中醫(yī)診療思路

中醫(yī)診療思路郭陽(yáng)中醫(yī)診療的發(fā)展中醫(yī)普通是指祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，發(fā)源于中國(guó)，距今已有幾千年的歷史。我國(guó)古代勞動(dòng)人民在長(zhǎng)久與疾病的斗爭(zhēng)中積累了大量有關(guān)中草藥的經(jīng)驗(yàn)，并將其與中國(guó)古代樸素的陰陽(yáng)五行辯證法相結(jié)合，通過歷代醫(yī)家的發(fā)展，成為了一門系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論體系。中醫(yī)講求天人合一，即人體本身和自然界都是一種統(tǒng)一的整體，人體內(nèi)部某個(gè)臟腑的病變，或者外部環(huán)境的變化，均能夠?qū)θ梭w健康造成影響。中醫(yī)以此為基本理論來指導(dǎo)中醫(yī)臨床的診療、治療，從而達(dá)成治病救人的目的。中醫(yī)診療的優(yōu)勢(shì)在中國(guó)古代，長(zhǎng)久以來都是通過中醫(yī)來治療疾病。到了近代，西方醫(yī)學(xué)的傳入對(duì)中醫(yī)造成了很大的沖擊?，F(xiàn)在，諸多人生病了，更樂意相信西醫(yī)，求助于西醫(yī)，而不相信中醫(yī)。究其因素，是由于首先，西醫(yī)這種生物科學(xué)，相對(duì)于中醫(yī)所講的無形的氣血津液，經(jīng)脈等更加容易為普通人所接受。尚有很重要的首先是，當(dāng)代人生活節(jié)奏普遍較快，諸多人沒有充裕的時(shí)間去接受中醫(yī)的，而西醫(yī)的輸液，吃藥等方式，更快捷，在不影響日常工作和生活的狀況下就能夠完畢基本的治療，因此更多人選擇了西醫(yī)。但是，中醫(yī)有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有些疾病，西醫(yī)檢查無法明確的診療。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)沒有異常，然而病人又確實(shí)有病痛需要解決，這就是人們常說的亞健康狀態(tài)。另外，對(duì)于某些慢性病，西醫(yī)治療會(huì)產(chǎn)生較大副作用，碰到這些病癥的時(shí)候，中醫(yī)就能夠發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)，運(yùn)用中醫(yī)的理論來為患者解除痛苦。中醫(yī)和西醫(yī)理論體系不同，但是目的均為治病救人。因此，中醫(yī)和西醫(yī)需要有機(jī)地結(jié)合在一起，取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相參考。中醫(yī)常見診療辦法中醫(yī)診療講求四診合參，辨證論治。所謂四診：望聞問切。望，即是望診。當(dāng)代中醫(yī)臨床中，首先見到一種病人，最直觀的診療方式就是望診。望診重要涉及望神色和望舌。五色主五病。黑色主腎病，白色主肺病，紅色主心病，黃色主肺病，青色主肝病。舌診是中醫(yī)望診中較為復(fù)雜的一種診療手段，和脈診同樣，是中醫(yī)的標(biāo)志性診療手段。望舍重要涉及望舌色、舌苔。舌體分為舌尖（主心肺），舌邊（主肝膽），舌根（主腎），結(jié)合部位，舌色，初步預(yù)計(jì)病變所在位置。例如舌尖紅大多是心火過旺，舌中舌苔厚膩多因脾胃失調(diào)。望舌苔重要觀察厚薄，苔色。厚苔多主實(shí)證，薄苔多主虛證。苔色大致有黃白黑三色。黃苔主熱，白苔主寒，黑苔多因傷津。舌診最重要的意義在于觀察病人的寒熱虛實(shí)，邪正盛衰。聞：涉及耳聽和鼻嗅。耳聽，要聽聲音、呼吸、咳嗽、心音等等，例如：聲音高亢屬實(shí)證，聲音低微屬虛證。嗅涉及嗅氣味，涉及口味、汗味、如病人口臭，多因胃火過旺；腋下騷臭者，多狐臭?。粏枺杭磫栐\，是中醫(yī)診療中非常重要的環(huán)節(jié)，通過望聞之后，需要進(jìn)一步具體詢問病人的病情、病史，系統(tǒng)理解病人從發(fā)病以來的狀況，以及過往治療的信息等，以此來制訂適合該病人的治療方案。中醫(yī)有十問歌，涵蓋了問診的基本要點(diǎn)。涉及問寒熱、汗液、頭身四肢、飲食、二便、經(jīng)帶（女性病人）。切：即切診。諸多人認(rèn)為切診就是切脈，這是不完整的。切診涉及脈診和觸診。中醫(yī)教材里面的脈診部分涵蓋了28種脈象，事實(shí)上臨床中真正用到的只有常見的幾個(gè)脈。完整的中醫(yī)脈診需要三部九侯，即遍診法。當(dāng)代中醫(yī)臨床慣用的是診寸口脈，寸口也分三部九侯，三部者：寸關(guān)尺，九侯者：浮中沉。寸口的三部九侯和遍診法的三部九侯名同意不同。脈診的重要作用是分辨病癥的病性，為中醫(yī)治療的遣方用藥提供指導(dǎo)。脈診時(shí)，醫(yī)者需平心靜氣，按寸關(guān)尺，取浮中沉九侯，注意分辨脈位，脈形，脈勢(shì)，如浮脈多主表證，沉脈則提示病位較深；數(shù)脈表達(dá)體內(nèi)有熱，遲脈多寒；虛脈多主久病體虛，實(shí)脈多見于新病初起。除了脈診，觸診也是中醫(yī)臨床中不可或缺的診察手段。醫(yī)生通過觸摸患者病變部位，理解局部的寒熱、軟硬、壓痛、水腫、以及體內(nèi)與否有腫塊。慣用觸診手法有觸、摸、按、叩。四診合參之后，還需要辨證論治。中醫(yī)辯證需分辨寒熱陰陽(yáng)表里虛實(shí)。根據(jù)望診，聞診，問診收集到的材料，結(jié)合脈診，舌診，以此來初步診療病人的病癥，制訂治法。首先辯表里。表證多因外邪初犯肺表，而致發(fā)熱惡寒，頭身疼痛。非表即里。排除表證后，其它病癥皆可歸屬于里證。里證病癥多是臟腑病癥，癥狀較為復(fù)雜，在此不一一贅述。寒癥：寒癥多因外感寒邪，而致畏寒肢冷，面色白，脈遲；與寒癥相反的是熱證，多因感受熱邪，或陰虛陽(yáng)亢，體現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)。實(shí)證多見于病邪初犯，人體正氣尚強(qiáng)，邪正相搏，發(fā)為實(shí)證。新病多實(shí)，久病多虛。虛證多由實(shí)證轉(zhuǎn)化而來。臨床上常見的慢性病，遷綿難愈，疾病隨著病人幾年甚至十年幾十年，人體正氣衰退，抵抗力下降，此時(shí)病情多屬虛證。陰陽(yáng)辯證是在前面六種辯證上的一種總結(jié)和升華。陰陽(yáng)是中國(guó)古代樸素的辯證法。歸納到中醫(yī)臨床辯證：表證，實(shí)證，熱證屬陽(yáng)，里證，虛證，寒癥屬陰。（附：輔助診療——單單依靠望聞問切，局限性以滿足當(dāng)代中醫(yī)發(fā)展的需要。隨著科技的發(fā)展，心電圖機(jī)，B超彩超，X光機(jī)，CT機(jī)，MRI等當(dāng)代輔助診療工具相繼誕生，這為臨床醫(yī)學(xué)的診療提供了極大便利。這些儀器，西醫(yī)能夠用，中醫(yī)也能夠用。在臨床上，除了常規(guī)檢查之外，合理、純熟運(yùn)用這些輔助檢查儀器，有助于臨床診療。）辯證之后，就進(jìn)入中醫(yī)診療核心環(huán)節(jié)，論治。無論何種診察手法，最后的目的都是指導(dǎo)臨床治療，為病人解除病痛。傳統(tǒng)中醫(yī)治法有八法，汗吐下和溫清消補(bǔ)。汗法多用于表證。外邪侵犯人體，發(fā)為表證，尚未傳里的，汗之。當(dāng)代臨床慣用于治療感冒咳嗽等表證。吐法多用于脾胃系病癥，因完骨不化，或誤入有毒食物，可用吐法。下法多用于腸胃不適，大便秘結(jié)，通過下法能夠治療該類疾病。和法多用于治療中醫(yī)的少陽(yáng)證，病在少陽(yáng)，不里不外，此半表半里之邪，當(dāng)用和法。溫法用于治療寒癥，多用于治療里寒癥。骨科臨床常見的病癥，如風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，多因寒邪內(nèi)蘊(yùn)，多用溫法。清法多用于治療里熱之邪，臨床上通過清熱解毒，瀉火等治療里熱病癥。消法多用于治療氣血痰瘀，慣用于治療氣血瘀滯、水濕內(nèi)停，痰飲不化等。臨床上應(yīng)用較多。氣血瘀滯型的疼痛科疾病，水濕內(nèi)停造成的腹水，痰飲不化造成的嘔吐等內(nèi)科疾病，皆可用到消法。補(bǔ)法顧名思義，用于治療虛證。久病，慢性病，病人體虛，少氣無力的，皆可用補(bǔ)法，補(bǔ)法慣用于治療各類虛證。通過辯證，以擬定是補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)陰，補(bǔ)氣補(bǔ)血。常見病診療思路現(xiàn)在臨床常見病諸多，但是歸納到中醫(yī)體系，仍屬五臟所主。因此，我將其以五臟為體系分述之。肺系疾?。悍蜗导膊≈匾姹砝铩７蜗当碜C多因外感邪氣，外邪最容易侵犯的就是皮毛，而中醫(yī)所講的皮毛正是肺在表。外邪侵犯肺臟，發(fā)為表癥，重要體現(xiàn)為感冒，發(fā)熱，咳嗽，流涕等。西醫(yī)的上呼吸道感染，急慢性支氣管炎可參考論治。臨床慣用辛涼心溫解表中藥，慣用方劑有銀翹散，荊防敗毒散等。肺系里證多由表證轉(zhuǎn)化而來，如咳嗽遷綿不愈，久則傳粒。如哮喘，肺癆等，皆由此轉(zhuǎn)化而來。肺病傳里，多傷肺陰。臨床上常采用滋陰潤(rùn)肺類藥品，如沙參，天冬，麥冬等。心系疾病：心系疾病當(dāng)代臨床上也是多發(fā)病種。心系疾病重要辨虛實(shí)。實(shí)證多因痰飲阻滯于心，如心悸、胸痹、癲癇，虛證多因氣血虧虛而致，如不寐、癡呆。西醫(yī)上的冠心病、心律失常、失眠等可參考論治。心系疾病實(shí)證當(dāng)辨明痰飲病邪，以此擬定是祛痰、化飲，還是清熱、瀉火。虛證則需辨明氣血陰陽(yáng)，以此擬定補(bǔ)氣血陰陽(yáng)的用藥。現(xiàn)在臨床治療心系疾病慣用藥品有復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、辛伐他汀、速效救心丸等，中藥上采用清熱瀉火、活血化瘀，或者養(yǎng)心安神類中藥。脾胃系疾?。浩⑽冈谥形麽t(yī)體系中都是人體消化器官的核心。中醫(yī)所講的脾胃不僅涉及脾臟，胃臟，還涉及食管、大小腸等整個(gè)消化系統(tǒng)。引發(fā)脾胃系病癥的病因諸多。脾臟喜燥惡濕，外感濕邪，最易傷脾。胃氣主沉降，胃氣上升則造成嘔吐、呃逆、噯氣等。另外，飲食不潔、情志不暢皆可造成消化系統(tǒng)失調(diào)。治療脾胃系疾病除了辨明虛實(shí)寒熱，還應(yīng)辨明病邪性質(zhì)（寒濕、飲食、情志），綜合信息，才干恰當(dāng)施治。若為寒濕當(dāng)溫胃除濕；飲食不化則消食導(dǎo)滯；情志不暢則調(diào)理情志。慣用西藥有嗎丁啉、氟哌酸、奧美拉唑、硫糖鋁等，中藥慣用保和丸、香砂六君子丸等。肝膽疾?。焊闻K在中醫(yī)上叫做將軍之官，喜條達(dá)，惡抑郁。中醫(yī)辯證有肝氣，肝火，肝陽(yáng)，肝風(fēng)等。肝氣郁結(jié)，則常見脅痛；肝火旺，多見口苦，口干。肝陽(yáng)上亢，則發(fā)為眩暈，頭痛。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則發(fā)為中風(fēng)。肝系疾病多為實(shí)證，治療上常采用瀉法、消法、和法等。中藥多采用疏肝解郁、清熱瀉火類中藥。慣用藥品有龍膽瀉肝丸、逍遙散、柴胡疏肝散等。腎系疾?。褐嗅t(yī)講的腎系涉及的人體的泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)。腎為先天之本，腎氣盛衰關(guān)系著人體的泌尿，生殖能力。西醫(yī)上常見的水腫、前列腺炎、不孕不育、陽(yáng)痿早泄等疾病，均屬中醫(yī)腎病范疇。腎病多虛。腎系疾病多由腎陰腎陽(yáng)虧虛而致。因此，治療腎系疾病多用補(bǔ)法，在擬定陰虛或者陽(yáng)虛的前提下，擬定補(bǔ)陰還是補(bǔ)陽(yáng)。腎陰虛多見五心煩熱，盜汗等；腎陽(yáng)虛多見面色恍白、怕冷、乏力等。補(bǔ)腎慣用藥品有左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。骨科常見病的診療思路頸椎病頸椎病是當(dāng)代常見病、多發(fā)病。該病多因當(dāng)代人伏案電腦辦公較多，許多患者主訴皆表達(dá)，每天上班坐在電腦前一坐就是一天，除了吃飯基本不活動(dòng)頸椎?；丶液笙矚g半躺在床上，頸椎長(zhǎng)久處在失穩(wěn)狀態(tài)，造成頸椎病的發(fā)病。頸椎病重要分為頸型（俗稱落枕）、椎動(dòng)脈型（伴頭暈）、神經(jīng)根型（伴上肢麻木）、脊髓型（走路踩棉花感，腰部束帶感）、混合型。診察時(shí)問明病人發(fā)病狀況及現(xiàn)在癥狀，注意神經(jīng)系統(tǒng)檢查：霍夫曼征，垂直壓頂實(shí)驗(yàn)，臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)等?；颊邤zX光片多有頸椎生理曲度的變化。頸椎病的治療重要思想是通過藥品、理療、手術(shù)等手段，盡量恢復(fù)或者改善頸椎生理曲度。其生理曲度恢復(fù)正常，則不再刺激椎動(dòng)脈、脊髓、神經(jīng)等，頸椎癥狀則會(huì)改善或消失。臨床上慣用解頸除項(xiàng)強(qiáng)的藥品。如：天麻、葛根、木瓜等等。配合針灸百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門，后溪，并輔以中醫(yī)推拿，松解粘連肌肉，減輕疼痛；同時(shí)使用前因治療，改善頸椎生理曲度。腰椎病腰椎病最常見的有腰肌勞損、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄。腰肌勞損多因久坐，過分勞累或急性外傷引發(fā)?；颊哐砍Ｓ忻黠@壓痛點(diǎn)。治療方面首先消除病因，變化坐姿，避免過分勞累。理療采用中藥熱敷（選用伸筋草、五加皮、透骨草、威靈仙等），輔以中醫(yī)推拿，緩和腰部軟組織肌肉緊張。疼痛較重患者可采用封閉療法。普通用5%普魯卡因，局部肌注即可。普通狀況下腰肌勞損患者不采用手術(shù)治療。腰椎間盤突出癥多見于青壯年，多因久坐，外傷等造成椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)，造成腰部疼痛，因髓核突出部位不同，該病常分為中央型，旁中央型，旁側(cè)型，外側(cè)型。病人咳嗽時(shí)疼痛?？杉又兀０橛邢轮派渫?。神經(jīng)系統(tǒng)檢查常有直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，受壓迫神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退。普通根據(jù)臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，輔以X線、CT、MRI檢查可確診。治療方面首先建議患者臥床休息，采用活血化瘀類（桃仁、紅花、丹參等）中藥。理療采用牽引療法，配合中醫(yī)推拿，增進(jìn)突出的椎間盤回?cái)n，減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)成緩和病情，解除病痛的目的。除此之外，還可采用骶管注射治療（利多卡因+地米），對(duì)于病情較重的患者，可采用手術(shù)療法。腰椎管狹窄患者標(biāo)志性體征是間歇性跛行。患者常感覺走一段路之后，腰部疼痛加重，并伴有下肢放射痛。坐下、騎車、臥床時(shí)癥狀緩和。其病因多因腰椎椎體增生或椎體滑脫造成椎間孔變小，神經(jīng)受壓而發(fā)病。該病患者治療上可采用牽引治療，輔以活血化瘀類中藥。但是較為嚴(yán)重的腰椎管狹窄往往需要手術(shù)治療。通過手術(shù)辦法，擴(kuò)張椎間孔，使受壓的神經(jīng)根不再受壓。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科臨床常見病之一，好發(fā)于中老年人。多因骨骼逐步老化，有的因受外力而發(fā)病，攝X光片常見膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板的損傷。病情較為復(fù)雜。臨床上患者多見膝關(guān)節(jié)疼痛，伴活動(dòng)受限。晚期患者可見膝關(guān)節(jié)完全融合，關(guān)節(jié)間隙消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度消失，最后形成關(guān)節(jié)畸形。早期患者藥品治療有效，普通采用雙氯芬酸鈉、硫酸氨基葡萄糖、曲馬多等，可注射玻璃酸鈉，1周1次，減緩膝關(guān)節(jié)破壞。中晚期患者可采用手術(shù)治療。涉及關(guān)節(jié)清理術(shù)（清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，去除撕裂半月板等），關(guān)節(jié)截骨術(shù)（重建膝關(guān)節(jié)應(yīng)力構(gòu)造），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（合用于膝關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)融合的患者）。股骨頭缺血性壞死造成股骨頭缺血性壞死的病因大致分為創(chuàng)傷性（外傷）和非創(chuàng)傷性（抽煙、酗酒、濫用激素等）。但是無論何種病因，都是由于破壞股骨頭血運(yùn)而造成發(fā)病。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“骨蝕”當(dāng)屬于此范疇。股骨頭壞死治療重要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療重要通過中西藥品、理療等等。藥品方面采用活血化瘀類的藥品，如：桃仁，紅花等，以此來改善局部血液循環(huán)。理療可采用烤電、中頻脈沖電，中藥熏洗，中醫(yī)推拿等治療辦法。其目的均是以通過物理外力改善股骨頭血運(yùn)，從而達(dá)成治療疾病的目的。手術(shù)治療涉及姑息性手術(shù)和非姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)重要是通過截骨，鉆孔，植骨等手段，重建股骨頭血運(yùn)，以此來減緩股骨頭缺血癥狀，從而達(dá)成遏制疾病進(jìn)一步發(fā)展的目的。非姑息性手術(shù)則是通過全髖關(guān)節(jié)置換，徹底將壞死的股骨頭剝離人體組織，代以人工關(guān)節(jié)，以此來改善病人的病情。此手術(shù)合用于股骨頭缺血性壞死晚期的患者。骨髓炎骨髓炎是由于感染引發(fā)的，以損傷人體骨骼為重要癥狀的疾病，多見于四肢骨?；颊叱Ｓ懈邿?，體溫可達(dá)40度左右。該病對(duì)人體危害較大，晚期造成骨壞死之后，往往需要截肢，給病人造成終身痛苦。診療該病需要血液檢查和放射檢查綜合參考。血液檢查常見血沉加緊，CRP升高，放射檢查常見骨質(zhì)增生硬化，個(gè)別地方會(huì)出現(xiàn)空洞。骨髓炎需盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。一