食管胃結(jié)合部腺癌的診療和治療進展上

食管胃結(jié)合部腺癌的診療與治療進展（上）食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomaoftheesopha－gogastricjunction，AEG)泛指發(fā)生于食管胃解剖交界限上下5cm范疇的腺癌。解剖交界限不能等同于齒狀線，后者是食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的黏膜交界限，解剖交界限位于齒狀線下方0.5～1.0cm。由于其解剖位置特殊且近年來發(fā)病率上升，因此引發(fā)臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。有關(guān)AEG的分型現(xiàn)在國際上廣泛接受的是德國慕尼黑大學(xué)Siewert專家提出的分型：Ⅰ型齒狀線以上1～5cm，實為食管下段腺癌；Ⅱ型齒狀線上1cm至交界限下2cm，是真正意義上的賁門癌；Ⅲ型齒狀線下列2～5cm，實際為近端胃癌侵犯食管胃結(jié)合部[1]。西方國家3型發(fā)病數(shù)相近，但是東方國家則重要以SiewertⅢ型為主。有關(guān)AEG的歸類、TNM分期、手術(shù)入路的選擇、淋巴結(jié)清掃范疇、消化道重建以及圍術(shù)期輔助治療等方面存在較多爭議。1流行病學(xué)特性胃癌含有多因素致病的流行病學(xué)特性，飲食和幽門螺桿菌感染是遠端胃癌的重要危險因素，而食管胃反流性疾病和肥胖是近端胃癌的重要危險因素。近30年來，美國和北歐國家的AEG發(fā)病率明顯上升，美國流行病學(xué)監(jiān)控和最新研究成果(SEER)資料顯示：從20世紀70年代中期起，食管腺癌的發(fā)病率以每年5%～10%的速度上升，但是在過去的10數(shù)年，日本和韓國的AEG和胃近端癌發(fā)病率沒有明顯增加[2]。國內(nèi)缺少這方面的權(quán)威數(shù)據(jù)，可能由于肥胖人口比例的快速增加，近年來AEG和近端胃癌的發(fā)病率呈快速增加趨勢。最新發(fā)表的涉及國內(nèi)3家胃癌中心的8338例大數(shù)據(jù)顯示：近端胃癌2226例占26.7%[3]。美國Sloan－Kettering癌癥紀念醫(yī)院的1039例手術(shù)切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例為49.5%，而韓國首爾國立癌中心的7953例及日本國立癌中心2500例胃癌切除患者的資料顯示：近端胃癌的比例分別為12.0%和18.1%[4]。2TNM分期AEG即使看似一種獨立的疾病，但是直至1998年國際胃癌學(xué)會與國際食管疾病學(xué)會的專家才初次擬定了AEG的明擬定義和分類。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國抗癌聯(lián)合會(AJCC)第7版腫瘤分期將AEG涉及在食管癌中：AEG定義為食管胃交界限上下5cm的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的腺癌。腫瘤中心位于食管胃交界限5cm，或腫瘤中心位于食管胃交界限[5]。如果結(jié)合Siewert分型，Ⅰ型應(yīng)當(dāng)按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型按照胃癌分期。但是，食管癌與胃癌是截然不同的兩種疾病。在相似的TN分期下，食管癌的最后分期明顯晚于胃癌，例猶如樣是N3期前提下，胃癌對應(yīng)的T1N3期為ⅡB型，T2N3期為ⅢA型，T3N3期為ⅢB型，T4a～bN3期為ⅢC型；而食管癌對應(yīng)的任何T分期均為ⅢC型；相似在T4b期的前提下，胃癌對應(yīng)的T4bN0～1期為ⅢB型，T4bN2～3期為ⅢC型；而食管癌對應(yīng)的任何N分期均為ⅢC型。同樣是食管癌分期，鱗癌的TNM分期中加入了上、中、下段的內(nèi)容，例猶如樣是T2～3N0期，如果位于下段為ⅠB型；如果位于中上段則為ⅡA型。日本的AEG分類沿用日本食道癌學(xué)會的分型[6]，食管胃結(jié)合部區(qū)域設(shè)定為齒狀線上下2cm，根據(jù)腫瘤中心與齒狀線的關(guān)系分成E型(重要位于食管側(cè))，EG型(偏食管側(cè))，E＝G型(橫跨食管－胃)，GE型(偏胃側(cè))以及G型(重要位于胃側(cè))。即使略顯復(fù)雜，但是解剖定位更精確。筆者但愿在很快的將來能夠?qū)iewert分型與日本的分型加以整合，方便于更加好地開展國際多中心臨床研究，橫向比較AEG臨床病理特性和療效。3手術(shù)原則3.1AEG的外科手術(shù)入路AEG的手術(shù)入路始終是胸外科與普通外科醫(yī)師爭論的焦點問題。1995年Sasako主持了JCOG9502研究，將來自27家醫(yī)院的167例侵犯食管[7]。其研究成果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)左胸腹入路組較食管裂孔入路組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，食管裂孔入路組患者生存率優(yōu)于經(jīng)左胸腹入路組。因此，該研究只獲得了中期數(shù)據(jù)后即終止實驗。隨訪5年生存率，食管裂孔入路組患者為51%，經(jīng)左胸腹入路組患者為37%。亞組分析后發(fā)現(xiàn)：兩組SiewertⅡ型AEG患者5年生存率比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義；而對于SiewertⅢ型AEG，食管裂孔入路組患者5年生存率明顯優(yōu)于經(jīng)左胸腹入路組(59%比36%，PP>0.05)[8]。據(jù)此，對于侵犯食管[9]。3.2AEG手術(shù)胃切除范疇SiewertⅠ型和SiewertⅢ型AEG的切除范疇基本達成共識：SiewertⅠ型AEG應(yīng)當(dāng)進行食管次全切除聯(lián)合近端胃切除，SiewertⅢ型AEG建議參考日本胃癌學(xué)會胃癌診療與治療指南行全胃切除術(shù)。SiewertⅡ型AEG采用全胃或近端胃切除尚未達成共識，Goto等[10]近期報道，采用淋巴結(jié)清掃獲益評定指數(shù)分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG后發(fā)現(xiàn)，除遠端胃周淋巴結(jié)外，兩者差別無統(tǒng)計學(xué)意義，因此建議SiewertⅢ型AEG行全胃切除術(shù)，SiewertⅡ型AEG能夠行保存部分遠端胃的胃切除術(shù)。美國外科學(xué)會SEER大樣本回想性研究成果強烈建議：應(yīng)當(dāng)根據(jù)多學(xué)科團體討論成果決定AEG的治療方略和手術(shù)方式[11]。3.3淋巴結(jié)清掃范疇3.3.1切除脾臟及脾門淋巴結(jié)清掃：發(fā)生于胃近端大彎側(cè)或后壁的進展期胃癌，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，腫瘤細胞重要沿胃后動脈、脾動脈、胃短動脈以及脾胃韌帶血管的淋巴途徑轉(zhuǎn)移[12]。來自日本的報道顯示：腫瘤位于胃大彎，pN3期以及第11d組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率與第4sb組、9組和11d組相似，第10組淋巴結(jié)清掃的臨床價值等同于第9組、11p組和11d組[13]。而對于胃體近端非大彎側(cè)胃癌與否需要切除脾臟以徹底清掃第10組淋巴結(jié)，臨床上的爭論由來已久。在第11屆世界胃癌大會上，Sano專家報告了日本JCOG0110研究的遠期隨訪成果：行非大彎側(cè)近端進展期胃癌根治手術(shù)時，切除脾臟不僅會增加圍術(shù)期感染有關(guān)并發(fā)癥，也不能提高患者的遠期生存率[14]。Sano專家還建議：即使是胃大彎側(cè)的進展期胃癌，如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶有明確的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也能夠采用保存脾臟的脾門第10組淋巴結(jié)清掃術(shù)。國內(nèi)黃昌明專家團體長久致力于腹腔鏡保存脾臟的第10組淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過對346例胃上部癌進行腹腔鏡下保存脾臟的第10組淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)，第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10.1%[15]。日本學(xué)者運用活性炭作為示蹤劑研究近端胃淋巴管走向：炭顆粒首先流向胃大彎第4sa組或第4sb組淋巴結(jié)，然后再流向脾門淋巴結(jié)，第4s組與第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有關(guān)性最強[16]。陳凜和邊識博[17]對比了260例第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性行第10組淋巴結(jié)清掃與243例第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性而未行第10組淋巴結(jié)清掃者的5年生存率，兩者比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(51.69%比42.95%，P>0.05)。未清掃組患者術(shù)后恢復(fù)進食時間和住院時間明顯縮短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，清掃第10組淋巴結(jié)的價值與手術(shù)適應(yīng)證有待前瞻性多中心隨機臨床研究成果證明。筆者曾于訪問日本東京癌研會有明醫(yī)院并觀摩Sano專家的手術(shù)：當(dāng)腫瘤位于胃體大彎側(cè)時，術(shù)中常規(guī)進行第4sb組前哨淋巴結(jié)活組織檢查，如果陽性，則采用切除脾臟或保存脾臟的第10組淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.3.2腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(para－aorticlymphnodesdissection，PAND)：JCOG9501研究成果證明：擴大淋巴結(jié)清掃與原則D2淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，不能提高患者的5年生存率[18]。因此，日本醫(yī)師摒棄了D2＋PAND手術(shù)方式。但是自JCOG9501研究成果發(fā)表以來，其設(shè)計的缺點及某些研究成果的矛盾為胃腸外科學(xué)者所詬病。例如，入組患者實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有84%，術(shù)后證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：D2組(70.0%)，D2＋PAND組63.1%。中位陽性淋巴結(jié)數(shù)目只有3枚(D2組)和2枚(D2＋PAND組)，因此腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有8%[18]。而文獻報道局部進展期胃癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18%～40%[19,20]。筆者回想分析了174例行D2＋PAND的胃癌患者的臨床病理資料后發(fā)現(xiàn)：腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達27%，其中病理學(xué)N分期是影響腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素：N0、N1期患者的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.2%，N2、N3期患者的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達45.2%，兩組患者比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝12.620，P[21]。Sasako專家在第11屆世界胃癌大會上也就PAND適應(yīng)證問題進行專項演講，根