臨床醫(yī)學(xué)前置胎盤教案

湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱婦產(chǎn)科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）前置胎盤授課教師所屬系（部）所屬教研室東區(qū)婦產(chǎn)科職稱授學(xué)時(shí)間04月20日授學(xué)時(shí)數(shù)1學(xué)時(shí)授課班級(jí)湖南師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科√專科□）級(jí)臨床班教學(xué)課型理論課√實(shí)驗(yàn)課□見習(xí)課□習(xí)題課□討論課□其它□教材名稱、作者、出版社及出版時(shí)間教學(xué)目的規(guī)定：教學(xué)目的：通過授課使同窗理解前置胎盤的常見病因，孕前及產(chǎn)時(shí)對(duì)母兒的危害性，熟悉前置胎盤的分類，掌握前置胎盤的臨床體現(xiàn)、診療要點(diǎn)及解決原則。二、教學(xué)規(guī)定：1.理解前置胎盤的病因及對(duì)母兒的危害性。2.熟悉前置胎盤的分類。3.掌握前置胎盤臨床體現(xiàn)、診療要點(diǎn)及解決原則。重點(diǎn)與難點(diǎn)：重點(diǎn)：解說前置胎盤的分類（完全性、部分性、邊沿性、低置胎盤及其臨床體現(xiàn)），具體解說前置胎盤的臨床體現(xiàn)（癥狀和體征），診療，鑒別診療及輔助診療。難點(diǎn)：前置胎盤的診療要點(diǎn)及解決原則。教學(xué)辦法（請(qǐng)打√選擇）：講授法√討論法√啟發(fā)式√自學(xué)輔導(dǎo)法√練習(xí)法(習(xí)題或操作)√讀書指導(dǎo)法√ＰＢＬ教學(xué)法√□CBL教學(xué)法√其它□教學(xué)手段（請(qǐng)打√選擇）：板書√實(shí)物□標(biāo)本□掛圖□模型□投影√幻燈√錄像√CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）√教學(xué)過程設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容：第十一章胎兒附屬物異常第一節(jié)前置胎盤定義：妊娠28周后來，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達(dá)成宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤前置胎盤是妊娠晚期出血的重要因素之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，解決不當(dāng)能危及母兒生命。國外發(fā)病率0.3％-0.5％,國內(nèi)報(bào)道為0.24％-1.57％。子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤面積過大胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤面積過大胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育緩慢(分類)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類：完全性前置胎盤（completeplacentaprevia)或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia），胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤（partialplacentalprevia)胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口3.邊沿性前置胎盤（marginalplacentalprevia)胎盤下緣附著于子宮下段，下緣達(dá)成宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4.低置胎盤（lowlyingplacenta）胎盤附著于子宮下段，邊沿距宮頸內(nèi)口<2cm。[臨床體現(xiàn)]癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)．發(fā)生無誘因無痛性重復(fù)陰道流血是前置胎盤的重要癥狀。妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)．發(fā)生無誘因無痛性重復(fù)陰道流血是前置胎盤的重要癥狀。.出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐步伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能對(duì)應(yīng)地伸展，造成前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐步伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能對(duì)應(yīng)地伸展，造成前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。由于重復(fù)多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還能造成胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、重復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)系親密。2．體征由于重復(fù)多次或大量陰道流血，患者出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，還能造成胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、重復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)系親密。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符患者普通狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符患者普通狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，特別為臀先露。因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，特別為臀先露。臨產(chǎn)時(shí)檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時(shí)檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。[診療]1．病史2．體征3．陰道檢查僅合用于終止妊娠前為明確診療并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診療已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查。檢查辦法：嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周邊的陰道彎隆部輕輕觸診，若捫及胎先露部能夠排除前置胎盤，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤)，應(yīng)考慮為前置胎盤。若宮口已部分?jǐn)U張，無活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織(胎盤)，若為血塊觸之易碎。注意胎盤邊沿與宮口的關(guān)系，以擬定前置胎盤類型。若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操作應(yīng)輕柔，避免胎盤組織從附著處進(jìn)一步分離引發(fā)大出血。若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立刻停止陰道檢查，改行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓迫胎盤而臨時(shí)止血。4．超聲檢查B型超聲斷層顯像可清晰看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊沿與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤類型。胎盤定位精確率高達(dá)95%以上。B型超聲診療前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁二分之一面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多;妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊沿之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而變化成正常位置胎盤。因此許多學(xué)者認(rèn)為，若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不適宜診療為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。近年有報(bào)道用陰道B型超聲檢查，能清晰識(shí)別宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，其精確率幾乎達(dá)100%，能減少腹部B型超聲檢查存在的假陽性率或假陰性率。操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免出血，并防止感染。5．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查娩出的胎盤，方便核算診療。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊沿距離<7cm則為前置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接理解胎盤位置，胎膜破口失去診療意義?？偠灾?，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后擬定胎盤附著部位異常者，方可診療為前置胎盤。孕28周前屬流產(chǎn)范疇，普通不診療前置胎盤，但在孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問題。[鑒別診療]妊娠晚期出血重要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別。其它因素發(fā)生的產(chǎn)前出血，有臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊沿血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查能夠確診。[對(duì)母兒影響]產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高植入性胎盤搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)孕婦管理及宣傳教育。對(duì)妊娠期出血，無論量多少均須就醫(yī)，做到及時(shí)診療，對(duì)的解決。植入性胎盤[解決]解決原則應(yīng)是止血補(bǔ)血。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒與否存活，與否臨產(chǎn)等做出決定。1．期待療法：期待療法的目的是在確保孕婦安全的前提下保胎。減少母親出血、增進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方面。大量資料顯示不管前置胎盤何種類型，平均臨產(chǎn)時(shí)間在35周左右，因此時(shí)生理性子宮收縮頻度增多，故出血頻率增加，因此期待至孕36周最適宜，資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。2．終止妊娠(1)終止妊娠指征：重復(fù)多量出血致貧血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周后來；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能快速結(jié)束分娩，達(dá)成止血目的，使母兒相對(duì)安全，是現(xiàn)在解決前置胎盤的重要手段。完全性和部分性前置胎盤的解決，約70％~90％采用剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中半數(shù)以上出血超出500m1，因出血行子宮切除達(dá)4％-5％。因以前置胎盤行剖宮產(chǎn)時(shí)須注意：做好避免和急救出血的一切準(zhǔn)備術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變方法主動(dòng)糾正貧血，防止感染等根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要胎兒娩出后立刻子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，胎盤附著面的血竇的止血辦法?？尚凶訉m動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮全切除術(shù)或低位子宮次全切除術(shù)(3)陰道分娩：僅合用于邊沿性前置胎盤、枕先露、流血不多、預(yù)計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可增進(jìn)子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不抱負(fù)，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立刻改行剖宮產(chǎn)術(shù)。(4)緊急轉(zhuǎn)送的解決:患者陰道大量流血而本地?zé)o條件解決，先輸液輸血，在消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以臨時(shí)壓迫止血，并快速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。小結(jié)：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)成或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的重要因素之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，解決不當(dāng)能危及母兒生命。以胎盤邊沿與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊沿性前置胎盤和低置胎盤。特殊的兇險(xiǎn)性前置胎盤（perniciousplancentaprevia）既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，本次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高。妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因無痛性重復(fù)陰道流血是前置胎盤的重要癥狀。臨床解決需根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒與否存活，與否臨產(chǎn)等做出決定。解決辦法有期待療法和終止妊娠。教學(xué)辦法和注意事項(xiàng)前置胎盤的定義前置胎盤的病因前置胎盤的分類（完全性、部分性、邊沿性、低置性）前置胎盤的臨床體現(xiàn)：1.癥狀2.體征前置胎盤的診療：病史、體征、陰道檢查、輔助檢查等前置胎盤的鑒別診療前置胎盤對(duì)母兒影響及防止前置胎盤的解決辦法，期待療法和終止妊娠的方式、時(shí)機(jī)。前置胎盤總結(jié)時(shí)間分派1min1min5min10min10min2min5min10min2min復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置：1.前置胎盤的分類及診療。2.前置胎盤期待療法涉及哪些內(nèi)容？3．29歲初孕婦，妊娠32周，3周內(nèi)陰道流血兩次多于月經(jīng)量，不伴腹痛，血壓130/80mmhg，脈搏96次/分，宮高30厘米，腹圍85厘米，近宮底部可觸到軟而不規(guī)則的胎兒部分，胎心清晰144次/分。（1）應(yīng)考慮的診療是什么？（2）首選的輔助檢查是什么？（3）該患適宜的治療原則是什么？授課的創(chuàng)新點(diǎn)：1.理論與實(shí)踐相結(jié)合，加深學(xué)生對(duì)內(nèi)容的理解；