2005國際心肺復(fù)蘇指南解讀

2005國際心肺復(fù)蘇指南解讀

2005年11月，美國心臟病協(xié)會（aha）和國際心臟病康復(fù)協(xié)會（ilcor）正式宣布了2005年國際心肺康復(fù)的指南和基準(zhǔn)。較之2000年指南內(nèi)容,新指南在按壓通氣比、電擊除顫等心肺復(fù)蘇(CPR)核心技術(shù)上做了重大修改,現(xiàn)介紹如下。120“速、有力、持續(xù)的胸徑外編碼”的貫穿整個心血管生命支持的全過程指南中最重要的變化在于簡化了心肺復(fù)蘇程序,強調(diào)了快速、有力、持續(xù)的胸外按壓是整個心肺復(fù)蘇的基石,在任何時候都要盡量減少按壓停頓時間,這種思想貫穿于整個基礎(chǔ)生命支持和進一步心血管生命支持的所有技術(shù)變革中。2基本生活支持bls的主要變化2.1開放呼吸道的方法由于操作困難,無論患者有無損傷,普通急救者(LayRescuer)均使用仰頭提頦法(Headtilt-Chinlift)開放氣道,而不再要求使用不仰頭的推舉下頜法(JawThrust)。專業(yè)急救者(HealthCareProvider)對于懷疑有頸椎損傷的患者在使用推舉下頜法無效時亦應(yīng)改用仰頭提頦法。2.2急救時的通氣比在患者心搏驟停的最初幾分鐘內(nèi),人工呼吸可能沒有胸外按壓重要,因為在心搏驟停初始的幾分鐘內(nèi)血液中氧含量仍處于較高水平。當(dāng)血液中的氧氣耗竭以后,人工呼吸與胸外按壓同樣重要。在CPR時到達(dá)肺部的血流明顯減少,因此低潮氣量和呼吸頻率能夠保障恰當(dāng)?shù)耐庋鞅?。過度通氣會增加胸膜腔內(nèi)壓,減少靜脈回流,降低心排出量,降低存活率,故2005指南推薦所有人工呼吸(無論是口對口,口對面罩,球囊-面罩,或球囊對高級氣道)均應(yīng)給予>1s的人工通氣,而非2000指南推薦的2s,應(yīng)保證有足夠量的氣體(500~600ml)進入并使胸廓有明顯抬高。建議對所有年齡段(新生兒除外)的患者實施單人急救時,按壓/通氣比為30∶2。30∶2的確定來自專家共識,而并非確切的證據(jù)。該建議目的在于簡化教學(xué)和提供更長時間不間斷的胸外按壓?，F(xiàn)場有兩名專業(yè)急救者時,嬰幼兒和兒童所使用的按壓/通氣比為15∶2(ClassIIb)。新生兒仍為3∶1,強調(diào)通氣比應(yīng)用高濃度氧氣更重要。指南刪除了對普通急救者在無胸外按壓時的人工呼吸訓(xùn)練。專業(yè)人員對尚有自身循環(huán)(如可觸及脈搏)的成人可進行單純?nèi)斯ず粑?頻率在10~12次/min,或1次/(5~6)s(ClassIIb)。對于偶爾有1次嘆氣樣呼吸的患者視同無呼吸處理。2.3心博中循環(huán)指征在2000指南中,對普通急救者的培訓(xùn)去掉了脈搏檢查,因為沒有證據(jù)證明檢查循環(huán)指征的明顯優(yōu)越性。2005指南推薦只要普通急救者確認(rèn)患者無意識或無呼吸,即可視為心搏驟停。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10s(ClassIIa)。如果在10s內(nèi)還不能確定有無脈搏,應(yīng)立即開始胸外按壓。2.4民間懸架的cpr對于心搏驟停、心室纖顫患者,胸外按壓所產(chǎn)生的血流能給腦和心肌提供少量卻至關(guān)重要的氧氣和養(yǎng)分。而幾項研究表明CPR人員在整個心搏驟停期間未進行胸外按壓的時間達(dá)24%~49%,故2005指南推薦所有救助者在進行CPR時盡量不要因檢查脈搏、分析心律或進行其他操作而中斷按壓(ClassIIa)。按壓時讓胸廓充分回復(fù)到原來的位置可以使更多血液返回心臟,這一點應(yīng)該在培訓(xùn)中強調(diào)(ClassIIa)。如果急救者不能或不愿進行口對口吹氣,那么應(yīng)該鼓勵其進行單純胸外按壓的CPR(ClassIIa)。當(dāng)患者無法被放置成仰臥位時,救助者應(yīng)該考慮對其進行俯臥位CPR,尤其對已經(jīng)有人工氣道的住院患者(ClassIIb)。成人按壓胸骨的幅度為4~5cm,100次/min。每2min或每5個CPR循環(huán)后,急救人員應(yīng)輪換按壓以減少疲勞,輪換應(yīng)在5s以內(nèi)完成(ClassIIb)。2.5東北部沖擊法和定位對成人和>1歲兒童推薦采用簡易的腹部沖擊法快速清除氣道異物(ClassIIb)。如果腹部沖擊法無效,救助者可以考慮胸部沖擊法和用力扣背(ClassIIb)。對肥胖、妊娠晚期者應(yīng)該采用胸部沖擊法。<1歲的嬰幼兒不推薦使用腹部沖擊法,因為可能會導(dǎo)致?lián)p傷。如果患者失去反應(yīng),救助者應(yīng)開始30∶2的CPR。在CPR中,每次開放氣道進行人工通氣時,救助者均應(yīng)觀察氣道中是否有異物,并在明視下用手指將異物取出。常規(guī)盲視下用手指清理氣道是有害的。2.6擴大的應(yīng)用精神病毒國外研究證明CPR可以延長心室纖顫(VF)的除顫時間窗,而僅有基本CPR則不太可能終止VF和恢復(fù)有效灌注心律。但國內(nèi)有一個10例的小樣本文獻報道,單純胸外按壓成功轉(zhuǎn)復(fù)了心室纖顫。如果緊急醫(yī)療救護(EMS)人員沒有目擊患者的院外心臟停搏,則應(yīng)在檢查心電圖并試圖除顫前先進行約5個循環(huán)的CPR(ClassIIb)。2005年,對商品化自動體外除顫器(AEDs)的應(yīng)用表明,連續(xù)3次電擊的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓的時間延遲了37s。減少按壓到電擊的時間間隔,即使是1s,也能增加電擊成功的可能性。鑒于雙向波極高的首次除顫成功率,絕大多數(shù)VF可在首次除顫后被控制,并立即轉(zhuǎn)為心室停搏和無脈性電活動,故2005年心血管生命支持(ACLS)流程做了如下改動:建議成人VF/無脈性室速使用單相波,首次和系列電擊的能量為360J;首次使用雙向波時能量為150~200J,直線雙向波為120J。第二次以及以后的雙向電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量(IIa類);如急救人員不熟悉設(shè)備特定的能量,建議使用默認(rèn)能量200J。首次電擊后,立刻進行5個循環(huán)或2min的CPR,而不應(yīng)停下來檢查心律和脈搏。心律和脈搏的檢查應(yīng)在實施了5個循環(huán)或2min的CPR之后進行;胸外按壓不會誘發(fā)心室纖顫;在除顫器進行充電時也應(yīng)進行CPR。嬰兒和兒童的最低有效除顫能量尚不清楚。推薦第一次電擊能量為2J/kg(IIa類),后續(xù)電擊能量為4J/kg(證據(jù)水平待定)。目前尚無足夠的證據(jù)來證明<1歲的幼兒是否應(yīng)使用AEDs。2005指南不推薦基本生命支持(BLS)提供者進行盲目的心前區(qū)叩擊,對于ACLS提供者不推薦但也不反對使用該法。3其他心血管生命支持acl的主要變化3.1氣管插管及通氣在插入侵入性氣道設(shè)備時會中斷胸外按壓,所以急救者必須清楚使用侵入性氣道設(shè)備的好處與危險并權(quán)衡利弊。侵入性氣道設(shè)備的插入可以延遲到復(fù)蘇幾分鐘以后(ClassIIb)進行。2005指南建議應(yīng)將中斷的時間限制在10s以內(nèi)。插管時僅在插管者暴露聲門和置入導(dǎo)管的瞬間停止按壓。一旦氣管導(dǎo)管通過聲門,繼續(xù)維持按壓。急救者可通過物理檢查、二氧化碳監(jiān)測儀和食管探測設(shè)備來確定氣管插管的位置(classⅡa)。當(dāng)高級氣道(氣管內(nèi)插管、食管氣管插管或喉罩氣道)建立后,通氣頻率為8~10次/min,通氣時間1s,同時按100次/min的頻率進行持續(xù)不間斷的胸外按壓,注意不要使按壓和通氣同步。對具有可灌注節(jié)律(即:自主循環(huán)血流好于胸外按壓時所能提供的血液灌注)的患者實施單純通氣,頻率為10~12次/min[即1次/(5~6)s],通氣時間1s。對有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病患者,應(yīng)給予更低的呼吸頻率(6~8次/min),以減少內(nèi)源性呼氣末正壓。3.2髓腔注射的安全性盡管很多藥物,如腎上腺素、阿托品、利多卡因、鹽酸納絡(luò)酮、血管加壓素等均能在氣管內(nèi)吸收,但是開放靜脈通道(IV)和骨髓腔注射(IO)效果更好,且更便于管理。CPR時開放通路應(yīng)由第三個急救者進行。首選肘正中靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈進行穿刺。仍推薦彈丸式給藥。氣道內(nèi)給藥最佳劑量尚不確定,仍推薦劑量為靜脈劑量的2.0~2.5倍,并用0.9%氯化鈉溶液或蒸餾水10ml稀釋。復(fù)蘇用藥應(yīng)在檢查心律后立即給予,也可在除顫前或后,或除顫器充電時給藥,但不應(yīng)中斷CPR。3.3其他神經(jīng)功能改善方面在1186例院外心搏驟停的多中心研究中,post-hoc分析表明血管加壓素在存活率方面優(yōu)于腎上腺素,但在神經(jīng)功能改善方面無差別。在心室纖顫或無脈性室性心動過速持續(xù)、心臟停搏或無脈性電活動時,仍然推薦腎上腺素(1mgIV/IO),每3~5min重復(fù)使用,但一個劑量加壓素(40UIV/IO)可替代第一或第二劑量腎上腺素。沒有證據(jù)表明心搏驟停時應(yīng)常規(guī)補液,但血容量不足時應(yīng)及時補液。3.4抗心律失常藥只進行1次電擊除顫,當(dāng)電擊后VF或無脈性VT仍然持續(xù)時,可考慮使用抗心律失常藥。胺碘酮和利多卡因均可使用,但胺碘酮優(yōu)于利多卡因。如果是長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室速可考慮使用硫酸鎂,劑量同2000指南推薦。3.5進行高質(zhì)量的cpr在心臟停搏和PEA時,電擊和起搏無益。關(guān)鍵在于進行高質(zhì)量的CPR。對心臟停搏或緩慢型PEA,可考慮應(yīng)用阿托品(1mgIV/IO),總量<3mg。3.6阿托品無效時的治療對于高度房室傳導(dǎo)阻滯,在等候使用起搏器時,首選阿托品,單次劑量為0.5mgIV,總量<3mg。阿托品無效時考慮進行起搏器治療。在等待安裝起搏器期間或起搏器無效時,可考慮使用多巴胺(2~10μg·kg-1·min-1)和腎上腺素(2~10μg/min)。由于國外沒有足夠的臨床證據(jù)能證明異丙腎上腺素的有效性,新的指南將其從流程中去除。國內(nèi)雖有較多小樣本關(guān)于異丙腎上腺素有效性的報道,但尚無前瞻性大樣本研究資料。3.7對心電圖的治療對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者首選立即電轉(zhuǎn)復(fù)。循環(huán)穩(wěn)定的患者根據(jù)心電圖特點分為寬QRS和窄QRS兩類,這兩類再進一步分成規(guī)則與不規(guī)則兩種,并給予相應(yīng)治療。當(dāng)不能準(zhǔn)確評估患者的心功能狀態(tài)時,其心電圖特征分析更顯重要。3.8治療后24h的不良反應(yīng)3.8.1血糖濃度精確檢測患者血糖濃度,嚴(yán)格控制血糖范圍。3.8.2低溫治療復(fù)蘇后患者應(yīng)避免體溫過高。如果猝死患者在院外自主循環(huán)恢復(fù)后仍處于昏迷中,應(yīng)給予32~34℃亞低溫治療12~24h(ClassⅡa)。3.8.3一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)有5項臨床體征可很好地預(yù)測死亡或神經(jīng)系統(tǒng)不良后果,其中4項可在復(fù)蘇后24h測得:(1)24h時仍無皮質(zhì)反射;(2)24h時仍無瞳孔反射;(3)24h時對疼痛刺激仍無退縮反應(yīng);(4)24h時無運動反射;(5)72h時仍無運動反射。在復(fù)蘇后24~48h行腦電圖檢查對判斷預(yù)后亦有幫助。3.9患者咀嚼阿tki(1)EMS調(diào)度員可指導(dǎo)急性冠脈綜合征(ACS)患者咀嚼阿司匹林;側(cè)重用12導(dǎo)ECG進行危險分級;鑒別不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)高度危險患者的分層;細(xì)化纖溶治療禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)。3.10tpa治療急性慢性卒中患者的干預(yù)2005指南再次確認(rèn),符合美國國立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所(NINDS)入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者靜脈應(yīng)用纖溶劑(tPA)能夠改善其預(yù)后。醫(yī)師可在下列條件下使用tPA:定義清楚的協(xié)議書、經(jīng)驗豐富的卒中搶救小組和監(jiān)護保障。如果急性缺血性腦卒中患者血糖>10mmol/L(>200mg/dl),應(yīng)降低患者血糖。4放棄復(fù)蘇的時間2005指南指出施救者應(yīng)對心搏驟停者進行盡責(zé)、完整的CPR和ACLS。目前尚無資料明確顯示放棄復(fù)蘇的確切時間。何時停止復(fù)蘇并不能簡單地以搶救時間而定,應(yīng)從實際臨床情況和尊重患者的人格角度綜合判斷。國內(nèi)已有若干超長(>30min)心肺復(fù)蘇成功的小樣本報道。5被推薦的臨床特點2005指南反映了循證醫(yī)學(xué)在復(fù)蘇及心血管急救領(lǐng)域的最高成就,其權(quán)威性無可置疑。但也應(yīng)注意到,指南中所引用的臨床證據(jù)基本是來源于歐美國家,少有中國的大樣本資料。故使