醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則1.1規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。1.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。C1.1.1.C.1建立“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理部門-臨床科室”三級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)控體系，有制度及職責(zé)。1.1.1.C.2醫(yī)院感染管理部門配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)人在院感工作五年以上專業(yè)技術(shù)人員；臨床科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。1.1.1.C.3醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。1.1.1.C.4有相關(guān)人員崗位職責(zé)，并履行。1.1.1.C.5無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。B1.1.1.B.1有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。1.1.1.B.2對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。1.1.2應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于中。C1.1.2.C.1有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。1.1.2.C.2有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。1.1.2.C.3醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。1.1.2.C.4全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。B1.1.2.B.1主管部門對(duì)科室醫(yī)院感染管理工作有檢查、分析、反饋。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位。1.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。1.2.1感染管理培訓(xùn)計(jì)C1.2.1.C.1有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。1.2.1.C.2按計(jì)劃開展相關(guān)培訓(xùn)并有考核。1.2.1.C.3相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。B1.2.1.B.1主管部門對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。A1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。1.3與高危險(xiǎn)因素，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。1.3.1療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法*C1.3.1.C.1產(chǎn)房根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)要求制訂醫(yī)院感染管理制度及流程。1.3.1.C.2產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立。1.3.1.C.3產(chǎn)房布局合理，分區(qū)明確，設(shè)有隔離待產(chǎn)室和隔離分娩室，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)清潔消毒。B1.3.1.B.1科室有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。1.3.1.B.2主管部門對(duì)產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理有檢查、分析、反饋。A1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，產(chǎn)房診療工作符合醫(yī)院感染管理要求。1.3.2療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作C1.3.2.C.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)章要求制訂相關(guān)制度、流程。1.3.2.C.2消毒隔離工作符合規(guī)范要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。1.3.2.C.3醫(yī)療器械的清潔滅菌符合國家規(guī)范，提供安全的診療操作。1.3.2.C.4布局流程合理，符合規(guī)范。B1.3.2.B.1科室有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。1.3.2.B.2主管部門對(duì)口腔科的醫(yī)院感染管理有檢查、分析、反饋。A1.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，口腔診療工作符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。1.3.3療工作符合醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)和《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操C1.3.3.C.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)章要求制訂相關(guān)制度、流程。1.3.3.C.2消毒隔離工作符合規(guī)范要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。B1.3.3.B.1科室有自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。1.3.3.B.2主管部門對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒流程有檢查、分析、反饋。A1.3.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，內(nèi)鏡診療工作符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。1.3.4點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。C1.3.1.C.1有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。1.3.1.C.2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。1.3.1.C.3重癥醫(yī)學(xué)科開展導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率的監(jiān)測(cè)與防控。1.3.1.C.4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。B1.3.1.B.1科室有自查，對(duì)存在的問題有總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。1.3.1.B.2主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。A1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?qū)χ攸c(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，醫(yī)院感染得到有效控制。1.3.5感染暴發(fā)報(bào)告流C1.3.5.C.1有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。1.3.5.C.21.3.5.C.3有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施，按要求上報(bào)。1.3.5.C.4相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。1.3.5.C.5根據(jù)醫(yī)院感染可能發(fā)生的暴發(fā)情況制定各類演練方案，并進(jìn)行演練。B1.3.5.B.1有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。1.3.5.B.2有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。A1.3.5.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，演練中問題得到整改，醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。1.4醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨（或果。1.1.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)C1.1.1.C.1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。測(cè)設(shè)施配備符合要求，有醫(yī)院感（Ｗ測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工作并記錄。1.1.1.C.2有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求開展監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)控應(yīng)覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)科室和環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合要求。1.1.1.C.31.1.1.C.4有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。B1.1.1.B.1）A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)和醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)等管理需求。1.1.2生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染C1.1.2.C.1按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。B1.1.2.B.1有指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確。1.1.2.B.2主管部門針對(duì)省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，分析比較，提出改進(jìn)建議。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院感染感染管理水平不斷提高。1.5有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。1.5.1耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)C1.5.1.C.1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。1.5.1.C.2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、合理使用抗菌藥物、保潔與環(huán)境消毒的制度等。1.5.1.C.3醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能開展臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性分析。1.5.1.C.4有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。B1.5.1.B.1各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。1.5.1.B.2主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況有檢查、問題分析及改進(jìn)建議。A1.5.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多部門合作機(jī)制建立，每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。1.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。1.6.1耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。C1.6.1.C.1有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并每半年進(jìn)行反饋。1.6.1.C.2各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。1.6.1.C.3有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。1.6.1.C.4有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。B1.6.1.B.1有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。1.6.1.B.2主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施。A1.6.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施得到有效落實(shí)。1.7用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。1.7.1家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同C1.7.1.C.1有全院和重點(diǎn)部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒工作制度，并執(zhí)行。1.7.1.C.2有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。1.7.1.C.3溯。1.7.1.C.4能根據(jù)醫(yī)療物品危險(xiǎn)性選擇正確的消毒、滅菌方法，確保消毒滅菌效果。1.7.1.C.5定期針對(duì)消毒開展常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括消毒液的濃度監(jiān)測(cè)、紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)以及必要的消毒后生物監(jiān)測(cè)等，并有記錄。1.7.1.C.6相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。B1.7.1.B.1有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。1.7.1.B.2A1.7.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，消毒工