子宮肌瘤的中醫(yī)診療規(guī)范

子宮肌瘤的中醫(yī)診療規(guī)范概述子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成，常見于30~50歲婦女。據(jù)統(tǒng)計(jì)，最少有20%的育齡期婦女有子宮肌瘤，因肌瘤多無或極少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于真實(shí)發(fā)病率。本病以月通過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、白帶增多或陰道不規(guī)則流血為重要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)癥瘕、月通過多、崩漏、帶下病的范疇。中醫(yī)辨證原則中醫(yī)辨證分型1．氣滯血瘀型：輕者月經(jīng)正常，重者經(jīng)行血崩或漏下不止，乳房脹痛，小腹作脹或隱痛，有肛門部下墜感，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀紫斑點(diǎn)，脈濡細(xì)、沉弦或細(xì)澀。2.陰虛火旺型：月經(jīng)先期，經(jīng)行血崩，或漏下不止，胸中灼熱，或下腹內(nèi)覺熱，乳頭癢，或刺痛，或乳房脹痛牽及腋窩，經(jīng)后赤白帶下，或黃白相雜，舌質(zhì)紅，苔少津，或薄黃，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。3.肝郁脾虛型：月經(jīng)正?；蚪?jīng)行后期，量多如崩，小腹有下墜感、大便德薄，經(jīng)后帶下多清稀，舌質(zhì)淡白或苔薄白，脈濡細(xì)或細(xì)弦。中醫(yī)診療表述1.氣滯血瘀證主癥：輕者月經(jīng)正常，重者經(jīng)行血崩或漏下不止。次癥：(1)乳房脹痛；(2)小腹作脹或隱痛，有肛門部下墜感；(3)舌質(zhì)暗紅，邊有瘀紫斑點(diǎn)；(4)脈濡細(xì)、沉弦或細(xì)澀。辨證規(guī)定：以上主癥必備，兼具其它3項(xiàng)次癥。2.陰虛火旺證主癥：月經(jīng)先期，經(jīng)行血崩，或漏下不止。次癥：（1）胸中灼熱，或下腹內(nèi)覺熱；(2)乳頭癢，或刺痛，或乳房脹痛牽及腋窩；(3)經(jīng)后赤白帶下，或黃白相雜；(4)舌質(zhì)紅，苔少津，或薄黃；(5)脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。辨證規(guī)定：以上主癥必備，兼具其它3項(xiàng)次癥。3.肝郁脾虛證主癥：月經(jīng)正?；蚪?jīng)行后期，量多如崩。次癥:(1)小腹有下墜感、大便德?。?2)經(jīng)后帶下多清?。?3)舌質(zhì)淡白或苔薄白；(4)脈濡細(xì)或細(xì)弦。辨證規(guī)定：以上主癥必備，兼具其它3項(xiàng)次癥。中醫(yī)鑒別診療與妊娠鑒別：妊娠時(shí)有停經(jīng)史，早孕反映，子宮增大與停經(jīng)月份相符，質(zhì)軟囊性感；與盆腔腫塊不同，借助婦科檢查、妊娠實(shí)驗(yàn)、B超檢查等可明確診療。與癃閉鑒別：癃閉是指尿液在膀胱內(nèi)積聚，不得溺出的疾病。雖有小腹膨隆、脹、滿、痛等癥狀，但導(dǎo)尿后諸證便可消失。B超檢查兩者顯示不同的聲像圖，可資鑒別。西醫(yī)診療臨床診療1.癥狀：多無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，癥狀與肌瘤部位、有無變性有關(guān)，而與肌瘤大小、書目關(guān)系不大。常見癥狀有：（1）月經(jīng)變化：為最常見的癥狀，體現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。（2）腹部包塊：腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。（3）白帶增多：白帶增多，有時(shí)產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。（4）疼痛：普通患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變時(shí)，腹痛激烈且伴發(fā)熱；子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引發(fā)腹痛。（5）壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長(zhǎng)，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引發(fā)尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長(zhǎng)，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時(shí)，可引發(fā)輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引發(fā)下肢水腫。（6）不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，造成不孕。繼發(fā)性貧血：若患者長(zhǎng)久月通過多可造成繼生貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。其它：常見下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重等。（二）西醫(yī)分型1.肌壁間肌瘤肌瘤位于肌壁內(nèi)，周邊均為肌層所包圍，初發(fā)病時(shí)多為這類肌瘤，故最常見，約占60～70％。2、漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長(zhǎng)，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。3、粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10％-15%。此瘤可使子宮腔逐步增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)4、子宮頸肌瘤較少見，肌瘤在子宮頸部位生長(zhǎng)，因生長(zhǎng)部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時(shí)發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。西醫(yī)診療格式：子宮肌瘤粘膜下西醫(yī)鑒別診療1、妊娠子宮子宮肌瘤并發(fā)囊性變時(shí)，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應(yīng)首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測(cè)定不難確診，必要時(shí)應(yīng)刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時(shí)，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。2、卵巢腫瘤實(shí)性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當(dāng)卵巢腫瘤與子宮有粘連時(shí)鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時(shí)需在剖腹探查時(shí)方能最后確診。3、子宮肌腺瘤臨床上也體現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為重要癥狀，也常碰到痛經(jīng)不明顯者而診療為子宮肌瘤。檢查時(shí)子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特性。4、其它卵巢內(nèi)膜異位囊腫，盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征以及B型超聲檢查鑒別。治療治療應(yīng)根據(jù)患者年紀(jì)、生育規(guī)定、癥狀以及肌瘤的部位、大小、數(shù)目等全方面考慮。普通解決重視調(diào)節(jié)情緒，避免大怒大悲、多思多慮，應(yīng)盡量做到知足常樂，性格開朗、豁達(dá)，避免過分勞累，這樣五臟調(diào)和，氣行疏暢，氣行則血和，氣血和則百病不生。另外，患者應(yīng)重視節(jié)制房事，以防損傷腎氣，加重病情。更應(yīng)重視房事衛(wèi)生、保持外陰清潔，以避免外邪內(nèi)侵，入里化熱，凝滯氣血，加重病情。中醫(yī)治療中醫(yī)內(nèi)治法中藥辨證治療=1\*GB3①氣滯血瘀證治法：活血化瘀，消癥散結(jié)方藥：桂枝茯苓丸加減桂枝15g茯苓10g丹皮15g桃仁9g赤芍20g當(dāng)歸15g使用方法:中藥日一劑，水煎，早晚分服=2\*GB3②陰虛火旺證治法：養(yǎng)陰清熱，調(diào)經(jīng)散結(jié)方藥:保陰煎加減生地15g熟地15g白芍10g山藥15g川斷20g黃柏15g麥冬15g赤芍10g炙甘草10g使用方法:中藥日一劑，水煎，早晚分服=3\*GB3③肝郁脾虛型證治法：疏肝解郁，扶正消癥方藥：柴胡舒肝散加減陳皮15g柴胡15g川芎9g香附12g枳實(shí)9g白芍10g赤芍10g甘草10g使用方法:中藥日一劑，水煎，早晚分服中成藥辨證使用=1\*GB3①氣滯血瘀證：桂枝茯苓丸6粒，口服，一日3次；宮瘤清膠囊3粒，口服，一日3次，均以3個(gè)月經(jīng)周期為一療程。=2\*GB3②陰虛火旺證：月通過多或淋漓下血不止者，可口服云南白藥以化瘀止血，血止后口服知柏地黃丸調(diào)理，8粒，一日3次。=3\*GB3③肝郁脾虛型證：香砂六君子丸6g，口服，一日3次，同時(shí)服用逍遙丸15丸，口服，一日2次。2.中醫(yī)外治法（1）灌腸法灌腸治療濕熱型包塊，用柴胡20g、蒲公英15g、敗醬草20g、白芍15g。血瘀痰阻型包塊加莪術(shù)10g、制乳香6g、制沒藥6g；寒凝氣滯型去蒲公英敗醬草，加官桂10g，烏藥6g。中藥農(nóng)煎100ml，保存灌腸，每日1次，持續(xù)15次為一療程。（2）針刺療法取關(guān)元、水道、足三里、三陰交為主，留針10-20分鐘，不直刺包塊部位，不在經(jīng)期進(jìn)行。西醫(yī)治療隨訪觀察：無癥狀肌瘤，普通不需治療，特別是近絕經(jīng)期的婦女。絕經(jīng)后肌瘤多可萎縮或逐步消失，每3-6個(gè)月隨訪一次促性腺激素釋放激素類似物：普通應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，每月皮下注射1次，慣用藥品有亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，應(yīng)用于縮小肌瘤以利于妊娠，或術(shù)前控制癥狀，或術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，或?qū)^經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)。其它藥品：米非司酮，日量12.5mg口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。手術(shù)治療:手術(shù)適應(yīng)癥：月通過多造成繼發(fā)貧血，藥品治療無效；嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭轉(zhuǎn)引發(fā)的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能擬定是不孕或重復(fù)流產(chǎn)的唯一因素者；肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑惡變者。手術(shù)方式：肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)。輔助檢查(1)血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)。(2)心、肝、腎功效檢查。(3)婦科B超或CT檢測(cè)(4)血漿中NK細(xì)胞活性(5)血漿FSH、LH、E2、P、T。療效鑒定原則痊愈：肌瘤消失，臨床癥狀消失；有效：臨床癥狀減輕或消失，肌瘤縮小1/2以上；顯效：癥狀減輕或消失，肌瘤縮小1／3者，或停藥后來肌瘤穩(wěn)定，癥狀消失，持續(xù)六個(gè)月以上無效：癥狀無變化，肌瘤未見明顯消失。出院醫(yī)囑調(diào)養(yǎng)、護(hù)理；暢情志、避風(fēng)寒、適勞逸；定時(shí)復(fù)查：手術(shù)者出院后1月復(fù)查B超，保守治療者每3個(gè)月復(fù)查B超或CT1次。中醫(yī)治療難點(diǎn)分析根據(jù)本病血?dú)馐д{(diào)的特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)辨清在氣、在血，新病還是久病的不同。病在氣則理氣行滯為主，佐以理血;病在血?jiǎng)t活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。新病正氣尚盛，可攻可破;久病正衰，宜攻補(bǔ)兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以