肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治

肝硬化食管胃靜脈曲張出血治療進展

臨床上以嘔血、血便、黑便和周圍循環(huán)衰竭為特征，是目前最常見、最危急、病死率最高，而且需緊急搶救的內(nèi)科急癥之一。食管胃靜脈曲張破裂出血（EsophagealGastricVaricealBleeding,EGVB）門脈高壓是指門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來自胃腸道，脾臟和胰腺的血液引流入肝臟。腸系膜上靜脈脾靜脈

食管胃靜脈曲張可見于約50％的肝硬化患者；年增長率4-10％；靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5％－15％；

首次出血后6周內(nèi)病死率可達20％左右，1-2年內(nèi)未治療的患者再出血率約為60％肝硬化食管胃靜脈曲張的自然史正常食管內(nèi)鏡圖像食管靜脈曲張分級

按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分3級輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）；食管靜脈曲張輕度（G1）食管靜脈曲張中度（G2）食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征食管靜脈曲張重度（G3）食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）下行性食管靜脈曲張食管上段食管中段食管下段如發(fā)現(xiàn)此類食管靜脈曲張應考慮縱膈占位所致胃靜脈曲張的分類胃靜脈曲張是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型1型：最常見.顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5cm，這種靜脈曲張較直，被認為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型：靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型：靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。正常胃粘膜內(nèi)鏡圖像胃小彎胃底胃體食管胃靜脈曲張GOV1沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5cm，這種靜脈曲張較直，被認為是食管靜脈的延伸食管胃靜脈曲張GOV2靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起食管胃靜脈曲張GOV3靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸孤立胃靜脈曲張的分類

孤立的胃靜脈曲張分為2型

1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。孤立的胃靜脈曲張IGV1孤立的胃底靜脈曲張需除外腹腔占位及脾靜脈栓塞位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等，孤立的胃靜脈曲張IGV22型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見靜脈曲張出血的診斷

出血48小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查是診斷EGV出血唯一可靠的診斷方法。

內(nèi)鏡下可見:靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)；曲張靜脈上有“血栓頭”；曲張靜脈表面有血凝塊；曲張靜脈血栓或血痂形成；靜脈曲張患者沒有其他潛在的出血部位，內(nèi)鏡下除曲張靜脈外，無其他病灶。靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有血栓頭、有血凝塊、血痂EGVB治療補充凝血因子對有明顯凝血障礙和/或血小板減少的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿和血小板，重組凝血因子Ⅶa（rFVIIa）療效尚不確定。

恢復血容量以維持血液動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在80g/L以上。需要強調(diào)的是，血容量的恢復要適當保守，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血。避免僅用鹽溶液補足液體,可能加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。抗生素治療可使用喹諾酮類抗生素等。

血管活性藥物血管加壓素、生長抑素及其類似物等。血管活性藥物奧曲肽：代表藥物善寧。本品為一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，但作用較強且持久，半衰期較天然抑素長30倍。用法：先緩慢靜注負荷量0.1mg，繼以0.05mg/小時靜滴，止血后應連續(xù)給藥48～72小時。（0.1mg/支）生長抑素：代表藥物思他寧。為天然十四多肽化合物。靜脈注射后半衰期一般在1-3分鐘之間，以75μg/h靜滴后，半衰期約為2.7分鐘。用法：先緩慢靜注負荷量250μg，繼以250μg/小時靜滴，止血后應連續(xù)給藥48～72小時。

（3mg/支）特利加壓素：它引起內(nèi)臟血管劇烈收縮從而降低門靜脈壓。用法：靜脈推注，2mg，每4～6h重復一次，直到獲得控制，最多使用24h。三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫止血

控制急性出血率達90%50%患者在氣囊放氣后再出血15-20%有并發(fā)癥如食管潰瘍和吸入性肺炎在難以控制曲張靜脈大量出血危及患者生命而在等待其他治療時，可能是一種挽救生命的治療簡便有效，并發(fā)癥多，病人難以耐受內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)組織膠治療(HI)聯(lián)合治療控制活動性出血和預防再出血的主要措施各組間療效差異尚待臨床驗證食管靜脈曲張的套扎治療（EVL）適應證：急性出血；術(shù)后靜脈曲張再發(fā)；中、重度靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史禁忌證：有內(nèi)鏡檢查禁忌證；休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細小的靜脈曲張療程：連續(xù)套扎直至靜脈曲張基本消失，治療間隔10-15d。療程結(jié)束后1、3個月復查胃鏡，以后每6-12個月進行胃鏡檢查術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24h，觀察有無并發(fā)癥，如：術(shù)中出血、皮圈脫落（早期再發(fā)出血）、發(fā)熱及局部哽噎感等食管靜脈曲張的套扎治療EVL的

螺旋上升結(jié)扎法食管靜脈曲張的硬化治療（EIS）適應證：同套扎治療。對于不適合套扎治療者，也可考慮應用EIS禁忌證：有內(nèi)鏡檢查禁忌證；休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時機理：是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈內(nèi)，造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，從而閉塞曲張的靜脈療程：連續(xù)硬化直至靜脈曲張基本消失，治療間隔約1周。療程結(jié)束后1、3個月復查胃鏡，以后每6-12個月進行胃鏡檢查胃曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此較少應用硬化治療國產(chǎn)硬化劑常用的硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉等最近研制國產(chǎn)食管靜脈硬化劑聚桂醇（1%一氧硬化醇，每支10ml）已被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準用于臨床經(jīng)內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈硬化劑注射術(shù)操作示意圖胃靜脈曲張的組織黏合劑治療（HI）適應證：急性出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史方法：三明治夾心法。使用組織黏合劑為N-丁基-2-氰丙烯酸烷酸鹽（Histoacryl）,α-氰丙烯酸正辛酯(D-TH液)，總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小進行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞。1周、1個月、3個月及6個月時復查胃鏡術(shù)后處理：同硬化治療，抗生素治療5-7d，注意酌情應用抑酸藥。但組織黏合劑治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥，且有一定的操作難度及風險

國產(chǎn)組織粘合劑國產(chǎn)組織粘合劑（α一氰基丙烯酸正丁酯，每支0.5ml）已被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準用于血管內(nèi)注射是一種快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射主要用于治療胃底靜脈曲張。組織黏合劑治療：即刻控制胃底曲張靜脈急性出血。但排膠出血，異位栓塞。內(nèi)鏡治療靜脈曲張出血的策略急性靜脈曲張出血

首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡治療的選擇：食管靜脈曲張—EIS或EVL療法(EVL療效優(yōu)于EIS？)胃底靜脈曲張—建議使用HI進行內(nèi)鏡治療

食管胃靜脈曲張—HI+EVL或HI+EIS食管靜脈曲張出血急診套扎止血41胃靜脈曲張出血急診組織膠注射

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）控制出血有效,但明顯增加肝性腦病的危險。而覆膜支架明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可能繼續(xù)作為內(nèi)鏡/藥物治療后的二線治療適用證：對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的EGVB、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血、等待肝移植的患者等相對禁忌證：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能嚴重障礙者，難以糾正的凝血功能異常，未能控制的感染（膽系感染等），頑固性肝性腦病，肝占位，門靜脈海綿樣變性，門靜脈主干或主要分支阻塞等介入療法經(jīng)頸靜脈插管的肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)（TIPS）肝靜脈TIPS門靜脈脾靜脈上腸系膜靜脈內(nèi)鏡下治療后食管胃底靜脈叢變化情況我們對34例食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者內(nèi)鏡下治療后即行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)26例（76.5％）仍存在胃冠狀靜脈、食管周圍靜脈叢、奇靜脈等廣泛曲張，再發(fā)出血風險較高，單純內(nèi)鏡未能徹底解決出血。李楠，顧凱華，阮志義等；中華消化內(nèi)鏡雜志

2001.08.20;18(4):226-227外科手術(shù)隨著藥物的發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進