甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的麻醉管理

甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的麻醉管理1.病例摘要患者女，52歲，73kg，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位10個月。既往史：行垂體無功效腺瘤切除術(shù)；10個月前因發(fā)作性意識障礙就診，診療為胰島細胞瘤，予對癥治療。發(fā)現(xiàn)高血壓3年，口服氨氯地平治療，平時血壓控制良好。查體：生命體征平穩(wěn)，反映略遲鈍，心肺腹無明顯異常，雙下肢不腫。甲狀旁腺超聲提示：甲狀腺右葉中下部背側(cè)囊實性占位，為2.7cm×1.8cm；甲狀旁腺甲氧基異丁基異腈（MIBI）顯像：相稱于右甲狀腺下極放射性增高區(qū)。游離血鈣（Ca）2.99mmol/L（參考范疇2.13~2.70mmol/L），血無機磷（P）0.68mmol/L（參考范疇0.81~1.45mmol/L），血堿性磷酸酶（ALP）133U/L（參考范疇30~120U/L）。診療：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（multipleendocrineneoplasia,MEN-1）、原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥、右側(cè)甲狀旁腺腺瘤、胰島素瘤、垂體瘤術(shù)后。擬行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)?！竞诵脑~】甲狀旁腺功效亢進癥；甲狀旁腺腺瘤；胰島細胞瘤；麻醉管理2.麻醉管理2.1術(shù)前評定2.1.1實際麻醉術(shù)前評定本例患者診療為MEN-1，甲狀旁腺功效亢進體現(xiàn)為高鈣血癥，尚未出現(xiàn)典型癥狀，12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見明顯異常，超聲心動圖（UCG）示左心室松弛，功效減低。腎功效正常。術(shù)前已降鈣治療7d，予靜脈輸液及呋塞米利尿治療，現(xiàn)在血鈣已降至正常范疇內(nèi)（2.13mmol/L），血鉀4.1mmol/L。預(yù)計腺瘤摘除手術(shù)本身難度不大。但患者現(xiàn)在同時合并胰島細胞瘤，長久間斷性低血糖性昏厥發(fā)作，出現(xiàn)智能減退，現(xiàn)在調(diào)節(jié)規(guī)律飲食，監(jiān)測血糖，無低血糖發(fā)作。圍術(shù)期可能發(fā)生的風險涉及：甲狀旁腺功效亢進危象、心律失常、舒張性心力衰竭、圍術(shù)期認知功效障礙等。2.1.2術(shù)前評定分析2.1.2.1甲狀旁腺功效亢進癥的病理生理機制人類普通有4個甲狀旁腺，分別位于甲狀腺上、下極的背面，分泌甲狀旁腺素（PTH）。PTH的重要作用是，維持循環(huán)血中的鈣離子濃度穩(wěn)定，涉及增加腎小管對鈣的再吸取；激活破骨細胞，增進骨鈣釋放；增進胃腸道對鈣的吸??；減少血磷。甲狀旁腺功效亢進癥為多個因素造成的甲狀旁腺分泌PTH過多，PTH分泌過多，造成骨組織吸取，從而將大量鈣釋放出來，使血鈣增高，造成多個臨床綜合征，如①高鈣血癥：倦怠，肌無力，腱反射削弱；多尿煩渴；精神異常：動作緩慢，情緒不穩(wěn)定，幻覺，抑郁；交感神經(jīng)興奮，高血壓，心電圖P-R間期延長，Q-T間期變短，室性心律失常。②內(nèi)臟或其它器官鈣化：泌尿系統(tǒng)結(jié)石；結(jié)膜及眼瞼鈣鹽沉積；胰腺鈣鹽沉積，引發(fā)急性或慢性胰腺炎。③骨融化及纖維性囊性骨炎，骨質(zhì)疏松，病理性骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥（primaryhyperparathyroidism,PHPT）是由良性甲狀旁腺腺瘤、癌或甲狀旁腺增生引發(fā)PTH分泌過多造成的疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥（secondaryhyperparathyroidism,SHPT）是由于多個因素造成的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺增生肥大，分泌過多的PTH，見于腎功效不全和骨軟化。三發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥是在SHPT的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，自主分泌過多的PTH引發(fā)。2.1.2.2什么是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病MEN是在同一患者中同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上內(nèi)分泌腺體腫瘤或增生而產(chǎn)生的一種臨床綜合征，為常染色體顯性遺傳。MEN-1亦被稱為Werner綜合征，受累腺體重要為甲狀旁腺、胰腺和垂體。甲狀旁腺功效亢進和甲狀旁腺腺瘤為常見癥狀。胰腺受累可體現(xiàn)為胰島素瘤、胃泌素瘤和其它類型腫瘤。半數(shù)以上患者可發(fā)生功效性及無功效垂體腫瘤。MEN-2又稱Sipple綜合征，重要體現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺功效亢進和嗜鉻細胞瘤。MEN-3亦稱黏膜神經(jīng)瘤綜合征，其臨床體現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌或C細胞增生、嗜鉻細胞瘤和（或）腎上腺髓質(zhì)增生、多發(fā)性黏膜神經(jīng)瘤及類馬方體型，甲狀旁腺疾病罕見。2.1.2.3甲狀旁腺功效亢進癥如何治療？外科手術(shù)是治療PHPT唯一有效的辦法。手術(shù)探查時，對于單個腺瘤，應(yīng)當予以切除。如4個腺體均增大，提示為增生，應(yīng)切除3個腺體，第4個切除50%，必要時可作冷凍切片。術(shù)前應(yīng)進行降鈣治療，涉及補充生理鹽水與呋塞米利尿治療；少數(shù)狀況下需要更主動的辦法，如靜脈輸入帕米磷酸二鈉或依替膦酸二鈉。2.1.2.4對于甲狀旁腺功效亢進癥患者，麻醉前應(yīng)當對哪些器官系統(tǒng)進行針對性評定？如何糾正？由于甲狀旁腺功效亢進癥患者因長久厭食、惡心嘔吐和多尿等而合并嚴重的脫水和酸中毒，故麻醉前應(yīng)注意評定患者的容量狀態(tài)以及電解質(zhì)和酸堿紊亂。評定腎功效損害，檢查血尿素氮、肌酐及尿比重。進行心電圖和UCG檢查，評定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心功效。術(shù)前降鈣治療涉及充足補液，大量擴容，同時應(yīng)用呋塞米會有所協(xié)助。出現(xiàn)低磷血癥時，應(yīng)使用磷酸鹽加以糾正，由于低血磷會減少骨骼對鈣的攝取，增加鈣的排泄，并增進骨質(zhì)破壞。其它治療辦法，如帕米磷酸鈉（pamidronatesodium,90mg靜脈注射）、降鈣素（100~400U）和普卡霉素（plicamycin）等均可減少骨質(zhì)的重吸取。降鈣素通過直接克制骨吸取減少血鈣濃度，靜脈注射后數(shù)分鐘即可達成減少血鈣的目的，其不良反映涉及蕁麻疹和惡心。將血清游離鈣降至＜3.5mmol/L為安全水平。2.1.2.5如何評定MEN患者的其它可能受累器官？如何調(diào)節(jié)其它受累器官的功效？對于MEN患者，應(yīng)當充足評定其它受累內(nèi)分泌腺的功效和靶器官損害狀況。合并胰島細胞瘤患者，術(shù)前應(yīng)評定神經(jīng)系統(tǒng)功效，以發(fā)現(xiàn)因長久或重復(fù)低血糖發(fā)作引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害。監(jiān)測術(shù)前血糖水平。調(diào)節(jié)飲食，夜間適時定量加餐，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)定于正常水平并無低血糖發(fā)作。蘇醒患者發(fā)生低血糖時普通體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化，涉及頭暈、昏迷甚至抽搐。普通，患者能夠自己識別癥狀，并在出現(xiàn)嚴重臨床體現(xiàn)之前告知血糖水平低。低血糖可引發(fā)反射性兒茶酚胺釋放，產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮癥狀，引發(fā)心動過速、流淚、大汗和血壓升高。治療方案涉及靜脈輸入葡萄糖25g（葡萄糖1支配成50%的溶液），或予以非蘇醒患者胰高血糖素1mg肌注，或予以蘇醒患者口服8盎司果汁。術(shù)前禁食水，同時予5%葡萄糖溶液靜脈輸注，避免低血糖發(fā)作。合并嗜鉻細胞瘤患者，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測血壓水平，進行降壓和容量補充治療。一旦嗜鉻細胞瘤診療成立，應(yīng)立刻啟動α受體阻滯劑治療，推薦擇期手術(shù)最少于術(shù)前10～14d開始α受體阻滯劑治療，并常規(guī)用至術(shù)晨。酚芐明為長效非競爭性突觸前(α2)和突觸后(α2)α受體阻滯劑，普通的使用劑量為10mg,Q8h。逐步加量至血壓控制良好且再無高血壓發(fā)作。多數(shù)患者的服用劑量為80～200mg/d。選擇性α1受體競爭性阻滯劑，如多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪等效。由于初始α受體阻滯劑治療可能發(fā)生低血壓，因此初始治療劑量為1mg，睡前服用。維持劑量治療時也可能發(fā)生體位性低血壓。在治療期間，減少的血容量和濃縮紅細胞壓積恢復(fù)正常，血壓恢復(fù)并穩(wěn)定。β受體阻滯劑有時可用于α受體阻滯劑的補充治療。有患者出現(xiàn)持續(xù)性心動過速或心律失常，其因素可能是非選擇性α受體阻滯劑的作用或腫瘤分泌腎上腺素，此種狀況能夠考慮β受體阻滯劑治療。使用β受體阻滯劑之前必須進行充足的α受體阻滯劑治療，以免發(fā)生α腎上腺素能受體介導(dǎo)的血管收縮。α-甲基酪氨酸可克制酪氨酸羥化酶的活性，從而克制兒茶酚胺生物合成的限速環(huán)節(jié)。2.2術(shù)中管理2.2.1實際麻醉術(shù)中管理患者入室后進行心電圖、無創(chuàng)血壓和指氧飽和度監(jiān)測。入室生命體征：血壓140/85mmHg，（1mmHg=0.133kPa），心率96次/min，動脈血氧飽和度（SpO2）100%。建立靜脈通路，輸入5%葡萄糖生理鹽水。靜脈予以咪達唑侖1.0mg，芬太尼50μg。行右側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯，予以局麻藥合劑20mL（2%利多卡因10mL+1%羅哌卡因10mL），麻醉效果良好。手術(shù)探查右側(cè)甲狀旁腺，右側(cè)甲狀腺中下極后方實性腫物，行腫物切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理回報：病變符合甲狀旁腺腺瘤。手術(shù)歷時1h15min。術(shù)中患者神志清晰，未訴不適，生命體征平穩(wěn)，心電圖無傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期變化。共輸入5%葡萄糖生理鹽水500mL，尿管尿量未記。術(shù)畢復(fù)查靜脈電解質(zhì)在正常范疇內(nèi)。2.2.2術(shù)中麻醉管理分析2.2.2.1如何選擇麻醉辦法？即使現(xiàn)在尚無單一的麻醉藥品或麻醉辦法特別合用于甲狀旁腺手術(shù)，但適宜的麻醉選擇和良好的術(shù)中管理則有助于手術(shù)的成功和患者的康復(fù)。應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式和患者的功效狀態(tài)選擇對生理影響最小的麻醉辦法[1,2]。頸叢神經(jīng)阻滯合用于擬行單側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)且合并癥少的患者，其優(yōu)點為對呼吸、循環(huán)影響小，但應(yīng)注意頸叢阻滯的嚴重并發(fā)癥，涉及局麻藥中毒，意外硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔注射藥品，膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)阻滯等。全身麻醉合用于手術(shù)范疇廣，合并癥復(fù)雜的患者。其優(yōu)點涉及對氣道、呼吸和循環(huán)進行充足的監(jiān)測和支持。注意防治全身麻醉常見并發(fā)癥的同時，應(yīng)嚴密監(jiān)測血鈣水平。2.2.2.2如何管理高鈣血癥？理解高鈣血癥的體現(xiàn)對圍術(shù)期管理尤為重要。應(yīng)避免通氣局限性，由于酸中毒可增加離子鈣水平。長久高鈣血癥可造成心肌和血管硬化，術(shù)中應(yīng)加強心血管功效監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測心電圖可理解高鈣血癥對心臟的影響，然而，Q-T間期變化也并非麻醉期間血鈣濃度變化的可信證據(jù)。2.2.2.3呼吸管理有何特殊之處？甲狀旁腺功效亢進癥患者對肌松藥的反映可能發(fā)生變化[3]。例如，對于高鈣引發(fā)骨骼肌無力的患者，肌松藥可能需要減量。然而，血鈣濃度升高可抵消非去極化肌松藥的效果。因而患者對這些藥品的反映不可預(yù)知，明智的辦法是減少肌松劑的初次劑量，通過周邊神經(jīng)刺激器進行監(jiān)測。另外，安置手術(shù)體位時要特別注意甲狀旁腺功效亢進癥患者因骨質(zhì)吸取脫鈣潛在病理性骨折的危險，進行氣管插管時易發(fā)生頸椎椎體壓縮性骨折。2.2.2.4如何選擇麻醉藥品？應(yīng)根據(jù)具體患者個體化選擇麻醉藥品的種類。如果出現(xiàn)性格變化，則不適宜選擇氯胺酮。如果隨著腎功效損害，不適宜選擇七氟烷，由于尿濃縮功效受損使多尿和高鈣血癥難以與七氟烷所致氟離子的腎毒性分辨開來。2.2.2.5如何診療和解決高鈣危象？PHPT患者在應(yīng)激后可出現(xiàn)重度血鈣升高（普通＞4mmol/L），伴明顯脫水，嚴重威脅生命，應(yīng)予緊急解決?；颊唧w現(xiàn)為乏力、惡心、多尿、虛脫以及神智變化，甚至昏迷?；颊呖沙霈F(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒。心電圖體現(xiàn)為Q-T間期縮短伴傳導(dǎo)阻滯。其解決涉及[4]：①根據(jù)失水和心腎功效狀況，大量補充生理鹽水，每2~4小時輸液1L；②補液時可能出現(xiàn)血鉀過低，應(yīng)嚴密監(jiān)測電解質(zhì)，必要時進行動脈血氣分析；③在充足擴容的基礎(chǔ)上，可使用呋塞米40~100mg利尿，每2~6小時一次，每24小時極量1000mg；④予降鈣素2~8U·kg-1·d-1；⑤血液透析。2.2.3本例患者的術(shù)中管理實踐總結(jié)本例患者術(shù)前準備充足是麻醉與手術(shù)能夠平穩(wěn)進行的基礎(chǔ)和核心，血鈣下降至正常范疇后行單側(cè)腺瘤切除術(shù)，故采用單側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。神經(jīng)阻滯邁進行適宜鎮(zhèn)靜，有助于患者配合以及減少應(yīng)激反映。麻醉期間監(jiān)測電解質(zhì)水平能夠提供進一步的治療指導(dǎo)。2.3術(shù)后管理2.3.1實際術(shù)后管理與術(shù)后可能事件分析本例患者術(shù)后安全返回普通外科病房，生命體征平穩(wěn)，無麻醉有關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第3天，出現(xiàn)雙手輕度麻木、不適，無肢體抽搐等癥狀。予補鈣治療，監(jiān)測游離血鈣在正常范疇內(nèi)。術(shù)后1周在全身麻醉下行胰島素瘤切除術(shù)。隨即順利出院。2.3.2術(shù)后管理分析若手術(shù)成功，24h內(nèi)血清鈣即開始下降。常在3~5d內(nèi)下降至正常低值或出現(xiàn)低鈣血癥，但普通不嚴重。這是由于本例患者血清1,25-(OH)2D3增高，腸鈣吸取良好，因此術(shù)后低鈣血癥只需予以高鈣飲食或口服鈣劑即可。由于纖維囊性骨