消化道出血的護(hù)理學(xué)

九月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上消化道出血的護(hù)理時間：.09.00地點(diǎn)：護(hù)士站主講人：孫麗麗上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，涉及食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范疇。病因上消化道大量出血的病因諸多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。1.上胃腸道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）多個肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其它凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其它血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其它顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)。臨床體現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特性性體現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門下列者可僅體現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門下列的病變可因血液反流入胃，引發(fā)嘔血。2.失血性周邊循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中檔可引發(fā)貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，忽然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，體現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若解決不當(dāng)，可造成死亡。3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后都有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，普通需要經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度下列，持續(xù)數(shù)日至一周不等。檢查1.化驗(yàn)檢查急性消化道出血時，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)涉及血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血實(shí)驗(yàn)肝功效及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查辦法（1）內(nèi)鏡檢查胃鏡直接觀察，即能擬定，并可根據(jù)病灶狀況作對應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有下列幾點(diǎn)：①胃鏡檢查的最佳時機(jī)在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行。②處在失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。③事先普通不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，預(yù)計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。（2）選擇性動脈造影在某些特殊狀況下，如患者處在上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。（3）X線鋇劑造影由于某些腸道的解剖部位不能被普通的內(nèi)鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動性出血后不適宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引發(fā)再出血或加重出血。普通主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（4）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其辦法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)成0.1ml/分鐘，核素便能夠顯示出血部位。治療1.普通治療2.補(bǔ)充血容量3.止血方法（1）藥品治療①近年來對消化性潰瘍療效最佳的藥品是質(zhì)子泵克制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時予以H2受體拮抗劑或奧美拉唑方便使藥品得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是慣用藥品，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不適宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反映，但價格較貴。（2）三腔氣囊管壓迫止血合用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥品止血效果不佳，可考慮使用。該辦法即時止血效果明顯，但必須嚴(yán)格恪守技術(shù)操作規(guī)程以確保止血效果，并避免窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。（3）內(nèi)鏡直視下止血對于門脈高壓出血者，可采用①急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。普通多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引發(fā)潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采用①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；②采用APC電凝止血；③血管夾（鈦夾）止血。（4）血管介入技術(shù)對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。（5）手術(shù)治療經(jīng)上述解決后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可減少死亡率，特別是老年人不適宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù)。護(hù)理護(hù)理診療1體液局限性：與上消化道大量出血、液體攝入局限性等有關(guān)。2恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。3體溫過高：與失血性周邊循環(huán)衰竭引發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞功效障礙，伴有貧血有關(guān)；與機(jī)體抵抗力下降合并感染有關(guān)。4活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。5營養(yǎng)失調(diào)：（低于機(jī)體需要量）與上消化道大出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入局限性有關(guān)。6腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動加緊有關(guān)。護(hù)理方法？？？？？絕對臥床休息，取平臥位，嘔血時頭偏向一側(cè)。2協(xié)助病人去除污染衣物。3立刻采血，做交叉配血。4建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑給藥，一路予以5%葡萄糖500ml加思他寧3mg，初次以120滴/分的速度快速輸入5分鐘，后來改為41.6毫升/小時持續(xù)24小時靜脈輸入。另一路予以輸血、補(bǔ)液、予以其它慣用藥品。5肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引發(fā)的急性大出血藥品治療無效者，予以三腔管壓迫止血，并做好對應(yīng)的護(hù)理：即保持三腔管暢通，有效牽引；定時監(jiān)測氣囊的壓力；三腔管使用24小時應(yīng)放氣，5分鐘后再注氣加壓，以免壓迫時間過長引發(fā)胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血與否停止；三腔管放置48至72小時后，先將氣囊放氣，觀察12小時，如無出血，予以石蠟油30ml口服，10分鐘后拔管。6在輸血輸液糾正體液局限性時應(yīng)避免因輸血、輸液過多、過快引發(fā)急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引發(fā)肝性腦病。⑦親密觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周邊靜脈的充盈度，嘔血和黑便的顏色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時行心電監(jiān)護(hù)，測定中心靜脈壓。7通過溝通理解病人及其家眷產(chǎn)生恐懼、憂慮的因素，加強(qiáng)對患者及家眷的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家眷情緒穩(wěn)定下來，在坦然、安靜的心緒中接受治療。8親密觀察患者的體溫變化，體溫超出37.5℃測四次溫，體溫平穩(wěn)3后來改為二次溫。9體溫超出38.5℃應(yīng)立刻報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥品降溫。10及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，11注意觀察降溫效果，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。12遵醫(yī)囑予以靜脈輸血、輸液，觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)狀況。13小量出血者應(yīng)激勵病人進(jìn)食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進(jìn)食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強(qiáng)的食物，并指導(dǎo)進(jìn)食者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。急性大出血、頻繁嘔吐不能進(jìn)食者予以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時予以靜脈高營養(yǎng)。14：注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、形狀、量及排便的次數(shù)，做好統(tǒng)計。15及時去除糞便，保持肛門周邊皮膚清潔、干燥，避免皮膚感染。根據(jù)醫(yī)囑對的留取糞便標(biāo)本及時送檢。健康教育1）普通知識指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)和樂觀精神，對的看待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，謹(jǐn)慎服用某些藥品?？傊?，上消化道出血，起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能對的診療，進(jìn)行有效的止血治療