骨性類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者正頜手術(shù)前后下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的變化

骨性類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者正頜手術(shù)前后下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的變化

作為口腔系統(tǒng)功能的重要組成部分，下下頜運(yùn)動(dòng)參與了包括咀嚼、語(yǔ)言和吞咽等重要的生理活動(dòng)。下頜運(yùn)動(dòng)通常用于評(píng)估正下頜手術(shù)前后患者的咀嚼功能和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。影響個(gè)體下頜運(yùn)動(dòng)功能的因素很多，牙頜面畸形也被認(rèn)為是一個(gè)重要的原因，但其機(jī)制尚不甚明了。本文主要針對(duì)骨性III類(lèi)錯(cuò)牙合畸形需進(jìn)行正畸正頜聯(lián)合治療的患者，應(yīng)用下頜運(yùn)動(dòng)軌跡儀評(píng)價(jià)患者在正頜手術(shù)前后下頜運(yùn)動(dòng)功能的改變。1材料和方法1.1骨性iii類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者選取2003年6月至9月在上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科住院手術(shù)的骨性III類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者15例，男8例，女7例，平均年齡20.07歲（19～24歲）。1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生20名，男10例，女10例，平均年齡20.94歲（20～21歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：面部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形。開(kāi)口度、開(kāi)口型正常，下頜關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、彈響。牙列完整，排列整齊，上下第一磨牙中性關(guān)系，牙合平面不偏斜，覆牙合覆蓋基本正常。近1年內(nèi)無(wú)拔牙史及牙體病治療史，無(wú)牙周炎及口腔黏膜病，無(wú)正畸治療史。無(wú)面部肌病、神經(jīng)病及藥物治療史。1.3儀器采用與計(jì)算機(jī)連接的ARCUSDigma(KAVO,Germany)下頜運(yùn)動(dòng)軌跡儀。1.4病例組和術(shù)后時(shí)間檢測(cè)時(shí)間為下午2:00～5:00，室內(nèi)溫度控制在22℃～26℃。被測(cè)者端坐，頭頸部放松，兩眼平視前方，牙合平面與地面平行。使用專(zhuān)用的面弓和牙合叉，眶耳平面與地面平行，確定被測(cè)者顱底與牙合平面關(guān)系。接收器固定于面弓相應(yīng)位置，以玻璃離子黏固信號(hào)發(fā)射器于雙側(cè)下頜第一前磨牙間，標(biāo)志點(diǎn)與面中線(xiàn)對(duì)齊。囑被測(cè)者放松，行正中開(kāi)口和前伸運(yùn)動(dòng)，測(cè)試軟件將計(jì)算模擬定位雙側(cè)髁突位置。然后開(kāi)始記錄數(shù)據(jù)，包括正中最大開(kāi)口，正中咬合后前伸、左側(cè)及右側(cè)側(cè)方最大運(yùn)動(dòng)各3次。其中病例組于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月分別檢測(cè)1次。各運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)上由檢測(cè)者應(yīng)用測(cè)試軟件直接測(cè)量完成，所有檢測(cè)均由同一醫(yī)師實(shí)施。1.5側(cè)方邊緣運(yùn)動(dòng)(1)開(kāi)口邊緣運(yùn)動(dòng)：由正中咬合出發(fā)，垂直向下正中最大開(kāi)口時(shí)下切牙運(yùn)動(dòng)的垂直距離（圖1);(2)前伸邊緣運(yùn)動(dòng)：由正中咬合出發(fā)，下頜水平往前正中最大前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)下切牙運(yùn)動(dòng)的水平距離（圖2);(3)側(cè)方邊緣運(yùn)動(dòng)：由正中咬合出發(fā)，依次向左右兩側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)下切牙距中線(xiàn)的最大水平距離，以上單位均為(mm);(4)髁突運(yùn)動(dòng)最大差數(shù)(maximumremainderobilateralcondylarmovements,MRC)：在下頜正中對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)，即正中開(kāi)口和前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，測(cè)試軟件以靜息時(shí)計(jì)算的髁突位置為基準(zhǔn)，記錄整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)軌跡在X軸（前后向）、Y軸（垂直向）方向距離基準(zhǔn)位置的距離。測(cè)量雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)距離的最大差值，定義為髁突運(yùn)動(dòng)最大差數(shù)。判斷被測(cè)者雙側(cè)髁突在下頜對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的對(duì)稱(chēng)性，數(shù)值越大，其運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性越差。1.6下頜成形術(shù)及內(nèi)固定術(shù)9例患者接受上頜骨LeFortI型截骨和下頜矢狀劈開(kāi)術(shù)，4例患者在雙頜手術(shù)同時(shí)進(jìn)行了頦成形術(shù),另有2例患者只進(jìn)行了雙側(cè)下頜骨矢狀劈開(kāi)術(shù)，所以患者均采用了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后視咬合情況給予3M公司正畸用7.9mm橡皮圈進(jìn)行彈性牽引以調(diào)整咬合，檢測(cè)時(shí)去除，15例患者均繼續(xù)術(shù)后正畸治療。1.7統(tǒng)計(jì)處理法采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用團(tuán)體t檢驗(yàn)對(duì)病例組與對(duì)照組進(jìn)行比較，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)病例組手術(shù)前后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2結(jié)果2.1兩組開(kāi)口度比較病例組術(shù)前最大開(kāi)口平均值為52.36mm，大于對(duì)照組水平但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）；術(shù)后3個(gè)月開(kāi)口度減小18.21%，與術(shù)前水平和對(duì)照組相比，差異非常顯著(P<0.01)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)開(kāi)口度明顯改善，已恢復(fù)到術(shù)前水平的90.15%。2.2前伸邊界運(yùn)動(dòng)病例組前伸距離顯著小于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月時(shí)前伸距離有所增加，術(shù)后6個(gè)月時(shí)比術(shù)前增加20.44%，接近對(duì)照組水平。2.3左室運(yùn)動(dòng)恢復(fù)到術(shù)前水平病例組側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離小于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)左側(cè)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)到術(shù)前水平的96.49%，右側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)增加了3.63%；到6個(gè)月時(shí)左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離均明顯超過(guò)了術(shù)前水平，并且大于對(duì)照組。2.4.1突運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)病例組開(kāi)口運(yùn)動(dòng)的MRC指數(shù)均大于對(duì)照組（P<0.05）（表2），提示髁突運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)性較對(duì)照組差；術(shù)后3個(gè)月時(shí)此數(shù)值增加與對(duì)照組的差異非常顯著（P<0.01），到術(shù)后6個(gè)月時(shí)明顯下降，僅略大于對(duì)照組水平，表明此時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)性有所恢復(fù)。2.4.2比術(shù)前的變化病例組術(shù)前MRC數(shù)值均大于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)X軸數(shù)值比術(shù)前減小28.05%,6個(gè)月時(shí)變化不明顯；Y軸方向術(shù)后3個(gè)月時(shí)有所增加，6個(gè)月時(shí)明顯下降，比術(shù)前減小31.54%，與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明髁突運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)性已有改善。3討論3.1下頜運(yùn)動(dòng)軌跡儀電磁轉(zhuǎn)換技術(shù)已廣泛用于下頜運(yùn)動(dòng)軌跡的數(shù)據(jù)采集。本研究選用的ARCUSDigma下頜運(yùn)動(dòng)軌跡儀即是通過(guò)位于下切牙的信號(hào)發(fā)射器，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)引起的磁場(chǎng)變化被固定于面弓的接受器所接收，通過(guò)軟件換算可以在計(jì)算機(jī)上直觀地顯示測(cè)量下頜骨的各種運(yùn)動(dòng)軌跡和運(yùn)動(dòng)距離，并可模擬髁突的運(yùn)動(dòng)軌跡和范圍。3.2骨性iii類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者手術(shù)前開(kāi)口度的影響因素以往研究發(fā)現(xiàn)，牙頜面畸形患者下頜運(yùn)動(dòng)功能與正常牙合者存在差異,其運(yùn)動(dòng)范圍要小于正常牙合者，關(guān)于產(chǎn)生原因和機(jī)制各家意見(jiàn)不統(tǒng)一，綜合起來(lái)可能與頜骨位置異常、咀嚼肌功能異常、牙合關(guān)系不協(xié)調(diào)、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、術(shù)前正畸治療等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，骨性III類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者手術(shù)前開(kāi)口度略大于對(duì)照組，而前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離均小于對(duì)照組。主要因?yàn)榇祟?lèi)患者下頜體長(zhǎng)度大于正常，導(dǎo)致開(kāi)口運(yùn)動(dòng)時(shí)下切牙運(yùn)動(dòng)的旋轉(zhuǎn)半徑較大，故開(kāi)口度較大。下頜前伸障礙與切道斜度等牙合因素直接相關(guān)，患者前牙反牙合無(wú)接觸，下頜骨處于前伸位，缺乏切牙誘導(dǎo)。上下頜骨大小不協(xié)調(diào)導(dǎo)致牙的代償性?xún)A斜，致使牙尖斜度改變，單側(cè)或雙側(cè)后牙反牙合，側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)則易產(chǎn)生牙合干擾，使運(yùn)動(dòng)受限。同時(shí)根據(jù)Throckmorton等提及的生物力學(xué)原理，過(guò)長(zhǎng)的下頜骨導(dǎo)致了過(guò)長(zhǎng)的阻力臂，減小了咀嚼肌的工作效能，加之此類(lèi)患者咀嚼肌本身可能存在功能紊亂。這些因素的協(xié)同作用，可能使患者在前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)功能受限。3.3術(shù)后骨肌功能恢復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)雖然最大開(kāi)口度下降，但是前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離比術(shù)前略有增加，說(shuō)明已有部分功能恢復(fù)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，下頜各運(yùn)動(dòng)水平均比3個(gè)月時(shí)有明顯改善，說(shuō)明此時(shí)患者下頜運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，部分指標(biāo)接近正常。正頜正畸聯(lián)合治療矯正了患者的咬合關(guān)系，頜骨位置恢復(fù)正常，有利于下頜運(yùn)動(dòng)和咀嚼肌發(fā)揮生理功能。術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者下頜運(yùn)動(dòng)功能尚未完全恢復(fù)，患者尚未適應(yīng)新的咬合關(guān)系，個(gè)別牙合干擾和早接觸的產(chǎn)生，正頜手術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響，以及部分患者可能存在骨肌功能紊亂，均可導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)功能下降，而開(kāi)口度的減小主要是手術(shù)縮短了開(kāi)口時(shí)的選擇半徑所致。到6個(gè)月時(shí)，隨著骨肌功能的改建適應(yīng)，術(shù)后正畸精調(diào)咬合，下頜運(yùn)動(dòng)范圍已基本接近正常。本文患者下頜運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況早于以往一些報(bào)道，因?yàn)橐酝芯繉?duì)象多采用了術(shù)后頜間結(jié)扎固定的方法，不利于骨肌功能的恢復(fù)，甚至有下頜運(yùn)動(dòng)功能下降和咀嚼肌退行性改變的報(bào)道。而本研究所有患者均采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)，術(shù)后鼓勵(lì)患者多進(jìn)行功能鍛煉，結(jié)果多數(shù)患者下頜運(yùn)動(dòng)功能在6個(gè)月內(nèi)得到改善，說(shuō)明堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉能給予骨肌系統(tǒng)一定功能刺激，有助于患者下頜運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。3.4病例組術(shù)前吻合關(guān)系的不同，有利于突運(yùn)動(dòng)的地位MRC指數(shù)反映了下頜骨對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)時(shí)雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性，文獻(xiàn)少見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。本文采集正中開(kāi)口及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的數(shù)據(jù)，此時(shí)髁突主要是轉(zhuǎn)動(dòng)和向前下滑動(dòng)，所以我們選擇在X軸（前后向）和Y軸（垂直向）方向分析雙側(cè)髁突軌跡的差異。結(jié)果提示，髁突運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)性主要與牙合因素有關(guān)。病例組術(shù)前咬合關(guān)系較差，而術(shù)后獲得了良好的牙合關(guān)系和正常的頜骨相對(duì)位置，提供了一個(gè)準(zhǔn)確的正中牙合關(guān)系。3個(gè)月時(shí)，MRC指數(shù)有所下降，可能由于患者尚未完全適應(yīng)矯正后的咬合關(guān)系，個(gè)別牙的尖窩關(guān)系不甚協(xié)調(diào)，加之骨肌系統(tǒng)功能仍未恢復(fù)，反而加重了髁突運(yùn)動(dòng)的不對(duì)稱(chēng)性；而切道誘導(dǎo)前伸運(yùn)動(dòng)的建立，增加了下頜運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和對(duì)稱(chēng)性。到6個(gè)月時(shí)，患者已接受了穩(wěn)定的牙合記憶，術(shù)后正畸對(duì)咬合關(guān)系的調(diào)整，均有利于髁突運(yùn)動(dòng)對(duì)