染創(chuàng)傷

重度膿毒癥BacteremiaViremiaFungemiaSepticfocus高代謝高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)過度的炎癥反應(yīng)111

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程重度膿毒癥MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith≥1signoforganfailure:Cardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisSepticshock112

病理生理學(xué)（三）對(duì)MODS和SIRS的認(rèn)識(shí)過程SIRS是Shock和MODS共有的發(fā)病過程和重要機(jī)制二、病因與發(fā)病過程（一）病因感染性因素非感染性因素113

病理生理學(xué)細(xì)菌其他病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥寄生蟲真菌（二）分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）原始損傷直接引起。2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。114

病理生理學(xué)創(chuàng)傷、休克迅速M(fèi)ODS創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS三、發(fā)病機(jī)制（一）炎癥細(xì)胞過度活化115

病理生理學(xué)炎癥細(xì)胞：中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)黏附分子炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞受到刺激后發(fā)生細(xì)胞變形,分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子,脫顆粒以及表達(dá)或活化黏附分子的過程炎癥細(xì)胞活化后分泌的炎癥介質(zhì)，又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞的激活，二者互為因果，造成炎癥介質(zhì)泛濫1.內(nèi)毒素的啟動(dòng)作用116

病理生理學(xué)LPS+LBP（lipopolysaccharidebindingprotein）→CD14→TLR4Inflammatorycascade2.器官血流量減少和再灌注損傷117

病理生理學(xué)創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧細(xì)胞活化組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌移位）118

病理生理學(xué)細(xì)菌移位細(xì)菌移位3.腸屏障功能受損（腸細(xì)菌移位）119

病理生理學(xué)細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）細(xì)菌透過腸黏膜侵入腸外組織的過程炎癥細(xì)胞活化（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多1.炎癥介質(zhì)（inflammatorymediators）的概念：在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)的總稱。120

病理生理學(xué)（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多121

病理生理學(xué)炎癥介質(zhì)的特點(diǎn)：來源于細(xì)胞和血漿通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞有潛在的致?lián)p傷能力2.炎癥介質(zhì)為什么會(huì)泛濫?細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化（1）核因子－KappaB信號(hào)通路（2）絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路

122

病理生理學(xué)2.炎癥介質(zhì)為什么會(huì)泛濫?123

病理生理學(xué)細(xì)胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿源性炎癥介質(zhì)其他124

病理生理學(xué)3.SIRS時(shí)表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)（1）細(xì)胞因子泛濫細(xì)胞因子是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。125

病理生理學(xué)細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)主要由免疫細(xì)胞分泌通過靶細(xì)胞上的高親合性受體發(fā)揮作用腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素干擾素集落刺激因子轉(zhuǎn)化生長因子-β家族趨化因子126

病理生理學(xué)細(xì)胞因子按其功能分類P.Bruns發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）127

病理生理學(xué)TumorNecrosisFactor，TNFaG.Algire發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死O′Malley發(fā)現(xiàn)LPS的這種作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)1985被命名為腫瘤壞死因子（TNF）128

病理生理學(xué)TumorNecrosisFactor，TNFa17kD細(xì)胞來源：各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等啟動(dòng)瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)參與組織細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，抑纖溶（DIC）參與創(chuàng)傷后的高代謝129

病理生理學(xué)TumorNecrosisFactor，TNFa17kDIL1

&IL1

17Kdmw主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生引起發(fā)熱激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)130

病理生理學(xué)白介素1（interleukin1，IL-1）1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制單核細(xì)胞分泌IFN

成纖維細(xì)胞分泌IFN

活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN

（II型）

激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎癥發(fā)展131

病理生理學(xué)干擾素（interferon，IFN）（I型）抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤132

病理生理學(xué)其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞趨化PMNα類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞晚期炎癥介質(zhì)：HMGB1（highmobilitygroupbox1protein）（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫133

病理生理學(xué)花生四烯酸環(huán)加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids白三烯類5-脂加氧酶活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血管擴(kuò)張血管壁通透性增加二十烷類Modifiedphospholipid（C12-C18fattyacid）由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性134

病理生理學(xué)血小板活化因子

（plateletactivatingfactor，PAF）（3）黏附分子類表達(dá)增多（整合素，選擇素，免疫球蛋白）135

病理生理學(xué)內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機(jī)制（4）氧自由基與NO136

病理生理學(xué)呼吸爆發(fā)②次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2

·尿酸+H2O2

+

O2

·O2O2①黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷NO（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化（C3a，C5a，Ⅱa，KK，F(xiàn)DP）137

病理生理學(xué)C3aC5a內(nèi)毒素

PMN內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞氧自由基溶酶體酶肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞組胺擴(kuò)張血管增加血管通透性138

病理生理學(xué)3.SIRS時(shí)表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶

廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙139

病理生理學(xué)主要促炎介質(zhì)及其作用（三）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)140

病理生理學(xué)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置抗炎性內(nèi)分泌激素（GC，CA）抑制炎癥介質(zhì)的釋放代償性抗炎反應(yīng)綜合征

（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的綜合征。

141

病理生理學(xué)Bone（1996）提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說142

病理生理學(xué)SIRS≈CARS

機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)SIRS＞CARS炎癥失控SIRS＜CARS免疫抑制SIRS↑，CARS↑MARS（mixedantagonistresponsesyndrome）143

病理生理學(xué)InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponse

LocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)MARS

Cardiovascularcompromise（shock）

SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates